CHAPITRE VI

Diagnostic.

Le diagnostic des sarcomes de l'utérus, très intéressant au seul point de vue clinique, le serait peut-être plus encore dans l'intérêt même du malade. Et cependant, malgré la connaissance assez exacte de leurs symptômes, on peut dire que ces tumeurs sont d'un diagnostic le plus souvent difficile, sinon impossible. Nous comptons établir cette assertion sur des faits et nous allons passer en revue les affections souvent confondues avec :

1° les sarcomes de la muqueuse ; 2° les sarcomes de la musculeuse.

|. Sarcomes de la muqueuse. — Ces néoplasmes simulent parfois si complètement des tumeurs d'observation journalière que l’on pense d'emblée à celles-ci écartant même l'hypothèse d'un diagnostic qui ne serait qu'une exception. Et en effet l'épithélioma du corps de l'utérus, le fibrome, le kyste de l'ovaire, affections relativement communes, présentent des signes absolument analogues à ceux du sarcome de la muqueuse.

1° Epithélioma du corps. — Par quoi en effet se traduit cliniquement l’épithélioma du corps? Par des hémorragies constantes, plus ou moins profuses, par des écoulements sero-sanguins, parfois fétides, des douleurs, enfin l'affaiblissement progressif du sujet et la cachexie. Or nous avons noté tout cela dans la symptomatologie du sarcome diffus de la muqueuse. L'analyse des signes physiques n’éclaire pas mieux le diagnostic; on trouve en effet dans les deux cas un utérus hypertrophié, mobile, abso-

lument lisse, et parfois douloureux à la palpation. L'examen des ganglions lombaires gros, durs, engorgés de bonne heure, pourrait dans certains cas faire penser au carcinome : mais on ne doit pas oublier que, s'il est rarement rencontré, l'engorgement ganglionnaire n'en existe pas moins quelquefois dans le sarcome de la muqueuse. La clinique est donc impuissante à résoudre la difficulté du diagnostic. Seul le laboratoire pourra, dans certains cas, affirmer le cancer épithélial ou le sarcome, et cela par l'examen d’une portion tumorale recueillie par un cureltage. Le microscope seul pourra en effet révéler, par la morphologie des éléments cellulaires, la nature épithéliale ou conjonctive de la tumeur.

2° Fibrome.— Quelquefois on croit avoir affaire à un fibrome lorsqu'on se trouve en présence d’un sarcome de Ja muqueuse ; mais on ne tarde pas à s'apercevoir que ce diagnostic ne peut être conservé. Sans doute les signes fonctionnels, ménorragies, métrorragies, leucorrhée ne présentent dans l’une ct l’autre affection aucun point dissemblable, mais les signes physiques permettent d'éloigner l'hypothèse d'un processus fibromateux. Car, tandis que dans le sarcome la tumeur est médiane, lisse, ovoïde, il est rare que la palpation d'un fibrome ne donne une sensation d'irrégularité, de bosselure et de consistance, symptomatique d’une tumeur conjonctive, mais fibreuse.

De plus, le fibrome évolue lentement, paraît d'ordinaire à un âge peu avancé, et son existence influe bien peu sur l'état général. Le sarcome s'offre au contraire rapidement (deux ou trois ans) avec ses symplômes maximum et finit toujours par provoquer une déchéance plus ou moins tardive, il est vrai, de l'organisme.

Enfin, comme dans le cas précédent, l'examen histologique d'un fragment de la tumeur, obtenu par curettage, fera disparaître tous les doutes sur la possibilité d'un fibrome.

3° Kyste de l'ovaire. — Fréquente aussi est la confusion possible entre le kyste de l'ovaire et le sarcome de la muqueuse, mais seulement quand ce dernier se complique d’hématomiètre. Et cette erreur est excusable, car les symptômes fonctionnels et

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objectifs engendrés par l'une et l'autre tumeur n'ofirent aucune différence.

Nous rencontrons, en effet, dans les deux affections, même absence de pertes sanguines, de pertes séreuses, même tumeur arrondie, à siège abdominal, lisse, molle, et accompagnée de phénomènes de compression plus ou moins accentués suivant le volume du néoplasme.

Evidemment l'impossibilité d'isoler la tumeur de l'utérus serait en faveur du sarcome; mais cette recherche est le plus souvent impossible, vu les dimensions parfois considérables de la tumeur, vu aussi ses adhérences avec le péritoine, l'épiploon, les anses grêles.

Cependant, dans l'histoire clinique du malade, il est un point qui doit retenir l'attention et peut aider au diagnostic. Si l'on apprend, en effet, que les hémorragies, les écoulements séreux, d'abord abondants ont cessé presque subitement, on doit éloigner l’idée du kyste ovarien; et si, de plus, à leur disparition a succédé une augmentation rapide du volume de la tumeur, on possède plusieurs faits en faveur du sarcome avec hématomètre.

Et l’on peut encore confirmer ce diagnostic par l'essai d'introduction d'une sonde ou d'un hystéromètre par l'orifice du col utérin. L'instrument pénètre en effet facilement, quand on se trouve en présence d'un kyste de l'ovaire, tandis qu'il est arrêté, dans le cas de sarcome, par les bourgeons néoplasiques comblant l'orifice interne du col.

IL. Sarcomes de la musculeuse. — D'après les nombreuses observations que nous avons recueillies, on peut remarquer que le diagnostic de ces tumeurs n’a que bien rarement été apporté avant l'opération. Tout au plus si, dans une seule circonstance, le doute sur l'existence de ces néoplasmes peut diminuer ou même disparaitre ; c'est quand l'évolution sarcomateuse s'est greffée sur un fibrome silencieux datant de longues années déjà et connu du chirurgien.

