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de même des agents du département, d’où rapprochement de notre service avec celui des chemins vicinaux de grande communication et d'intérêt commun, branches de l'administration départementale ; mais il y a entre les deux services une différence essentielle, que les mots mêmes employés dans la langue administrative mettent en relief. Pour les chemins, la commune verse un contingent obligatoire, que lui impose le Conseil général; pour l'assistance médicale, les communes, en même temps qu’elles font distribuer les secours par une commission nommée dans leur sein, doivent pourvoir äux ressources nécessaires et le Conseil général ne fait que leur donner une subvention.

C'est la commune qui est chargée de distribuer les secours médicaux, parce que « cette commune est, comme on l’a fort bien dit, la prolongation de la famille », mais ce n’est qu'à défaut de la famille, que l'obligation incombe à une autre collectivité et après avoir posé le principe que tout Français malade, privé de ressources, doit être secouru par la commune, la loi ajoute, art. 21 : La commune peut toujours exercer un recours... contre toutes personnes, sociétés ou corporalions tenues à l’assistance médicale envers le malade, notamment contre les membres de la famille de l’assisté désignés par les articles 205, 206, 207 et 212 du Code civil ». Les personnes citées dans ces articles sont les enfants, les gendres et helles-filles, mères, beaux-pères et belles-mères et enfin les époux.

Le projet du Gouvernement ne citait que ces personnes, la rédaction définitivement adoplée y a ajouté :

« certaines collectivités, parmi lesquelles les sociétés de secours mütuels.» Car il faut noter que des membres participant à des sociétés de secours mutuels peuvent être inscrits sur la liste d'assistance, d’après la théorie du Gouvernement, qui y comprend mêmé ceux qui poutraient, au cas de maladie, être privés de ressources.

Quant à la troisième question de principes étudiée au début de ce travail, la préférence à donner äux secours à domicile sur l'hospitalisation, nous ne pouvons yrevenir ici, ayant mis en lumière tousjles arguments qu’on peut invoquer. Nous ferons simplement remarquer que le mot domicile doit être pris dansun sens large. On ne doit pas l'entendre seulement du domicile privé du malade. Si sa demeure ne se prêle pas au traitement el si un parent, un voisin, un ami consent à le recueillir et à le soigner, son concours est recevable. On entre ainsi dans les vues du législateur.

Nous venons de déterminer trois des principes généraux qui régissent la législation nouvelle ; ces trois principes se rattachent aux diverses questions que, préalablement, à toute organisation de secours publics, il faut résoudre de facon formelle. Reste un quatrième prifcipe, qui imprime un caractère propre à notre texte, auquel donc nous consacrerons quelques lignes. L’assistance médicale gratuite est obligatoire pour la collectivité chargée de la donner ; elle est locale, elle est de préférence accordée à domicile ; elle est, enfin, aux termes de l’article 4, $ 2, organisée dans chaque département parses représentants. Le Conseil général, dit le texte cité, délibère, dans les conditions prévues par

l’article 48 de la loi du 10 août 1871 sur l'organisation du service de l'assistance médicale. C’est qu'il y avait * plusieurs bonnes raisons pour décider ainsi. D'abord on se trouvait en présence d’une institution déjà faite dans && départements, dans la moitié du territoire de la France et pour quelques-uns d’entre eux l'institution expérimentée avait eu d’heureux résultats. A quoi bon, dans quelques départements, modifier un système remplissant parfaitement les conditions exigées, pour en faire brusquement adopter une autre, celui de la loi, qui ne répondrait pas peut-être à tous les désirs; à quoi bon, en tout cas, amener une période de transition toujours malheureuse ? De plus, comme le faisait remarquer un rapport au Conseil supérieur sur cette question, toutes les fois qu'on le peut, ily a de grands avantages àne pas assujettir les œuvres de l'assistance publique à un cadre et à des procédés uniformes et à ne pas contrarier les habitudes locales, à ouvrir un libre champ à l’initiative des assemblées départementales. On a donc dérogé ici au principe d’uniformité qui règne en maître dans notre législation, et dont on a, depuis un siècle, fort abusé. On se trouvait, au moment de la Révolution, en présence d'institutions bigarrées, d'organisations multiples variant de province à province, de village à bourgade. Et par un mouvement de réaction qu'on à poussé trop à l’extrème, on a voulu fonder, dans tout le pays, des institutions uniformes sans tenir jamais compte des mœurs et des tempéraments. Il s’est passé à peu près la même chose qu'en ce qui touche cette. centralisation, dont nous déplorons la rigueur, De peur de reconstituer

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d'anciennes provinces, on a fractionné le territoire en départements absolument dépourvus de vue locale, auxquels on essaie, mais en vain, de donner la cohésion qu'ils n’ont pas; de peur de retomber dans l'excès de l'Ancien Régime, on a exagéré l'idée d’uniformité, qui régit notre administration.

