OBSERVATION II

G..., Nicolas, matelot de 3° classe, Division.

Cet homme était occupé ce matin, 6 juin 1887, à 7 heures 1/2, à extraire des pierres d’une carrière située près de la Division, lorsque plusieurs blocs s'étant détachés, l’un d'eux, dont on évalue le poids à 30 kilogrammes environ, est venu le frapper à la partie supérieure de la jambe droite. Relevé, le blessé reçut un premier pansement à l’infirmerie de la Division d’où'il fut dirigé sur l'hôpital principal.

A l'arrivée du malade à l'hôpital on constate : 1° à la partie inféro-interne de la cuisse, une plaie longitudinale, déchiquetée de 0.05 à 0.06 c. de long et arrivant sur l'aponévrose fascia lata. Gonflement énorme des deux tiers supérieurs de la cuisse droite.

2 À la réunion du tiers supérieur et du tiers moyen de la face antérieure du tibia, plaie contuse, ayant atteint l'os dénudé et communiquant peutêtre avec une plaie transversale qui siège immédiatement au-dessous du plateau tibia. |

3° A la région péronière et en haut, une vaste ecchymose noirâtre avec une petite plaie. Le gonflement de ce second segment du membre ne permet pas une exploration plus étendue.

(1) Service de la clinique chirurgicale, Salle 5.

L'hémorrhagie quoique atténuée persiste encore. On pousse-une injection au bichlorure de mercure dans la plaie de la face antérieure du tibia : le liquide paraît soulever Ja peau au niveau de la fracture située plus haut,

Pansement de la plaie de la cuisse avec des bandelettes de diachylum et et étoupe aseptique.

La jambe est enveloppée de compresses imbibées de solution mercurielle, installée sur un appareil polydactyle et soumise à un jet d'irrigation con-

tinue. La prescription suivante est ordonnée ;

Teinture d’aconit. À gr.

Bouillon, Thé punché, Potion avec {Tafia................. 20 gr. Infusion de tilleul 100 gr.

7 juin : On explore d’une manière complète l'état des plaies et des lésions sous le chloroforme. Dans ce but, on pratique sur la face antérieure du tibia une incision partant de la petite plaie, siège de l’hémorragie, et se dirigeant à 0"05 environ plus haut jusqu’à une saillie qui est probablement le fragment supérieur d’une fracture. Au niveau du tissu cellulaire sous-cutané, on constate une attrition profonde des tissus ; dans le liquide hémorrhagique, qui est dû à la contusion des branches de la saphène interne dont on voit le tronc au fond de l’incision, surnagent des gouttelelles graisseuses provenant probablement de la moelle de l'os. On trouve une fracture oblique en bas et en dedans, dont le fragment supérieur chevauche sur l’inférieur.

Une seconde incision, d'environ 0" 65 de long au niveau de la plaie de la région péronière, permet de constater une fracture transversale du péroné à ce niveau.

On réduit les fractures et on panse toutes les plaies à l’aide de la gaze iodoformée et de l’étoupe aseptique. La jambe estenveloppée de compresses longuettes imbibées de la solution de bichlorure de mercure et installée comme hier sur l'appareil à suspension.

8 juin : On arrose le pansement avec la solution de bichlorure de mercure à un demi millième et on établit l'irrigation continue avec la même liqueur.

9 juin : On change le pansement. Le gonflement parait avoir un peu diminué. Les plaies présentent un bon aspect. On prescrit le régime à

volonté.

11 juin : Le pansement est visité et les pièces en sont changées. Température moyenne jusqu'à ce jour : M. 37,8. S. 88,5.

15 juin : Le gonflement a bien diminué surtout au tiers inférieur de la jambe. La fracture n’est plus réduite, le fragment inférieur apparaît dénudé ; à ce niveau, écoulement de sang poisseux mêlé d’un peu de pus et produit par la pression sur les parties situées au-dessous. On fait des incisions : 4° au niveau de l’escharre de la région péronière ; 2° sur la loge tibiale antérieure au tiers supérieur et au tiers moyen.

Les muscles apparaissent noirâtres, friables, infiltrés de sang.

