francs

266 DEUXIÈME PARTIE. — TITRE Il

Ajoutons que l’article 27 du décret a maintenu la mesure du décret de 1886, qui mettait à la disposition du préfet de la Seine un crédit de 30.000 francs, imputé sur le montant des allocations inscrites au budget pour secours à domicile. Gette somme est distribuée à titre de secours

exceptionnels.

SECTION II. — Distribution des secours aux malades.

La distribution des secours {1}, fournis par l'assistance médicale à domicile, comporte plusieurs modalités suivant que le malade est en état, oui ou non, d'aller chercher le médecin.

Nous désignerons le premier état sous le nom de consultation, le second sous le nom de éraitement à domicile. Ce sont d’ailleurs des expressions correspondant à des formalités administratives, que nous allons étudier successivement.

La distribution des secours aux malades comporte une troisième modalité, l'admission à l'hôpital. 1 semble au premier abord qu’en nous occupant de cette question, nous sortions des limites que nous avons tracées au début, mais nous avons cru qu'en faisant une étude complète du traitement à domicile, jusqu’au moment où le malade entre à l'hôpital, il fallait nécessairement faire connaître comment on quitte un mode de traitement pour être admis à l’autre. Ce sont là deux aspects d’une même question que nous avons cru impossible de séparer.

(1) Nous ne nous occupons ici absolument que de ce qui concerne la distribution des secours, nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit sur la valeur du traitement à domicile.

$ 4. — Consultation.

C'est le premier échelon du traitement à domicile : il s’agit là, comme nousl’avons dit plus haut, du malade qui est en état d'aller chercher le médecin et des remèdes, qui peut sortir de chez lui sans inconvénient.

Pour expliquer l’organisation actuelle du service. il est nécessaire de remonter un peu en arrière. L'arrêté (1) du Directeur de l’Assistance publique, qui,nous l'avons vu, organisa à Paris le service de l'assistance médicale, décida que les médecins du bureau de bienfaisance donneraient des consultations et feraient des visites à domicile. Ces consultations étaient données dans les maisons de secours de chaque arrondissement. Or, peu à peu, l'organisation de ce service était devenue fort défectueuse. À la maison de secours, le médecin ne faisait que deux consultations par semaine, et parfois il voyait défiler devant lui plus de cent malades. Dans ces conditions, il ne pouvait s'occuper sérieusement de chacun d'eux, aussi la consultation étaitelle devenue en fait « une distribution de médicaments (2) ». Il existait bien des consultations gratuites, faites dans les hôpitaux (3) par les chefs de service, mais, quand ces derniers les faisaient sérieusement, c'était au détriment de leur service, car ils ne pouvaient y consacrer qu’un espace de temps dérisoire. Il en était résulté qu’un grand nombre de malades atteints d’affections légères, qu'ils auraient pu soigner chez eux, avec une bonne orga-

(1) L'arrêté du 20 avril 1853, dont nous avons parlé plus haut page 98.

(2) Rapp. Fleury-Ravarin, op. cit.

(3) Ces consultations qui existaient antérieurement avaient été conservées. C'était alors, nous le verrons plus loin, un des modes d'admission à l'hôpital.

nisation de la consultation, étaient réduits à entrer à l'hôpital parce que là seulement ils avaient chance d’être traités efficacement. ”

Le décret de 1886 ne modifia en rien cet état de choses, mais un arrêté du 2 octobre 1892, vint opérer une réforme importante, à la suite d’un essai tenté par M. Risler, maire du VII° arrondissement. Ce dernier, en effet, depuis 1891, avait expérimenté une nouvelle organisation de l'assistance médicale dans son arrondissement, organisation ayant pour bases (1):

10 La séparation du service du traitement à domicile de celui des consultations ;

2° La création de grandes circonscriptions médicales, avec faculté pour le malade de choisir son médecin.

Nous ne nous occuperons ici que de la première de ces mesures, la seconde concernant le traitement à domicile plus spécialement.

Cette nouvelle disposition présentait l'avantage de charger une partie du corps médical, uniquement du service de la consultation, ils pouvaient donc s’y consacrer entièrement. De plus, elle allégeait le service des médecins du traitement à domicile, qui ne devaient plus désormais que s'occuper des malades soignés à domicile. Enfin de la sorte on supprimait un abus, qui consistait pour les malades à envoyer une tierce personne chercher les médicaments dont ils avaient besoin. Cependant cette séparation donnait lieu à quelques critiques.