Qu'on nous passe cette digression ; elle avait pour but de montrer le mérite de la disposition de loi, dont nous traitons.

Cependant, il ne faut pas aller trop avant dans cette voie. L’exagération en tout est un défaut, et, si le Conseil général peut organiser à sa guise le service médical, il n’est pas libre de ne point l’organiser efficacement. Aussi le texte a-t-1l pris soin de dire que.les représentants du département statuaient dans les conditions prévues par l’article 48 de la loi de 1871. Or l’article 49 de la loi du 10 août 1871 dispose dans les termes suivants : Les délibérations prises par le Conseil général, sur les matières énumérées à l'article précédent, sont exéeutoires si, dans le délai de trois mois, à partir de la clôture de la session, un décret motivé n’en a pas suspendu l'exécution. C'est dire que si les pouvoirs départementaux instituent un service d'assistance sans consistance et sans valeur, un système non susceptible de fonctionner de façon réelle, le gouvernement peut mettre le holà. La loi re doit pas être tournée, pas plus qu’elle ne doit être violée. « Une organisation manifestement insuffisante, dit l’exposé des motifs, doit être assimilée à une organisation nulle. » Une expérience, aujourd'hui vieille, a malheureusement établi qu'en cette matière il

est nécessaire de compléter la persuasion administrative par la contrainte légale. Aussile pouvoir central n’at-il pas seulement gardé par devers lui un pouvoir répressif, il a conservé, comme comiplément, un pouvoir propre subsidiaire, et l’article 5 de la loi s'exprime ainsi : « A défaut de la délibération du Conseil général sur les objets prévus à l’article précédent (principalement l'organisation du service) ; ou en cas de suspension de la délibération en exécution de l’article 49 de la loi du 10 août 1871, il peut être pourvu à la réglementadu service par un décret rendu dans la forme des règlements d'administration publique. » L’exposé des motifs dispose que même alors on devra, dans la plus large mesure possible, tenir compte dés circonslâncés particulières à chaque département, et, malgré la confettion d’un règlement iype, on apportera dans l’application tel tempérament où modification qu'on jugerait convenable.

Toutes les règles ordinaires s'appliquent à la délibération du conseil général sur notre objet, et il était à peu près inutile de dire, comme l’article 2, que le service élait organisé sous l’autorité du préfet. Ce fonctionnaire est, en notre législation, l’agent d'exécution du coñseil général, en même temps que le représentant de l'Etat dans sa subdivision et il ne fait ici que remplir son office ordinaire. Le Conseil supérieur avait émis le vœu de voir ajouter à l'article 2 un paragraphe ainsi conçu : «ce service est placé sous la surveillance de l'inspecteur départemental de l'assistance publique » témoignant ainsi son désir de voir centraliser dans châque dépärtement les :

divers service d'assistance. Cette tendance n'a pas été suivie. Mais la circulaire explicative conseille aux préfets de se faire aider dans leur tâche par l'inspecteur des enfants assistés.

C'est donc le Conseil général qui déterminera les bases du service; mais, avant de préciser sur quels points principaux devra porter sa délibération, il nous faut signaler l'exception apportée par l’article 35 de la loi, d'après lequel les communes ou syndicats de communes qui justifient remplir d'une manière complète leur devoir d'assistance envers leurs malades, peuvent être autorisées, par une décision spéciale du ministre de l'intérieur, rendue après avis du Conseil supérieur de l’assistance publique, à avoir une organisation spéciale. Il y a, à l'heure actuelle, des villes pourvues d’un service d'assistance médicale, qui fonctionne déjà depuis de longues années, et pour la satisfaction de tous. De ce nombre est Paris, dont nous étudierons l’organisation à ce point de vue dans un appendice. Il y aura, dans l’avenir, des villes qui se suffiront à elles-mêmes et n'auront pas besoin de recourir à l'institution telle qu’elle est réglementée par le Conseil général ; il y aura peut-être, ceci est plus douteux, des syndicats de communes qui se formeront aux termes de la loi de 4890, et «rempliront de facon convenable, leur devoir de secours. » Dans toutes ces hypothèses, poursuivant l'idée qui avait inspiré l’article 4, le législateur a trouvé qu'il pouvait être inutile d'imposer alors l’organisation départementale etil a,toujours d’après des règlesidentiques, laisséle gouvernement juge du point de savoir si les distributions de secousr,