Quand en effet ce fibrome connu, au lieu de rester stationpaire ou même de regresser à la ménopause, augmente de volume, entraïnant des hémorragies, quand il présente par

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endroit une consistance molle et s'accompagne d'un état général relativement bon, on doit aussitôt penser à un sarcome greffé sur un processus fibromateux.

Mais quand ce fibrome est ignoré, ou quand la tumeur s'offre à un âge peu avancé, on pense à bon nombre d'affections pouvant en imposer pour le sarcome de la musculeuse : ce sont encore l'épithéliome du corps de l'utérus, le kyste de l'ovaire et surtout le fibrome; et nous devons leur ajouter, mais pour quelques cas exceptionnels, la péritonite et l’hématocèle.

1° Epithéliome du corps. — Nous voyons ce diagnostic porté dans notre deuxième observation. Et il s'explique par la présence notée d'écoulement sanguin continu, résistant au traitement médical, par l'augmentation moyenne du volume de l'utérus, par le teint pâle de la malade. Quelquefois les douleurs, l’ascite même viennent ajouter à la similitude des deux affections. Mais d'ordinaire le diagnostic est assez facile : il est rare, en effet, que le sarcome se présente sous La forme d'un petit noyau sous-muqueux comme dans notre observation Il. Et de plus les caractères de l'écoulement, l’engorgement sanglionnaire précoce, l’état de cachexie rapide et, si c’est nécessaire, le curettage explorateur mettront d’une façon évidente sur la voie du diagnostic de carcinome. La curette, en effet, trouvera, dans le sarcome, la muqueuse intacte; dans l'épithéliome, elle ramènera des masses bourgeonnantes dont l'examen histologique confirmera encore le diagnostic.

2% Kysle de l'ovaire. — Quand les signes fonctionnels sont insignifiants, quand la tumeur est assez volumineuse, fluctuante, et que la connexion du néoplasme avec l'utérus est impossible à déterminer, on pense évidemment à un kyste de l'ovaire. Il est bien certain que, s'il est impossible de reconnaitre l'origine utérine de la tumeur, le diagnostic paraît devoir s'imposer. Tout au plus si quelquefois l'écoulement séreux ou sanguin abondant dans le sarcome, souvent insignifiant dans le kyste ovarien, fera naître le doute dans l'esprit du clinicien.

Mais supposons que les pertes sanguines, les connexions

entre l'utérus et le néoplasme permettent d’éloigner l'idée Robin 3

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d'une tumeur ovarienne, pensera-t-on à un sarcome de Ja musculeuse ? Non; on portera plutôt le diagnostic de fibrome cavitaire et, comme nous le verrons plus loin, il sera souvent bien difficile d'y renoncer.

3° Fibrome. — Cette idée d'un fibrome œdémateux ou même kystique, en présence d’un sarcome à évolution sous-péritonéale, peut fort bien s'expliquer ; car tous les signes cliniques du sarcome, hémorragies, douleurs, tumeur de volume variable, bosselée, molle par endroit, rappellent en tout point la symptomatologie du fibrome cavitaire.

Il y a quelques faits qui, sans contredire complètement le diagnostic, pourront entrainer le clinicien vers le doute, l’hésitation. D'abord, l'évolution du fibrome est de longue durée, tandis que celle du sarcome est relativement rapide. En second lieu, le fibrome se révèle la plupart du temps à un âge peu avancé; mais cette dernière objection n'a que bien peu de valeur, car nous savons que le sarcome des jeunes, s'il est peu fréquent, n’en existe pas moins. Enfin, l'état de cachexie du malade permettrait d’éloigner l'idée de fibrome; mais il survient quelquefois bien tard dans le cours de l'affection sarcomateuse.

4° La péritonite, l'hématocèle ont aussi prêté à confusion avec le sarcome de la musculeuse.

Parfois, les troubles digestifs, la douleur localisée, l’état fébrile, le ballonnement du ventre et même la présence d’une tumeur entourée de zones de sonorité dues aux anses intestinales adhérentes ont pu faire penser à une péritonite partielle. Mais dans cette dernière affection, les troubles digestifs sont toujours plus accentués, l'état général plus altéré que dans le sarcome ; de plus, les caractères de la tumeur, son évolution assez longue, sa connexion avec l'utérus, associés aux métrorragies, permettront d'éloigner l’idée d’une péritonite.

Quant à l’hématocèle, si son diagnostic a pu se poser parfois, c'est que probablement le clinicien assistait à une complication rare, il est vrai, de l'évolution sarcomateuse. Nous savons, en effet, que dans le cours de cette affection, une rupture vasculaire

ou même utérine (Obs. XV) peut provoquer des symplômes d'hémorragie grave.

Nous ne nous arrêterons pas plus longtemps sur ces deux derniers diagnostics différentiels qui se posent très rarement ; nous retiendrons seulement de celte élude certains points.

Le sarcome diffus de la muqueuse est absolument impossible à différencier du cancer du corps de l'utérus sans le secours du laboratoire, tandis que le sarcome avec hématocèle ne peut être confondu avec le kyste de l'ovaire en se basant sur certains symptômes fonctionnels et objectifs de l'une et l'autre affections.

Le sarcome de la musculeuse doit de suite se présenter à l'esprit du médecin quand il assiste à l'augmentation rapide d’un fibrome connu, mais longtemps silencieux.

infin, le sarcome apparaissant d'emblée, sans fibrome antérieur, est toujours confondu soit avec un épithélioma du corps utérin, — mais assez rarement, — soit avec un kyste de l'ovaire, et surtout un fibrome cavitaire. Et, dans ces différents cas, l'anatomie pathologique seule pourra trancher la difficulté du diagnostic, mais malheureusement après l'acte opératoire.