Avec l’ancien système beaucoup des malades des consultations étaient connus du médecin : c'étaient des phtisiques ou des vieillards pour la plupart venant seulement

(1) Rapport sur le traitement des malades à domicile pendant les années 1893, 1894, 1895.

réclamer des médicaments. Le médecin, qui les connaissait, ne perdait pas son temps à les examiner, il se bornait à prescrire les remèdes qui leur convenaient. Avec le système de la séparation des deux services, les malades dont nous venons de parler, lorsqu'ils ne peuvent sortir, sont obligés de faire venir le médecin du traitement à domicile qui se dérange seulement pour leur porter des médicaments, — car ce que veulent ces malades, c’est moins le médecin que les remèdes. N'est-ce pas multiplier en pure perte les visites à domicile ? Malgré ces inconvénients, cette organisation, ayant produit des résultats salisfaisants dans le VII° arrondissement, fut mise en vigueur dans les 20 arrondissements à partir de 1893 (1). Mais cette réforme accomplie restait à savoir où serait organisé le service de la consultation ? Dans les maisons de secours, elle était très défectueuse. Au surplus l’utilité de ces établissements, qui autrefois avaient eu une grande importance au point de vue de l'assistance médicale, était devenue très contestable. « Telle qu'elle existait jadis, dit M. Nielly (2), la maison de secours était logique. Desservie par les congréganistes qui remplissaient en réalité la mission dévolue aux administrateurs : /a visite du pauvre, qui connaissaient pour ainsi dire, seuls, la situation réelle des indigents et guidaient entièrement les actes des membres du bureau, la maison de secours était le centre effectif de l’action charitable dans le quartier où l’on allait chercher consultation, médicaments, secours. »

(1) Ce projet avait été approuvé par le Conseil de surveillance et le Conseil municipal : Conseil de surveillance, procès-verbaux des séances des 20 et 27 décembre 1888; Rapport de M. Risler, maire du VII arrondissement ; Conseil municipal, séances des 11 mai 1888 et 20 mars 1889 ; Rapport de M. Georges Berry.

(2) Nieilly, L'assistance publique dans Paris, op. cit., p. 55.

La laïcisation modifia tout cela : les maisons de secours devinrent de simples salles d'attente et de consultation, c'est-à-dire qu'elles furent réduites à leur plus simple expression. La commission d’études du décret de 1886, s'élait demandée ce qu'allait devenir les maisons dans la nouvelle organisation. Fallait-il en étendre les attributions, fallait-il les transformer ? Ne devait-on pas Les supprimer comme trop onéreuses ? Toutes ces questions furent posées, sans qu’on ait cru devoir les résoudre d’une façon précise, et les maisons de secours restèrent à peu près inutiles (1). Sans doute on aurait pu organiser les services de la consultation à l'hôpital, mais à Paris ces établissements sont bâtis sans plan préconçu, ils sont souvent fort éloignés les uns des autres. Dans ces conditions, placer la consultation à l'hôpital, c’eût été obliger le malade à des déplacements très considérables. Le principe qui domine quand il s'agit de secours à domicile c’est de déplacer l’indigent le moins possible, or ce principe eût été complètement violé, si l’on avait obligé l’indigent à aller peut-être fort loin de son domicile réclamer la consultation. Ne valait-il pas micux placer la consultation dans un établissement nouveau à créer ? « Il manque en effet, disait M. Fleury-Ravarin à cette époque, un rouage intermédiaire entre l'hôpital et le bureau de bienfaisance, c'est le dispensaire, où le malade, dont l’hospitalisation n'est pas nécessaire, devrait trouver Les soulagements qu'il va chercher souvent fort loin dans les hôpitaux... où l’individu,atteintde plaies, de contusions, d’affections internes ne le condamnant pas au repos absolu, trouverait les soins, les pansements que son état réclame sans déplacement

(1) Rapport Fleury-Ravarin, op. cit., p. 118. Procès-verbaux des séances de la commission de révision du décret de 1886, p. 86.

exagéré. » En un mot, ce qu'il aurait fallu créer, c'était des dispensaires, c'est-à-dire des établissements ouverts du matin au soir,possédant toutes les ressources que le malade doit avoir sous la main et où chaque jour une consultation aurait lieu (1).

À Paris d’ailleurs, de semblables établissements existaient fondés par l'initiative. Sans parler des nombreuses cliniques, la Société philanthropique (2) avait créé depuis longtemps des dispensaires d'adultes, établissements où l'on donnait gratuitement des consultations et des médicaments. En 1892, elle avait dans ses 28 dispensaires soigné 2.463 malades. Pour les enfants elle avait fondé quatre dispensaires, où pendant le même exercice avaient été données plus de 20.000 consultations.