établies par ces communes ou ces syndicats, méritaient la faveur que l’article 35 leur donne. Toutefois, en ce qui touche les départements, c’est le chef de l'Etat, après avis du Conseil d’État, qui décide ; en ce qui touche les communes, c’est le ministre de l'intérieur, après avis du Conseil supérieur de l'assistance publique, qui statue. De plus, comme on se défie au fond de ces organisations particulières, on leur a imposé une sorte de déchéance. Celles des communes qui auront recours au bénéfice signalé n’auront plus qualité pour réclamer le bénéfice des subventions que cette loi impose au département. et à l'État. On dit à ces communes : Vous voulez faire vousmêmes vos affaires, fort bien, mais nous ne viendrons pas à votre secours et, puisque vous agissez seules, vous vous lirerez seules d'embarras. C'est le ministre qui a exposé celte théorie dans la séance du 18 mai 1894, et il s’appuyait sur les paroles du commissaire du gouvernenement au Sénat. À la séance du 16 mars, ce dernier fonctionnaire s’exprimait en effet ainsi : « Il semble qu’il y aurait quelque excès à réclamer d’une part une liberté plus grande que celle accordée par la loi, et à prétendre d'autre part au bénéfice des subventions que la loi prévoit, en un mot à échapper à la loi sur tous les points, à en ignorer tous les articles, sauf un, celui qui doit ouvrir la caisse de l'État. » Que le commissaire du Gouvernement ait eu raison en fait, c’est possible ; mais pour établir une déchéance, il faut un texte, et aucun article, pas plus l’article 35 que ceux de la loi qui traitent des voies et moyens, n’énonce une pareille exception ; le silence du législateur pourrait être une objection sérieuse aux idées de l'administration.

Revenons à la règle générale et notons que, par dérogation aux principes ordinaires du contentieux, s’il y a des difficultés relatives à l’exception des dispositions prises par le Conseil général, elles sont portés devant le Conseil de préfecture.

La délibération du conseil général doit porter sur plusieurs points. [De la détermination des circonscriptions hospitalières, nous ne nous occuperons point, ceci ne rentre pas dans noire sujet]. Pour le {service de l’assistance médicale à domicile qui a pour but de faire donner gratuitement au malade les secours dela médecine, de la pharmacie et de l’art des accouchements, les représentant du département devront, en premier lieu, se préoccuper du choix des médecins, pharmaciens et sages-femmes, et en deuxième lieu, du mode de rémunération de ces auxiliaires. Plusieurs systèmes ont été employés pour les départements, ils se ramènent à deux ou trois types principaux.

Dans le fascicule n°9 du conseil supérieur de l’assistance publique sont énumérés les divers modes usilés dans les quarante-quatre départements ou le service fonctionnait au moment de la promulgation de la loi. Nous ne pouvons les passer tous successivement en revue, mais voiciles trois principaux :

1° Système de la médecine cantonale ou système alsacien. — Dans chaque canton est institué par le préfet un médecin cantonal, chargé de soigner gratuitement les individus portés sur les listes des indigents, et à ce système de médecine cantonale se rattache celui de l’allocation fixe donnée au médecin. Ce dernier reçoit un traitement basé à forfait sur le nombre des indigents, qu'il

sera, par année moyenne, appelé à traiter. Ce mode a d’abord contre lui tous les adversaires du développement du fonctionnarisme. Il est certain qu’il est malheureux de créer, dans une profession libérale, un corps de médecins officiels, forcément jalousés par leurs collègues et peu estimés par leurs clients ; ces derniers se figureront qu'on a donné au médecin des pauvres une clientèle forcée, parce qu'il n'avait pas de clientèle volontaire, et l’on croira volontiers que le choix est dicté plus par des influences politiques que par des mérites professionnels. De plus, tl nous paraît difficile de sortir du dilemne suivant : .ou bien Je médecin désigné aura une clientèle payante qu'il ne pourra sacrifier, et alors, dans certains cas, précisément dans les moments d’épidémie, où les indigents, plus éprouvés que les riches, auraient besoins de secours urgents, le praticien ne pour- ‘ra suffire à ses deux clientèles ; il y aura donc impossibilité presque absolue de donner des soins en temps utile aux indigents. Ou bien le médecin choisi n’a qu'une clientèle insignifiante et alors l'opinion publique, toujours en éveil, viendra vous dire : vous sacrifiez les malheureux, et vous confez le soin de les guérir à un incapable.

