CHAPITRE III

Histogenèse.

Les recherches microscopiques ont apporté, dans la connaissance des sarcomes utérins, bien des faits objectifs ; ces données cependant ont prêté à des discussions nombreuses, ont soulevé bien des interprétations. Les différentes expressions employées, fibromes récidivants, dégénérescence sarcomateuse, myome malin, endothéliome, périthéliome sont 1à pour témoigner de cette variation d'opinion. Nous nous efforcerons de mettre un peu de clarté dans cette question histogénique, en retenant successivement notre attention sur quatre points différents :

1° Les sarcomes de la muqueuse;

2° Les sarcomes de la musculeuse ;

3° Leurs transformations kystiques ;

4° Les sarcomes « primitifs » de la musculeuse.

Enfin l'anatomie pathologique de ces diverses formations néoplasiques fera l'objet d'une étude distincte.

1° Sarcomes de la muqueuse (Obs. XVI, XVII). — Pour ces sarcomes, l'entente entre histologistes parait exister aujourd'hui. Ii faudrait chercher le lieu d'origine de ces tumeurs dans le stroma endométral, dans le tissu séparant les divers culs-desac glandulaires de la muqueuse. Et ce tissu étant constitué par des éléments cellulaires de nature conjonctive, la production sarcomateuse ne serait que la prolifération rapide et anormale de ces mêmes éléments. Cette néoformation se manifesterait par un grand nombre de cellules atypiques, se multipliant vers la

cavité ulérine — forme polypoide —, dans la couche profonde de la muqueuse — forme diffuse —, ou dans le parenchyme musculaire — forme infiltrée.

Dans ces dernières années, on a noté la coexistence de sarcome de la muqueuse et de néoplasie épithéliale; et l’on a donné à ces tumeurs les noms de carcino-sarcome, de carcinomes sarcomatoïdes (Von Hansemann, Meyer). Certains auteurs veulent y voir une tumeur formée par l'intrication de cellules atypiques épithéliales et conjonctives primitivement voisines (Forrsner). D'autres affirment la transformation des éléments carcinomateux en éléments sarcomateux; et les recherches d’Erblich et Appolant rendent cette dernière question intéressante. Ne serait-ce pas une simple tumeur mixte? La question est loin d'être encore complètement résolue.

2° Sarcomes de la musculeuse (Obs. I, IT, HT... XVI). — La théorie conjonctive, la plus ancienne, a été défendue en 1871 par Virchow pour expliquer la formation des sarcomes de la inusculeuse, encore appelés « sarcomes interstitiels ». Pour cet histologiste, le parenchyme utérin peut être considéré comme formé de deux parties, l'une musculaire prédominante, l’autre conjonctive occupant les espaces interfasciculaires. Cette dernière seule, par une prolifération plus ou moins rapide de ses éléments, engendrerait le sarcome du corps de l'utérus. Cette thèse eut ses partisans en Allemagne, dans Birsh-Hirschfeld et Rindfleish. Cornil et Ranvier, en 1902, s'expriment ainsi : « On est actuellement d'accord pour refuser à la cellule musculaire la possibilité de se transformer en cellule sarcomateuse..… On admet aujourd hui que le sarcome se développe uniquement dans le tissu interstitiel ». Coyne, Pozzi dans son Traité de de gynécologie de 1905, s'accordent aussi sur une semblable origine, mais ils font quelques réserves sur la possibilité d'une transformation directe des éléments musculaires. On lit encore, dans la Pathologie chirurgicale de Tixier et Lecène : « D'autres auteurs considèrent que, dans le cas de transformation maligne d'un fibrome, ce sont les cellules musculaires lisses qui donnent naissance aux cellules fusiformes sarcomateuses. Pour notre

part, nous persistons à admettre que le sarcome, dans ces cas, provient du tissu conjonctif et non des fibres lisses ». Actuellement l’on admet donc encore l'hypothèse de Virchow, et des cliniques gynécologiques de Bordeaux même, nous rapportons quelques observations données par leur auteur comme des sarcomes purement conjonctifs ; c’est sur la structure des éléments néoplasiques, leur forme arrondie ou même en fuseau, mais sans figure de transition avec les cellules musculaires, c'est aussi sur les vaisseaux sans paroi propre, que M. le D' Brandeis s'est basé pour émettre une pareille opinion (Obs. VI, VII, NES)

A côté de cette théorie, et par ancienneté, doit se placer l'hypothèse vasculaire, émise par Pilliet et Costes. Pour eux, la prolifération sarcomateuse se manifesterait par un gonflement et une reproduction excentrique, par rapport aux vaisseaux, des cellules endothéliales des capillaires sanguins ou lymphatiques; et la formation fibreuse ne serait que l’évolution de ces mêmes éléments recevant un apport nutritif insuffisant. Avec Hyenne (1898), Orth et Amann, on a défendu longtemps de semblables idées. Actuellement l'endothéliome utérin est encore admis (Gessner, Boldt, Prince), mais comme très rare, tandis qu'une place plus importante est accordée, surtout en Angleterre, aux transformations cellulaires affectant la paroi externe des vaisseaux, aux périthéliomes (Obs. XIIT, XIV, XV).

