Déclaration dadhésion et de versement

Par-devant Me. . . .,

Et le. . . .,

A comparu :

Lequel a exposé ce qui suit :

Aux termes d'un acte. . . ., M . . . comparant a établi les statuts d'une société d'assurances mutuelles contre . . . ., dite *<....», dont le siège doit être à, . . . .

Aux termes de ces statuts la société ne peut être valablement constituée que lorsqu'elle aura recueilli .... adhérents et ... . francs de valeurs assurées, chaque adhérent devant, avant la constitution définitive de la société, opérer le versement d'une somme de . . . francs, à valoir sur la contribution de la première année.

Le comparant déclare : que ont adhéré aux statuts.

Que les valeurs assurées s'élèvent à une somme totale de. ... ;

Que chaque assuré a effectué le versement d'une somme de à valoir sur la contri])ution de la première année ;

A l'appui de cette déclaration, le comparant a représenté un état, par lui certifié sincère et véritable, contenant les noms, prénoms, qualités et domiciles des adhérents, le montant des sommes assurées et des versements effectués par chacun d'eux sur la contribution de la première année.

Laquelle pièce est demeurée ci-annexée, conformément à la loi, après avoir été certifiée ne vurietur par le comparant, et revêtue d'une mention signée des notaires soussignés.

Dont acte, etc.

SOCIETliS ANONYMES