2 Système à circonscriptions fixes. — Certains départements ontrépondu à la première partie de notre dilem ne en divisant l’ensemble des communes de leur ressort en un grand nombre de circonsçeriptions, ayant chacune un médeçin de l’assistance. Cette organisation diffère de la première en ce que tous les médecins qui adhèrent au service institué par le conseil général deviennent méde-

cins de l’assistance et soignent les indigents qui se trouvent dans le ressort de leur clientèle privée. Elle a le mérite, outre celui que nous venons de signaler, de ne pas créer un nouveau corps de fonctionnaires. Mais elle a le tort de ne pas laisser à l’indigent le choix de celui par qui il désirérait être soigné, et c’est là l'avantage du troisième système, le système vosgien.

3° Système Vosqien ou Landais, — Tousles médecins, officiers de santé, sages-femmes, du département sont invités par le préfet à faire connaître, s’ils adhèrent aux dispositions du règlement départemental pour l’exereice de la médecine gratuite. Tout malade a le droit de faire appel au médecin ou à la sage-femme de son. choix parmi ceux qui auront adhéré au règlement, à condition toutefois que le médecin et la sage-femme appelés acceptent d’être rémunérés par le tarif applicable au médecin ou à la sage-femme les plus rapprochés du malade. Les pharmaciens ayant adhéré au règlement départemental sont chargés de la délivrance des médicaments prescrits par les médecins ou sages-femmes de service. Ce système ne peut qu'être encouragé. « Il respecte, dit M. Rey, dans son rapport, à la fois l'indépendance du médecin et la liberté du malade. Le pauvre, a comme le riche, la consolation dese voir traité par le pralicien qui a sa confiance et, malgré les apparences contraires, il ne paraît pas en résulter des charges plus lourdes pour le budget de l'assistance. » Il est, de même, signalé au premier plan, par l’exposé des motifs du projet du gouvernement et par le rapport de M. Dreyfus-Brisac, au conseil supérieur de l'assistance publique, qui n’explique

l'existence dans certains départements des deux autres systèmes que par le motif suivant : «ils facilitent Ja besogne de l’administration et permettent d'établir aisément à l'avance le budget de l’assistance médicale. »

Dans le type Landais on détermine à forfait le prix des visites médicales suivant un tarif joint au règlement préfectoral. Si nous prenons le règlement du département de la Seine-Inférieure, nous trouvons le tarif suivan :

Consultation au domicile du médecin : 1 fr.

Visite au domicile du malade dans la commune de la résidence du médecin : 1 fr. 50.

Visite au domicile du malade hors de la commune de la résidence du médecin :

De jour: 2 fr.

Et 0 fr. 15 par kilomètre (aller sans retour).

De nuit : 4fr.

Et 0 fr. 20 par kilomètre (aller sans retour).

Accouchements : 45 fr.

La visite de nuit s'entend de toute visite faite après 10 heures du soir et avant 6 heures du matin.

Telest le taux pour les soins ordinaires, mais il peut y avoir des opérations à domicile. Le même règlement dit à ce sujet : le tarif des opérations est fixé tous les trois ans par arrêté préfectoral, après avis de l’association des médecins de la Seine-Inférieure et délibération de la commission départementale ; de même un tarif est fixé pour ies médicaments « qui devra se rapprocher autant que possible de celui des sociétés de secours mu-

tuels et de la compagnie des chemins de fer de l'Ouest »,

et l'on a même prévu le cas de maladie grave nécessitant le prix de rémunération du médecin consultant, comportant visite double, plus une indemnité de déplacement de 0 fr. 30 par kilomètre (aller sans retour) jusqu'à concurrence de 15 kilomètres. Tous ces chiffres doivent être combinés avec le principe émis au début de nos explications, et d’après lequel le médecin et la sage-femme appelés doivent accepter d’être rémunérés d’après le tarif applicable au. médecin ou à la sagefemme les plus rapprochés du domicile du malade. Une disposition contraire pourrait entraîner les plus graves abus. Les praticiens sont payés chaque année, sur le vu des billets de visite et des ordonnances, accompagnés d'un bordereau récapitulatif, et transmis à la préfecture. En traitant de la distribution des secours, nous étudierons en détail les mesures prises pour assurer et contrôler les visites faites etles médicaments fournis. Nous ne faisons, pour le moment, que constater que notre système entraîne un mode de rémunération proportionnel des médecins et des pharmaciens, au lieu du traitement fixe de la médecine cantonale. Le mécanisme, certes, est plus compliqué, mais, à les autres points de vue, il est préférable, et c’est l'organisation Vosgienne qu'il faut appliquer dans tous pays où le nombre des praticiens la rend susceptible de fonctionner efficace-

ment.