CHAPITRE VI
Pronostic et Traitement.
Le sarcome de l'utérus, qu’il soit localisé à la muqueuse ou à la musculeuse, peut être considéré comme une affection grave et même fatale. Les sarcomes de la muqueuse ont une durée de deux, trois, quatre ans; Aubry prétend qu'ils peuvent évoluer en huit, dix et même vingt ans, mais il se demande lui-même si, dans ces différents cas, on na pas affaire à des sarcomes tardifs venant se grelfer sur des lésions de métrites déjà anciennes. Quant aux sarcomes de la musculeuse, ils se terminent tous et toujours après un laps de temps variant de quelques mois à quatre et même cinq ans (Villard).
La fin, dans l’une et l'autre affection, est quelquefois due aux progrès de la cachexie; mais on voit généralement survenir, à cette période ultime, l'envahissement des organes voisins, de la vessie, du rectum et surtout les accidents pulmonaires dus à des noyaux métastatiques semés dans l'organisme. Et ces différentes complications ne tardent pas à conduire le malade vers une mort certaine, si l'intervention chirurgicale ne vient entraver ou arrêter l'évolution et l'accroissement rapide de ces tumeurs.
Mais quelle opération le chirurgien doit-il pratiquer en présence d’un sarcome de l'utérus ? Possède-t-il toujours des signes suffisants pour conduire, diriger son choix ? Sans doute, dans les cas bien établis de sarcome, comme pour toute tumeur maligne de l'utérus, c'est l'exérèse large, l'hystérectomie abdominale totale, qui paraît devoir s'imposer. Et, quand on a affaire à
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un sarcome de la muqueuse, qui peut être déterminé par les moyens offerts par la clinique et le laboratoire, cette opération doit être décidée rapidement et pratiquée sur-le-champ.
De même, quand on voit un fibrome manifester par son augmentation rapide et par ses changements de consistance une évolution maligne, cette hystérectomie totale doit encore se présenter à l'esprit du chirurgien. L'on est même allé plus loin, et c'est ainsi que Klebs, Kustner, Richelot ont discuté longuement sur la prééminence de la totale sur la subtotale dans tous les cas de fibrome bénin et silencieux. Howard A. Kelly a préconisé l'examen macroscopique et la section de la pièce fibromateuse avant ou immédiatement après son ablation; et si une consistance mollasse, une coloration blanc-grisâtre, un piqueté hémorragique, des pseudo-kystes se montrent dans la tumeur, on doit, d'après Kelly, terminer l'opération par l’ablation totale de l’utérus néoplasique. Nous ne discuterons pas ces différents points, pas plus qu'un examen microscopique difficile, presque impossible pendant l'opération; mais nous dirons que la plupart des chirurgiens pratiquent encore l'hystérectomie subtotale dans ces cas de fibrome; ils jugent sans doute inutile, et à juste titre, de substituer une opération plus grave — hystérectomie totale —, à une moins grave — hystérectomie subtotale —., pour un fibrome sans gravité immédiate.
Mais cette question intéressante nous a conduit un peu en dehors de notre sujet. Et si nous revenons à notre discussion sur le choix opératoire pour sarcome de la musculeuse, nous pouvons dire que la confusion entre cette dernière affection et l'épithélioma du corps est de peu d'importance, puisque dans les deux cas c’est la même opération — hystérectomie totale —-, qui doit être tentée. Mais, quand on se trouve avoir affaire à un sarcome, — affection maligne — et que l’on porte le diagnostic de fibrome cavitaire, parfois après celui de tumeur ovarienne, il est rare que l'on pratique l'exérèse large; beaucoup de chirurgiens s’en tiennent à l’amputation de l'utérus au-dessus de la région cervicale, à l'hystérectomie subtotale, que vient plus tard désapprouver l'examen histologique de la tumeur.
