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ont lieu au moins deux fois par mois, les délibérations qui y sont prises ne sont valables que si la majorité des membres est présente. On y discute toutes les questions qui intéressent le bureau et notamment (1) on y prépare la liste des indigents. En fait, ces réunions n'ont lieu qu'une fois par mois. C’est que depuis l'institution de la délégalion permanente, cette dernière est chargée de l'allocation des secours temporaires, d'autre part, Le budget est établi par l'administration et la nature des secours est tranchée réglementairement, dans ces conditions, les attributions des bureaux étant plus restreintes, on a jugé que les réunions plénières pouvaient être moins fréquentées que par

le passé (2).

SECTION II. — Secours aux malades. — Y a-t-il un organisme spécial ?

Nous avons vu qu'à côté de l'assistance à domicile aux indigents et nécessiteux, il y avait l'assistance médicale à domicile. Quel organe administratif sera en ce qui concerne cette dernière chargé de la distribution des secours ? Rationnellement trois solutions sont possibles : donner aux bureaux de bienfaisance déjà chargés des secours aux indigents et nécessiteux la distribution des secours aux malades; — ou bien,puisqu'actuellement le secours collectif à l'hôpital existe à côté du secours individuel à domicile, attribuer l'assistance médicale à une même organisation : l'Administration hospitalière ; — ou bien enfin créer

(4) Art. 6.

(2) Rapport sur le fonctionnement des 20 bureaux de bienfaisance en

1896 et 1897, op. cit., p. 8.

à côté de ces rouages déjà existants un organisme nouveau chargé spécialement de ce service. En fait si l’on consulte les lois et les décrets deux de ces solutions, la première et la dernière, paraissent seules avoir été appliquées. L’arrêté du Directeur de l’Assistance publique du 20 avril 1853 qui (4) organisa pour la première fois le service de l’assistance médicale à Paris, adoptait en effet l'idée de la dualité des services : administration hospitalière pour le secours collectif, bureau de bienfaisance pour le secours individuel. Et si au contraire l’on se reporte à la loi du 15 juillet 1893, sur l'assistance médicale gratuite nous trouvons, fonctionnant dans chaque commune, un nouvel organe « le bureau d'assistance », dont la commission administrative est formée par les commissions administratives réunies de l'hôpital ou hospice et du bureau de bienfaisance ou par cette dernière seulement quand il n'existe pas d'établissement hospitalier dans la commune. Nulle part nous ne trouvons nettement indiqué le rattachement de l’assistance médicale à domicile au service hospitalier.

Tels sont les documents que nous fournissent les textes et nous ne saurions pour la solution rationnelle de la question recourir aux exemples que nous fournissent les législations étrangères, car il y a là une question purement administrative liée à l’organisation générale de l’assistance, variable suivant les pays.

Quel est le système qui peut réaliser la meilleure distribution des secours, la meilleure organisation de l'assistance médicale? Voilà la question que nous devons résoudre ?

(1) Voir plus haut page 99.

Le système de la dualité soulève de nombreuses critiques. Cest d'abord une conceplion contraire aux règles de l'assistance, c'est aussi une idée irrationnelle ramenant des complications inutiles. Les personnes qui peuvent être obligées de recourir aux secours publics sont : les enfants, les vieillards, les infirmes, les aliénés, les indigents valides et les malades. Or, à chacune de ces catégories correspond une organisation particulière : les enfants sont recueillis par un service départemental : celui des enfants assistés ; les vieillards et les infirmes sont confiés à l’hospice ; le fou au service départemental des aliénés ; l’indigent dépend du bureau de bienfaisance. Partout il y a unité de service. Au contraire, en ce qui concerne les malades, à l'inverse de toutes les règles admises en France en matière d'assistance, on fait reposer sur une simple modalité du secours, alors qu'il s’agit des mêmes personnes, la division des services administratifs : le traitement à domicile effectué par le bureau de bienfaisance, l'assistance collective confiée à l’administration hospitalière.