Réduction de la fracture. Pansement des plaies avec la gaze iodoformée et l’'étoupe aseptique. La vis de Malgaigne fixant le fragment supérieur, le membre est installé sur l'appareil polydactyle de Jules Roux. Irrigation continue à la solution de sublimé.

26 juin : Les plaies ont bon aspect, mais présentent des solutions de continuité assez considérables.

27 juin : On visite le pansement. Suppuration assez abondante qui se fait jour au niveau des fragments du tibia par la pression sur le bord interne de cet os.

Une petite escharre s'étant produite à la partie postérieure du calcanéum du pied droit, on suspend le membre à l’aide de bandes de tarlatane collodionnées.

9 juillet : La solution mercurielle servant à l'irrigation continue de la jambe ramenée à 1/3000.

Bon aspect des plaies qui bourgeonnent activement. La température s'élève seulement à 37,6 le matin et à 38,4 le soir.

45 juillet : On supprime l’appareil à irrigation continue. Suppuration très abondante au niveau de la fracture ; l'os apparaît dénudé. La plaie de la cuisse est presque cicatrisée. Suppuration assez abondante au niveau de la plaie de position du talon.

La température est de 370 le matin, 38,2 le soir.

17 juillet : La température monte à 38° et le soir à 39,3.

48 juillet : La température paraissant plus élevée depuis qu’on fait un pansement sec, l'irrigation continue est rétablie avec la solution à 4/3000.

21 juillet : On visite le pansement. La pression exercée sur le tiers supé-

rieur de la loge tibiale antérieure donne issue à une quarantaine de grammes environ de pus phlegmoneux. Température 37,5; 37,8.

9 août : La plaie de la région interne continue à se fermer. Celle de la face externe commence à bourgeonner et suppure moins abondamment.

11 août : La plaie de position du talon commence à se cicatriser. On la panse au diachylum.

19 août : Ouverture, avec le thermo-cautère de Paquelin, pratiquée sur la partie inférieure de la face externe du tiers supérieur de la jambe : Extraction d’un sequestre d'environ 2 centimètres de long à la partie interne du tibia.

23 août: L'état satisfaisant des plaies étant assez avancé, on supprime l'irrigation continue et on établitun pansement sec avec la gaze iodoformée recouverte d'étoupe bichlorurée. L'irrigation continue a été suivie pendant 76 jours soit pendant 27 jours avec la solution à 14/2000 et pendant les 49 autres avec la solution à 1/3000. On n’a jamais eu à constater le moindre symptôme douteux d'intoxication, ni la moindre salivation anormale.

Là devrait s'arrêter la relation de notre observation, mais nous avons préféré, vu l’état dans lequel est entré le blessé à l'hôpital et les lésions qui sont survenues pendant son séjour, résumer en quelques mots les résultats de cette tentative de conservation d’un membre broyé d’une facon décourageante pour montrer une fois de plus la valeur de ce pansement dans certains cas.

Il ne subsiste plus aujourd'hui chez ce malade que des lésions consécutives au traumatisme des os et aux complications qui ont accompagné le traitement. La consolidation de la jambe existe : les mouvements de l’articulation du genou sont abolis par suite de l’atrophie et de la destruction des muscles de la jambe. La section du tendon d'Achille, pratiquée pour combattre l'équinisme produit par la rétraction de ce tendon, a ramenéle pied dans la position normale, mais il existe un raccourcissement d'environ 5 centimètres de la jambe qui, dans l’état actuel du malade, ne lui permet

-pas encore d'appuyer le pied sur le sol.

Dans les deux observations qui précèdent, nous voyons le

bichlorure de mercure en solution à la dose de 2/1000 employé sM

dans le pansement des plaies consécutives à une opération grave, d'une part, mettant à nu des surfaces absorbantes par excellence, celles de l'intestin. Pendant 18 jours consécutifs la même substance, si redoutée de certains chirurgiens, est appliquée sur ces lésions et l’on ne constate pas le moindre symptôme d'intoxication. De plus la température que nous n’avons signalée que de temps à autre, il est vrai, n’a jamais pris une marche ascendante capable d’attirer l’attention.

