État de souscription et de versement

(Dénomination de la société.)

Société anonyme au capital de . . . francs, divisé en . . . actions de. . . francs chacune, dont. . . actions de numéraire étaient à souscrire.

Liste des souscripteurs de ces . . . actions, et état des versements effectués par chacun d'eux.

Numéros d'ordre

Noms, prénoms, qualités et domiciles des souscripteurs

Nombre d'actions souscrites

Montant

des

actions

souscrites

VERSEMENTS efl'ectués

Total :

Le présent acte est certifié exact et véritable par M . . . , soussigné, fondateur de ladite société.

Paris, ce. . .

[Signature.)