Si tout au moins cette séparation des organes administratifs avait l'avantage de mieux assurer la distribution des secours, on pourrait admettre une exceplion aux rèoles que nous venons de signaler, mais sur ce point le dualisme des deux services est inférieur à l'unité. Est-il besoin en effet d’insister pour montrer commentil entrave le bon fonctionnement de l’assistance aux malades ? Nous croyons, — nous l'avons déjà dit, — à la supériorité du traitement à l'hôpital, le traitement à domicile ne devant qu'être exceptionnel, mais pour que la ligne de démarcation entre ces deux modes de secours soit bien nettement tracée, pour que l’on n’'envoie pas à l'hôpital les

malades qui pourraient être traités à domicile, ne faut-il pas que le secours collectif et que le secours individuel soient rattachés au même service ?

L'indigent malade est avec le dualisme à la fois tributaire de l'hôpital et du bureau de bienfaisance. Les deux services empièlent l’un sur l'autre, et le médecin du bureau de bienfaisance appelé au domicile du malade, qui malgré une affection relativement sérieuse pourrait être traité chez lui, aura souvent une tendance, évidemment regrettable en pareil cas, à l'envoyer à l'hôpital pour s'éviler plusieurs visites successives (1). EF c'est ainsi peut-être qu'on arrive à l'encombrement des hôpitaux si vivement invoqué, — sans que pourtant ce soit là une objection suffisante, — par les partisans du {traitement à domicile. « 11 y a actuellement, a dit M. Peyron (2), antagonisme entre les secours à domicile et lhôpital. Le bureau de bienfaisance a une tendance à se décharger de ses indigents, en les envoyant à l'hôpital. Si c'était le même directeur qui fût chargé de l'hôpital et des secours à domicile, la répartition serait plus équitable et beaucoup de malheureux qui encombrentles hôpitaux seraient soignés chez eux.» La démarcation entre les deux modes de secours ne peut arriver à une certaine netteté que si l'on s’en tient à l'unité de service. C'est là la solution qui seule peut, à notre avis, assurer le bon fonctionnement de l'assistance médicale, et qui a en outre l'avantage d'être conforme aux règles qui dominent en matière d'assistance dans notre pays. 4e

Depuis 1895, cette critique est moins pressante, un

(4) V. rapp. Fleury-Ravarin, op. cit., p. 104. (2) Bull. municip. officiel, 12 mai 1888.

arrêté du 2 mars (1) faisant prononcer l'admission à l'hôpilal par des médecins des hôpitaux et non plus par ceux dés bureaux de bienfaisance : l’antagonisme signalé par M. Peyron paraît moins nettement établi. Ces médecins dépendent, en effet, d’administrations diverses et alors il n y à plus possibilité pour le médecin du bureau de bienfaisance d'envoyer le malade à l'hôpital. Actuellement la situation s’ést donc un peu modifiée.

Donner des attributions différentes à des classes différentes de médecins, c’est une excellente mesure, c'est si l'on veut le dualisme poussé à l'extrême, puisque le rôle du médecin du bureau de bienfaisance cesse dès qu'il s’agit de prononcer l'admission à l'hôpital pour faire place à un médecin des hôpitaux. Il n'y a plus empiètement des services, mais séparation complète, ce qui pourrait d’ailleurs dans une certaine mesure faire cesser ou plutôt diminuer l'encombrement des hôpitaux. Mais ce système est-il vraiment conforme à l'intérêt des malades ? Nous ne le pensons pas. Avec l’empiètement des services le bureau de bienfaisance se décharge de ses malades pour éviter les ennuis du traitement à domicile et les envoie à l'hôpital ; mais si le médecin du bureau de bienfaisance ne peut pas prononcer l'admission, cela l’empêchera-t-il d'envoyer le malade à la consultation des hôpitaux (2), où l'admission est aujourd'hui prononcée. Supposons alors que le médecin des hôpitaux ne le trouve pas suffisamment malade pour l’admettre, il le renverra à son collègue du traitement à domicile, et il en résultera, — c'est nous le ver-

(4) Nous ne nous occupons ici que de la question de principe, nous entrerons longuement dans les détails quand nous nous occuperons de la distribution des secours aux malades.

(2) C'est, comme nous le verrons, ce qui se produit en fait assez souvent,

rons ce qui se produit quelquefois aujourd’hui, — que les médecins pourront ainsi se renvoyer plusieurs fois un malade et compromettre gravement son état de santé L'antagonisme entre les secours à domicile et hôpital qui paraissait moins nettement établi existerait, en réalité, à l’état aigu. Qu'il y ait deux classes de médecins, c'est bien ; mais faut-il encore que ces classes dépendent d’un même service. Aussi croyons-nous que dans ce cas l’unité de service s'impose.