A l’Étranger, on trouvait partout des exemples intéressants qui prouvaient les immenses services que peut rendre à la population un système de consultation bien organisé.

En Angleterre (3), le service de la consultation externe a pris un développement considérable, aussi bien pour les adultes que pour les enfants. A Londres, il y a deux ou trois dispensaires par Unions, auxquels sont adjoints des pharmacies. On y donne des consultations et des médicaments aux pauvres. Mais de plus, aux hôpitaux qui sont la plu-

(1) Nielly, L'Assistance publique à Paris, op. cit., p. 56.

(2) Fondée en 1180, la Société philanthropique secourait en 1189 plus de 1500 indigents, elle disparut pendant la Révolution. Réorganisée en 1800, elle a aujourd’hui 28 dispensaires d'adultes, 4 d'enfants et des fourneaux économiques dans tous les arrondissements. Elle vient de créer récemment (1896) un dispensaire chirurgical. Ses dépenses, qui étaient de 21.615 fr. en 1801, en 1896 se sont élevées à 967.502 francs. C'est la plus ancienne des sociétés charitables de Paris, et l’une des plus importantes par la multiplicité des moyens de secours qu’elle emploie.

(3) Chevalier, La loi des pauvres en Angleterre, op. cit.

Dr DEUXIÈME PARTIE. — TITRE II

partdutemps des fondations privées, sont annexés des dispensaires, où l’on donne aussi quotidiennement, des consultations de médecine et de chirurgie.

À Bruxelles, les maisons de secours renferment des salles de consultation, dans lesquelles on peut faire de petits pansements. Des consultations y sont données tous les jours. À Anvers, la ville renferme également cinq dispensaires très perfectionnés (1).

En Russie, chaque hôpital a son dispensaire, comprenant une chambre d'attente, un cabinet médical, outillé de telle sorte qu'on peut y faire des opérations chirurgicales. À Moscou en 1888 on a donné à l'hôpital St-Georges 148.758 consultations dans l’année, soit près de 435 malades par jour. Ces consultations ont lieu presque toute la journée, et sont faites par 45 médecins, uniquement chargés de ce service, et attachés à chaque catégorie de malades.

Pourquoi l’Assistance publique à Paris n’aurait-elle pas cherché à réaliser ce que l’on avait fait si heureusement à l'étranger, ce que même à Paris l'initiative privée avait accompli avec tant de succès ? La création des dispensaires fut accueillie avec faveur devant les différentes assemblées auxquelles fut soumis le projet de décret de 1895. Aussi l’article 31 du projet définitif décida-t-il : « que l'assistance médicale assure aux malades... la consullation et le traitement au dispensaire ». L'article 32 en organise le fonctionnement: « Un ou plusieurs dispensaires sont affectés aux malades de chacun des arrondissements. Les dispensaires peuvent être installés dans les bâtiments affectés aux hôpitaux mais à la condition

(1) E. Montheuil, L'assistance publique à l'étranger.

d'être absolument distincts des services hospitaliers. »

Le principe posé, comment allait-on le mettre à exécution ? Ne pouvait-on profiter de l’occasion qui se présentait pour donner une affectation aux maisons de secours dont l'utilité, nous l'avons dit plus haut, était devenue fort discutable ? C’est ce que l’on résolut de faire, et l'on prit le parli de transformer les maisons de secours en dispensaires. Il existait environ 50 maisons de secours, mais quelques-unes ne semblaient pas aptes à se prôter à cette nouvelle destination. « Un dispensaire, dit M. Peyron au Conseil de surveillance, doit se composer d’une salle d’attente permettant de séparer les malades contagieux ou suspects, d’un cabinet pour le médecin, d’une salle d’examen où peuvent se faire de petites opérations, enfin d'une pharmacie. » Or certaines maisons de secours étaient situées dans des immeubles malsains et ne pouvaient être utilisées, d'autres installées dans des locaux plus salubres avaient besoin d'améliorations considérables pour remplir leur nouveau rôle. Cependant on ne pouvait songer, pour des raisons financières, à procéder par voie d'ensemble, aussi décida-t-on d’agir peu à peu au fur et à mesure des ressources disponibles.

Actuellement il y a 38 dispensaires, mais 15 seulement sont organisés complètement, les autres sont d'anciennes maisons de secours dont on a simplement changé le nom. En attendant que l'Administration puisse installer convenablement les dispensaires, soit avec ses propres ressources, soit à l’aide de la somme de 300.000 francs, mise à sa disposition par le Conseil municipal, ces anciennes maisons de secours servent de lieu de consultation, comme par le passé. Les nouveaux établissements ont une affec-

tation purement médicale. Les malades indigents et né- G..— 18

274 DEUXIÈME PARTIE. — TITRE Il

cessiteux y reçoivent des consultations, et de plus, les soins que les médecins consultants ont l'habitude de donner dans leur cabinet qui consistent notamment en petites opérations chirurgicales et en pansements.

