CHAPITRE V

Symptomatologie.

La symptomatologie des sarcomes du corps de l'utérus est évidemment différente suivant que la tumeur est localisée à la muqueuse où au parenchyme. Nous devrons donc envisager séparément les signes cliniques présentés par :

1° le sarcome de la muqueuse ; 2° le sarcome de la musculeuse.

[. Sarcome de la muqueuse. — Nous n’étudierons pas les sarcomes polypoides. Leur symptomatologie (hémorragies, leucorrhée, constatation d'une tumeur au niveau du col utérin..….) se confond entièrement avec celle d'un polype fibreux. C'est ce qui explique sans doute le peu d'observations de polypes sarcomateux publiées dans ces dernières années.

Pour les sarcomes diffus de la muqueuse, les signes cliniques sont assez nettement différenciés pour en permettre une étude d'ensemble. |

À la période de début, les malades ont leur attention tout particulièrement atlirée par des troubles fonctionnels qui toujours sont sensiblement les mêmes. Les règles présentent des variations dans leur date d'apparition, leur abondance, leur durée ; les métrorragies surviennent, mais peu accentuées, souvent difficiles à différencier de simples ménorragies. Elles alternent parfois avec des pertes séreuses, hydrorréiques, pouvant devenir séro-purulentes, leucorréiques et même fétides. Les douleurs enfin, signes quelquefois précoces, s'offrent avec une

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intensité variable : la malade se plaint le plus souvent de gêne, de sensibilité abdominale, parfois de crises douloureuses violentes revêtant l'allure de coliques intestinales.

À une période plus avancée, ces troubles fonctionnels s’exagèrent et accompagnent l'évolution d'une tumeur abdominale ; c'est d'ordinaire à ce moment que les malades viennent consulter le médecin. La palpation renseigne alors sur l'existence d'une masse néoplasique remontant de quelques doigts au-dessus de la symphyse pubienne, pouvant même atteindre la région ombilicale. Cette tumeur se présente médiane, lisse, ovoïde, encore mobilisable. Sa consistance parait dure, nullement fluctuante. Son examen réveille parfois une douleur profonde. Enfin, le toucher combiné au palper montre que la tumeur n’est autre chose que l'utérus augmenté de volume, qu'il n'y a aucune altération du col utérin, sinon une légère hypertrophie.

Pendant cette période d'état peut survenir une complication, si on peut l'appeler ainsi : le col de l'utérus, fermé par les bourgeons néoplasiques, peut permettre la rétention de sécrélions utérines, hémorragiques ou purulentes, et l’on assiste alors à la formation d'un hématomètre ou d'un pyomètre qui donne une allure différente à la symptomatologie clinique. La malade voit ses pertes sanguines ou séreuses diminuer, puis s'arrêter, tandis que le volume de son ventre s'accroit rapidement. Les symptômes de compression ne tardent pas à apparaître : la respiration est pénible; les troubles digestifs (anorexie, constipation) affaiblissent le sujet; la miction devient difficile, parfois douloureuse ; l'œdème envahit les membres inférieurs.

À ce moment l'examen objectif montre une {umeur volumineuse, occupant tout l'abdomen et s'accompagnant d'un œdème de la paroi, d'un réseau veineux superficiel très développé. Cette tumeur est lisse, ovoide où sphérique. Elle parait dépendre du corps de l'utérus. Sa consistance est nettement molle et même fluctuante.

Malgré ces complications hématométriques, malgré l’évolution de la tumeur, l'état général parait peu altéré, jusqu'à la dernière période de l'affection. À ce moment, l’état fébrile, les

troubles digestifs paraissent avoir un retentissement sur tout l'organisme. La malade s'épuise, s'anémie, maigrit. Et son aspect physique rappelle en tous points l'état de cachexie si commun dans le cours d’une affection carcinomateuse de l'utérus.

IL. Sarcomes de la musculeuse. — La symptomatologie de ces tumeurs est-elle caractéristique ? Nous devons avouer qu'au début les signes cliniques sont loin de permettre l'hypothèse d'un sarcome de la musculeuse. Et cela pour deux raisons : la première, c'est que la plupart du temps l'évolution sarcomateuse vient se greffer sur un fibrome jusque-là silencieux; la seconde qui veut que le sarcome emprunte presque toujours les signes cliniques du début d’un fibrome utérin. Et nous voyons alors les malades accuser les symptômes suivants : des hémorragies sous forme de ménorragies ou de métrorragies, de l'hydrorrhée avec liquide limpide ou légèrement trouble, des douleurs ct une augmentation du volume de l'abdomen. Et nous pouvons noter, en passant, que ces symptômes du début diffèrent bien peu de ceux décrits précédemment pour le sarcome de la muqueuse.

A la période d'état, ce tableau clinique persiste ; peut-être les métrorragies augmentent-elles d'abondance, mais il est un signe physique qui inquiète, effraye même la malade et l'amène à consulter à bref délai un médecin, c'est l'accroissement rapide du volume de son ventre. L'inspection révèle alors au clinicien un abdomen élargi, surtout dans ses diamètres antéro-postérieurs, et parfois sillonné par des veines superficielles dilatées. On sent, au palper, une tumeur du volume variable, mais bosselée et plus ou moins mobilisable suivant ses dimensions ou ses adhérences. Par endroit la main perçoit une consistance ramollie, une sensation de rénitence, parfois même de fluctuaton véritable, qui font penser à des cavités kystiques intratumorales.

Le toucher, de son côté, donne peu de renseignements : le col est ordinairement sain; Les culs-de-sac vaginaux sont souvent déprimés par la masse néoplasique. Mais il est, la plupart du temps difficile, même en combinant palper et toucher, d'éta-

blir la connexion intime entre la tumeur et l'utérus. Et cela s'explique fort bien par ce fait que la malade vient le plus souvent consulter au moment où la tumeur a acquis des dimensions trop considérables pour permettre un examen objectif complet.

Et quelquefois, la constatation d'un liquide ascitique vient ajouter à cette difficulté dans l'exploration de la tumeur; mais cet exsudat, signe, pour certains cliniciens, d'une néoplasie maligne, est d'ordinaire peu abondant, occupant la partie tout inférieure de la cavité abdominale.

Pendant cette période d'état, chose remarquable, l'intégrité de l’état général se conserve presque absolue. Cependant les troubles digestifs finissent peu à peu par engendrer une diminution de l’'embonpoint, un amaigrissement assez prononcé qui peut, dans certains cas, en imposer pour un état cachectique.

La fièvre peut aussi intervenir, mais peu élevée — 37,5 à 38,5 — altribuée par certains cliniciens aux phénomènes de nécrobiose intratumorale, à l’auto-intoxication due aux sécrétions du néoplasme, et par d’autres à une simple infection des annexes.

Et c’est à ce moment que les métastases associées à ces troubles de l'état général font penser à l'évolution d'une véritable tumeur maligne.

Ces métastases peuvent avoir des localisations multiples, foie, poumons, reins..., et se manifester par des phénomènes respiratoires, quelquefois même des phénomènes paralytiques, pour ne citer que les plus fréquents.

Les signes fonctionnels pulmonaires sont alors la dyspnée, la toux, l’expectoration muqueuse, quelquefois même l'hémoptysie, coïncidant avec des signes physiques pouvant en imposer pour une broncho-pneumonie où un épanchement pleural.

Enfin, l'hémiplégie, la paraplégie peuvent permettre d'aflirmer une métastase vertébrale que l’autopsie vient d'ordinaire confirmer.