Cette idée était au surplus fort réalisable, des précédents existaient. Jusqu'en 1882 le service des accouchements, fait chez les sages-femmes agréées, dépendait des bureaux de bienfaisance. Depuis cette époque il a été placé dans les attributions des directeurs d'hôpitaux (1). C'était là un premier pas. Le second consisterait à confier aux directeurs des hôpitaux, le service des accouchements à domicile, fait aujourd'hui encore par les sages-femmes des bureaux de bienfaisance, et l'on arriverait aussi complètement à la théorie : rattachement du service du traitement à domicile aux hôpitaux. Une expérience faite il y a quelques années à l'hôpital Lariboisière avait démontré l’intérêt qu'il y aurait à Joindre Les deux services. Dans cet hôpital on groupait à leur arrivée les malades en deux catégories : ceux dont l'admission s’imposait d’une part; de l’autre ceux qui ne pouvaient être reçus faute de place ou qui étaient atteints moins gravement. Parmi ces derniers on recherchait ceux qui pouvaient être traités à domicile. À ceux qui acceptaient le directeur de l'hôpital accordait un léger secours en argent, qui leur permettait de rentrer chez eux et d'y attendre la visite du médecin

{1) Au moment de la préparation du décret de 1895.

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du bureau de bienfaisance,chargé de le soigner à domicile. Rien ne s’opposait donc à rendre légal le rattachement des deux services. C'est Le système qu'avait adopté le projet de décret de 1895. Cependant cette nouvelle réforme imposait une conséquence : avec la conception du service médical, centralisé à l'hôpital, cet établissement devait nécessairement cesser, — comme cela se pratiquait alors, — d'ouvrir ses portes sans distinction à tous les malades qui se présentaient et réserver ces secours aux indigents domiciliés dans un rayon déterminé autour de lui. Le malade n’aurait plus le droit de s'adresser à tous les hôpitaux, pas plus qu'aujourd'hui il n’a le droit de s'adresser à tous les bureaux de bienfaisance. Il devenait donc nécessaire de sectionner Paris en circonscriptions applicables à Ja fois au traitement à l’hôpital et au traitement à domicile. A côté de la division en arrondissements, conservée pour les secours à domicile, on devait créer de nouvelles divisions, superposées à celles-là et indépendantes d'elles, pour les secours aux malades, que ces secours soient donnés à l’hôpital ou à domicile. Mais cette division était-elle possible ? Si l’on jette un coup d'œil sur le plan de Paris et sur les ressources hospitalières que chaque quartier présente, on voit que les hôpitaux sont très inégalement répartis : nombreux dans l’agglomération, qui fut Le vieux Paris, ils sont fort rares dans beaucoup d'autres régions , et à l'heure actuelle, en dehors du centre, Paris offre de vastes espaces, « véritables déserts hospitaliers » (1), où iln’existe aucun hôpital dépendant de l’administration. Le sectionnement de Paris en circonscriptions d'assistance médicale présentait donc des difficultés au premier abord, mais malgré

(1) Nous empruntons cette expression à M. Louis Gallet dans son Service du prompt secours.

tout, était loin d'être impossible, les quartiers dépourvus d'hôpitaux étant généralement les plus riches.On pouvait donc sans trop de peine partager Paris en un certain nombre de circonscriptions, ayant chacune son « hôpital », centre de tout le service médical de la région, C'était ce que décidait l’article 29 du projet, posant seulement le principe du sectionnement et laissant à l'administration le soin de limiter les circonscriptions. Pour tout ce qui concerne la médecine générale, le malade aurait dépendu d'une circonscription nouvelle ayant comme centre, suivant l'expression de M. Fleury-Ravarin, #n hôpital cheflieu, — Paris restant sans divisions pour tout ce qui touche les affections spéciales. Le système du rattachement des services était donc complet dans le projet de décretet tout semblait devoir conduire à son adoption. Il est vrai que ce système aurait dépouillé les bureaux de bienfaisance, alors chargés des malades, d'une partie de leurs attributions. Mais on reconnaissait qu'à part quelques exceptions, le traitement des malades était mal exécuté dans la plupart d’entre eux; ceux-ci Le plus souvent consacrant les fonds affectés aux malades, au service des indigents et des nécessiteux. D'ailleurs ce qu’on leur enlevait seulement c'était la partie technique du service, le soin de visiter et d'assister les malades leur était conservé. C'est qu'en effet, quand on parle du rattachement du traitement à domicile au service des hôpitaux, ce que l’on a en vue c’est d'organiser le traitement de la façon la plus efficace ; — tout ce qui a trait aux secours de maladie est en dehors.