L'article 31, nous venons de le voir, décide que l’assistance médicale assure la consultation et le traitement au dispensaire. Examinons comment, en premier lieu, on obtient la consultation.

Il était important que personne ne pût y être admis sans un Certificat constatant sa situation. Aussi seuls peuvent recevoir des consultations gratuites les individus dont l'indigence est reconnue. Pratiquement, c'est sur la présentation d’une fiche délivrée après enquête par le secrétariat du bureau de bienfaisance (1).

Les consultations sont faites par un personnel de médecins au nombre de 66, uniquement chargés de ce service et dont nous examinerons plus loin le recrutement.

Chaque médecin donne trois consultations par semaine. Les jours et heures des consultations sont fixés de telle sorte qu'il y a au moins une consultation tous les deux jours dans chaque dispensaire. Le nouveau règlement de 1892 a fait cesser un abus, qui se produisait auparavant. IT était d'usage que si un malade ne pouvait se rendre à la consultation, il envoyät à sa place un ami, un parent auquel on donnait des remèdes en son nom. Désormais on n’accorde des médicaments qu'aux personnes qui se présentent elles-mêmes.

En plus des consultations, l'assistance médicale assure aux malades, qui y sont admis, une distribution gratuite des médicaments. Comment se fait cette distribution ?

(4) Rapport sur le fonctionnement des 20 bureaux de bienfaisance en 1896 et 1897.

Primitivement les médicaments étaient délivrés par le personnel congréganiste des maisons de secours. Ce système avait l'inconvénient d'être illégal (1), puis de donner lieu à un gaspillage efroyable de médicaments. Avec la laïcisation, cet état de choses ne pouvait être maintenu (2), aussi le décret de 1886 (3) accomplit-il une transformation complète en décidant que la fourniture des médicaments serait faite par les pharmaciens de la ville. Cet état de choses devait-il être maintenu par le décret de 1895? Depuis la mise en vigueur du système, un membre du Conseil municipal, M. Cattiaux, en appréciait les résultats en ces termes (4) : « Une expérience de près de trois années, disait-il, prouve que ce système, partout où il a été appliqué, a déterminé un accroissement sensible de dépenses en médicaments. La valeur des fournitures faites par Les pharmaciens de la ville dépasse de plus du double, celle des fournitures similaires faites par la pharmacie centrale des hôpitaux. »

Quant aux fraudes elles étaient de toute nature : tantôt, c'était la substitution d’un médicament à celui qui avait été prescrit: si le médecin ordonnait de l’huile de foie de morue, le pharmacien donnait du quinquina sur la demande de l'indigent alléguant que le premier remède n’était pas de son goût. Tantôt c’étaient des tromperies-sur la qualité et la quantité des marchandises : if existait chez certains pharmaciens, une petite pharmacie à l’usage des

(1) Arrêté des Consuls du 29 germinal an IV.

(2) La loi de germinal an XI, combinée avec un avis de l'École de médecine de Paris de 1802, ne permet aux particuliers de délivrer des médicaments, qu'à la condition que ce soient des médicaments simples dont le maniement ne présente aucun danger.

(3) D- de 1886, art. 62.

(4) Bulletin municipal officiel, séance du 29 novembre 1889.

malades des bureaux de bienfaisance et nous n’avons pas besoin d'ajouter que les médicaments ainsi distribués n’éaient pas de qualité supérieure (1).

En présence de ces faits, — et nous ne citons là que les fraudes les plus communes, — on résolut de créer dans les dispensaires des pharmacies approvisionnées par la pharmacie centrale des hôpitaux. Des essais avaient été tentés dans certains arrondissements, notamment dans les Ve et XIe, et ce nouveau système avait donné d'excellents résultats et produit surtout une notable économie (2). Aussi l’article 38 du décret de 1895 vint-il décider « Qu'il est créé dans un ou plusieurs dispensaires par arrondissement, une pharmacie spéciale approvisionnée par la pharmacie centrale des hôpitaux ». Toutefois il est des cas où il est plus avantageux de se fournir chez les pharmaciens de la ville. Dans ce cas, le Directeur, après avis du Conseil de surveillance, peut autoriser exceptionnellement la délivrance de médicaments par ces derniers.

