Déclaration notariée de souscription et de versement

Par-devant M^ notaire à et son collègue, le . . . 11)

Ont comparu :

2« M ; etc.

Membres du conseil d'administration de la « . . . . », société anonyme au capital de ... . francs, ayant son siège à .... , rue . . . ,

Lesquels ont dit qu'aux termes d'une délibération en date du , l'assemblée générale extraordinaire des actionnaires de ladite société a décidé que

le capital de cette société serait augmenté de francs, par l'émission au

pair de actions de francs chacune, dont le montant serait payable : . . . que la même assemblée a autorisé le conseil d'administration à recueillir la souscription, à recevoir les versemenls et à faire la déclaration notariée des souscriptions et des versements.

Les comparants déclarent par les présentes :

Que les actions de francs chacune de la <' » représentant l'augmentation de capital de francs décidée par la délibération ci-dessus énoncée, ont été souscrites par personnes :

Et qu'il a été versé, en espèces, par chaque souscripteur, une somme de. .

A l'appui de cette déclaration, les comparants ont représenté un état, certifié véritable et signé par eux, contenant les noms, prénoms, qualités et domiciles des souscripteurs, le nombre d'actions souscrites et le montant des versements effectués par chacun d'eux.

Ledit état est demeuré annexé au présent acte, conformément à la loi, après avoir été certifié ne varietur par les comparants, et revêtu d'une mention par les notaires soussignés.

Dont acte