En résumé ce que le projet admettait, -- et nous voudrions le voir adopter —, c'était le rattachement du service médical à domicile au service du traitement collectif

ÉNUMÉR A TION F5 dans les hôpitaux, les bureaux restant chargés de distribuer les secours de maladie.

Reste le système où un organe unique et spécial est chargé de l'assistance médicale ; c'est celui de la loi de 1893 sur l'assistance médicale gratuite. Il est vrai que cette loi n’a pas été appliquée à Paris. C’est là d’ailleurs une anomalie, car un avis récent du Conseil d'État a re- -connu qu'aucune exception n'avait été, lors de la rédaction, faite pour Paris (1). La question d'ailleurs, nous avons déjà signalé, n’a d'importance qu’au point de vue financier, car depuis longtemps, tous les malades pauvres sont soignés à Paris gratuitement, de la façon la plus large. Sans discuter plus longuement cette question, nous ne croyons pas qu'il serait désirable de voir la loi de 1893, appliquée intégralement à Paris : La création d’un nouvel organe surtout nous paraitrait inutile ; nécessaire en province, spécialement dans les communes où n’existe pas de bureau de bienfaisance, le bureau d'assistance, rouage spécial de l’assistance médicale, viendrait encore complibuer le service à Paris. C’est donc là un système qu'il faut repousser.

Le décret de 1895 aurait pu choisir entre les trois systèmes que nous venons d'indiquer, en fait, il adopta une disposition qui, sans rattacher le service de l’assistance médicale aux hôpitaux, le retira pourtant aux bureaux : c’est là le sens de l’article 30 : « L'organisation de l'assistance médicale et des services qui en dépendent est confiée au directeur de l’Assistance publique. Les bureaux de bienfaisance concourent sous l'autorité du Directeur au fonctionnement et à la surveillance de ces services et de-

(1) Rapport de M. Bompard sur les secours à domicile à Paris en 1895.

meurent chargés d'assister et de visiter les pauvres malades. » Le role des bureaux en matière d’assistance médicale actuellement, consiste seulement à faire les enquêtes sur les personnes demandant la gratuité et à distribuer les secours aux malades à domicile. La direction et le contrôle du service relèvent exclusivement du Directeur auquel, dans l'espèce, les bureaux sont absolument subordonnés.

Le traitement des malades comporte deux degrés suivant la gravité de leur état: la consultation et le traitement à domicile. Deux classes de médecins, ayant des attributions distinctes, mais placés sous l'autorité du Directeur de l'Assistance, donnent leurs soins aux malades, suivant qu'on leur applique l’un ou l'autre mode de traitement. Enfin l'admission à l'hôpital est prononcée par des médecins des hôpitaux uniquement chargés de ce service, les malades ne pouvant se présenter qu'à l'hôpital de leurs circonscriptions.

Nous n’entrons pas dans les détails de cette organisation, que nous traiterons longuement dans le chapitre de Ja distribution des secours ; ici nous ne nous occupons que de cette question d'ordre général: y a-t-il oui ou non un organisme spécial chargé de distribuer les secours aux malades ?

Ainsi qu’on le voit les termes du décret de 1895 sont sur ce point très ambigus. Établit-il l'unité de services ? Est-ce au contraire la dualité? On ne saurait le dire. Le régime actuel est un régime transactionnel, qui peut amener de nombreux conflits entre l'administration et les bureaux, au grand détriment des intéressés, c'est-à-dire des malades. Nous croyons qu’il serait urgent de revenir à une conception nette et précise comme celle du projet de décret : Aux bureaux les secours aux indigents et néces-

ÉNÜUMÉRATION 107

Siteux, à l'administration hospitalière les malades, chaque service restant ainsi dans son domaine nettement déter-

miné, les médecins dépendraient d’une autorité unique et

de la sorte il n'y aurait plus à craindre de voir les malades renvoyés du bureau de bienfaisance à l'hôpital, comme cela se produit quelquefois aujourd'hui.