Inutile d'ajouter que,sauf le cas d'urgence, les médicaments sont donnés gratuitement aux indigents et nécessiteux, exclusivement (3).

Il était nécessaire d'organiser le personnel chargé des pharmacies des dispensaires. Ce point est réglé par l’article 39, que nous citons sans commentaires : « Les pharmaciens sont nommés par le Directeur de l’Assistance pu-

(1) Rapport Fleury-Ravarin, op. cit., p. 141.

(2) Dans le bureau du XIe arrondissement, il avait élé dépensé avec l'ancien système : 183.000 francs de médicaments de 1886 à 1888, avec le nouveau régime : 99.535 francs de 1890 à 1892, soit une économie de 53 0/0.

(3) 11 importait que l'Assistance publique ne fit pas concurrence aux

pharmacies privées.

DISTRIBUTION DES SECOURS Orly

blique. Ils reçoivent un traitement fixe, et doivent habiter le dispensaire de façon à assurer constamment le service. »

A l'heure actuelle il n’y a que 16 arrondissements renfermant des pharmacies spéciales ; approvisionnées par la pharmacie centrale des hôpitaux, dans les autres arrondissements, la fourniture des médicaments est faite par les pharmaciens de la ville (1).

En plus des pharmaciens, chaque dispensaire renferme un personnel spécial (article 33), comprenant :

1° Un personnel médical. Ce sont les médecins chargés de donner des consultations, dont nous avons déjà parlé et dont nous verrons plus loin le recrutement ;

2° Un personnel administratif, composé d'employés chargés des différentes formalités nécessitées par le service de la consultation ;

3° Un personnel auxiliaire fort peu nombreux, pouvant comprendre des dames chargées d’assister les malades traités à domicile.

Nous n’insisterons pas davantage sur ce personnel et nous nous contenterons de reproduire le paragraphe de l’article 33 qui le concerne : « Les employés qui ont droit à une pension de retraite sont nommés par le Préfet de la Seine, sur une liste de trois candidats, présentés par le Directeur de l’Assistance publique.

Le Directeur nomme et révoque les surveillants et gens de service. Les révocations sont prononcées par l'autorité qui nomme aux emplois. »

Le personnel des dispensaires est exclusivement laïque.

(4) Rapport de M. Faillet sur les bureaux de bienfaisance en 1896. Kapport sur le fonctionnement des 20 bureaux de bienfaisance en 1897.

Consultations de médecine générale données dans les hôpitaux.— En plus des consultations données dans les dispensaires il existe dans les hôpitaux, un service de consullations gratuites, dites de médecine générale. On avait d’abord eu l'intention de le supprimer, mais on pensa, dans l’intérèt des malades, qu'il était nécessaire de le maintenir, après la réforme de 1895. Ce service de consultations est réglementé par l'arrêté du Directeur de l’Assistance publique du 2 mars 1895: « Il est institué, dit l’article 14, des consultations de médecine gratuite dans les hôpitaux, désignés par le Directeur de l'Assistance publique. » Ces consultations sont données par des médecins des hôpitaux, qui ne peuvent avoir d’autres attributions. Aussi, nous le verrons plus loin, c’est à ces consultations que doivent se présenter les malades qui veulent être admis à l'hôpital.

Il existe en outre dans les hôpitaux spéciaux des consultations gratuites pour les maladies qu'on y traite (1).

Il nous reste maintenant à examiner quel résultat a produit le fonctionnement du service des consultations depuis les réformes de 1892 et de 1895. Le fonctionnement des dispensaires semble d’une façon générale avoir été satisfaisant, cependant il est impossible actuellement d'émettre à cet égard une appréciation sérieuse. En effet, la création des dispensaires est trop récente, et surtout trop incomplète, — 15 seulement sont entièrement organisés — pour que l'on puisse se prononcer SN EUCQN sur ces nouveaux établissements :

En ce qui concerne la marche générale du service, tout

(4) En 1895, il a été donné dans tous les hôpitaux : 642.226 consultations dont 276.685 de chirurgie.

d’abord nous nous trouvons en face d’un résultat salisfaisant : il y a eu dans la dernière période triennale une diminution du chiffre des consultations et une augmentation du chiffre des malades qui viennent à la consultation. Cela prouve que le service est mieux organisé, et que la consultation n'est plus uniquement une distribution de médicaments.

Ceci résulte du tableau suivant (1):

En 1893: 82.712 malades se sont présentés à la consultation.

En 1894: 83.776;

En 1895 : 84.267 ;

Le nombre total de consultations données à ces personnes a été de :