Plus récente est La théorie myomateuse qui eut quelques partisans en 1895 (Pick et Williams), en 1897 avec Paviot et Bérard, et qui est actuellement bien défendue par l’école lyonnaise. Se basant sur des figures de karyokinèse situées à la périphérie de ces tumeurs, au voisinage des cellules musculaires, s'appuyant aussi sur des procédés d'examen de la forme, du protoplasma, des noyaux cellulaires, Tripier admit cette vue originale de Paviot et Bérard. Villard, dans sa thèse de 1905, Violet, Pollosson, Alamartine le suivirent dans cette voie et bien des observations émanées des cliniques Jyonnaises sont publiées sous le titre de « leïo-myomes », de « myomes malins ». Des

observations encore nous sont offertes par M. le D' Pierre-Nadal Robin : 2

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comme devant se rattacher à cette classe des myosarcomes (Obs IE)

Actuellement, Ménétrier, loin d'être aussi exclusif, définit le sarcome utérin « une néoplasie complexe à la fois musculaire et fibreuse, qui peut être le point de départ de néoplasies différentes, en rapport avec les deux variétés de tissu qu'elle renferme ». Ainsi s'expliquerait donc la variété des opinions émises à l'endroit des tumeurs malignes du muscle utérin, les uns en faisant des sarcomes, les autres des myomes malins ou myosarcomes. Plusieurs anatomo-pathologistes paraissent défendre cette théorie éclectique, et nous les voyons à l'étranger décrire, pour expliquer la néoplasie sarcomateuse, deux types bien définis, myoblastique et fibroblastique, dérivant l'un du tissu musculaire, l’autre du tissu conjonctif. Mais ils n'éliminent pas, loin de là, l’histogenèse endovasculaire ou périvasculaire et classent les « sarcomatous degenerations » en :

Endothéliomes.

Périthéliomes.

Myosarcomes (origine myoblastique).

Myomes sarcomatoïdes (origine fibroblastique).

3° Transformations kystiques (Obs. XVII, XIX, XX). — Nous ne nous arrêterons pas sur toutes les théories données à l'endroit des formations kystiques dans les sarcomes utérins : elles sont trop nombreuses. Dilatation des espaces lymphatiques, transformation myxomateuse (Virchow) ont été longuement discutées. On a reconnu par l'histologie qu'il n°y a pas kyste, mais pseudokyste, c'est-à-dire une cavité dont la paroi est constituée par le tissu néoplasique ou par le tissu fondamental de l'organe. Mais le contenu de ces « géodes » est-il dù à une dégénérescence ? Pour les uns, les cellules néoplasiques seraient en proie à la nécrose, pouvant aller jusqu'à la déliquescence ; pour d'autres, surtout Tripier et l'Ecole lyonnaise, les points soi-disant myxomateux où kystiques ne seraient souvent que des zones œdémateuses et de prolifération cellulaire peut-être plus active. La prétendue dégénérescence ne serait qu'un simple ædème qui,

par sa quantité même et par distension du tissu néoformé, pourrait donner naissance à des géodes. Cet œdème serait dû à l'hypervascularisalion et la stase veineuse consécutive de la tumeur, stase qui expliquerait les hémorragies souvent légères, parfois profuses, dans l'intérieur de ces pseudo-kystes. Sans doute cette opinion peut être admise dans certains cas; mais la théorie dégénérative ou nécrotique ne doit pas être écartée de prime abord. Certains faits, certaines observations pourraient la défendre (Obs. 1).

4 Sarcomes « primitifs » de la musculeuse. — I nous resterait à discuter la question des sarcomes primitifs du corps de l'utérus. Mais disons d'abord que ce terme « primitif » est ici impropre. Îl n'aurait, en effet, de raison d'être que par opposition avec un noyau métastatique, venu d'un sarcome éloigné et localisé dans l'utérus. Or il n’en est rien; car c’est par rapport à l'absence ou à la présence d’un fibrome que l’on emploie cette expression de sarcome primitif que l’on oppose à « sarcome secondaire à un noyau fibromateux ». Quoi qu'il en soit, certains nient absolument l'existence de ce sarcome primitif et admeltent un rapport étroit entre l'utérus fibromateux et l'évolution sarcomateuse (Brault, Pozzi, Faure). Pour eux, tous les sarcomes de la musculeuse ne seraient que des fibro-sarcomes, et quelques-uns, voulant aller plus loin, ont même prétendu qu'il y avait « transformation » des cellules fibreuses ou fibromyomateuses en cellules plus jeunes, sarcomateuses. Bien que ce dernier point soit loin d'être élucidé, on ne nie aujourd'hui, en aucune façon, cette association de plusieurs sortes d'éléments histologiques, dont l’ensemble constitue les fibro-myo-sarcomes. Et nous avouerons que les différentes théories rapportées plus haut s'appliquent surtout à ce groupe de tumeurs.

Mais d’autres anatomo-pathologistes leur ajoutent les sarcomes purs, naissant dans des utérus parfailement sains et dépourvus de toute néoplasie antérieure. Dorlein, Gersler, Deale en citent plusieurs observations dignes de foi; et nous même, dans nos recherches, nous en avons rencontré quelques-unes, que nous rapportons sans les juger (Obs. IV, XII, XV).

- Nous pouvons cependant nous appuyer sur elles, pour montrer que les trois théories conjonctive, vasculaire, musculaire trouvent encore ici leurs différents partisans, pour expliquer l'histogenèse de ces tumeurs. Et les uns qualifient ces néoplasmes de « sarcomes primitifs interstitiels »; les autres prennent pour les désigner les expressions de « sarcomes primitifs périvasculaires », de « myomes malins ».

En somme, cette question de l’histogenèse des sarcomes utérins est encore loin d’être parfaitement élucidée; elle est même bien diffuse par suite de la multiplicité même des théories. Et l’on voit aujourd’hui certains anatomo-pathologistes n'en admettre qu'une seule; et d'autres, ne voulant pas faire {able rase des théories antérieures, en défendre plusieurs (Ménétrier).