D'autre part, des lésions profondes, des tissus absolument mâchés, sillonnés de plaies contuses et d'incisions exploratrices, sont soumis pendant 76 jours à une irrigation continue, à un jet permanent de solution bichlorurée à 1/2000, à raison d'environ 10 litres par jour, si nous ajoutons l’arrosage fait matin et soir aux heures de visite, ce qui fait une moyenne de 5 à 6 grammes de sublimé. Voilà donc une plaie qui, au jour où les irrigations continues furent supprimées, avait été soumise au passage de 380 à 400 grammes d’une substance toxique au suprême degré et qui n’a jamais présenté le moindre symptôme même douteux : loin de là, le malade est aujourd’hui en possession d’un membre qui lui permettra de gagner encore son existence quoique, avouons-le, le mettant dans l’impossibilité de continuer son service militaire à cause des consolidations vicieuses provoquées par la multiplicité des lésions osseuses, mais cette dernière considération ne doit pas nous préoccuper au point de vue de notre étude.

Aïnsi donc, l’expérience devait donner raison aux partisans des mercuriaux, non seulement pour le traitement des plaies superficielles, mais pour les lésions profondes et même pour l’antisepsie obstétricale. En effet, en 1881, M. Tarnier, contrairement aux idées de M. Kuemmel qui voulait que le chirurgien se servit de l’acide phénique de préférence au sublimé dans la toilette de ses mains, M. Tarnier, disons-nous, eut l’idée d’in-

troduire le sublimé en obstétrique (1), et depuis l’antisepsie se réalise mieux et à meilleur marché.

B. Büodure de mercure.

Plus près de nous, en 1885, M. le docteur Vacher (d'Orléans)

pratiquait, après chaque opération de cataracte, le lavage de la chambre antérieure avec une solution à 15 millièmes d’iodure double de mercure et de potassium, lavage préservatif des suppurations de la cornée, des iritis et des cataractes secondaires (2).

C'était déjà un acheminement vers la substitution au sublimé d’un antiseptique plus puissant encore, agissant à des doses infiniment plus faibles; c'était un pas vers l'emploi direct du buodure de mercure dans le pansement des plaies, emploi que déjà en 1870, M. Delioux de Savignac avait tenté d’une manière détournée par l’usage du collodion mercuriel associé à la teinture d’iode dans le traitement des pustules varioliques (3).

Ce n’est guère qu’en 1882 que le biiodure de mercure entra dans la pratique chirurgicale d’une manière pratique et suivie sous le patronage de M. le Directeur du service de santé de la marine, Bérenger-Féraud, alors médecin en chef à l'hôpital de Cherbourg.

Depuis longtemps les plaies guérissaient mal à l'hôpital de Cherbourpg, l’érysipèle envahissait à chaque instant les salles, et les grandes opérations étaient suivies d'infections purulentes dans des proportions vraiment décourageantes à tel point que les plus petits abcès, que les moindres débridements, même

(1) Semaine médicale. 1886, p. 436.

(2) Semaine médicale, 1881, p. 184.

(3) Delioux de Savignac (Bulletin Thérap. vol. LXXIX, année 1870).

ouverts ou pratiqués à l’aide du thermo-cautère de Paquelin, n'étaient pas à l'abri des chances d'accidents (1).

Ces résultats étaient absolument en désaccord avec les espérances que l'aspect de l'hôpital de Cherbourg peut faire naître à la première vue. En effet, vaste, situé à une certaine distance de tout centre d'agglomération, exposé librement à l’action bienfaisante de tous les vents régnants, avec de vastes galeries couvertes pour les temps de pluie, un jardin pouvant offrir dans les beaux jours une promenade capable de varier la monotonie de la vie des malades, cet établissement paraîtrait réaliser toutes l°s conditions de l'hygiène. Les salles, vastes aussi, communiquant avec de larges corridors, généreusement aérées par des ouvertures nombreuses, en un mot paraissant garanties contre la septicémie et offrir aux opérés des chances presque absolues d’une guérison rapide et assurée, semblent être à première vue un modèle d'aération et de bonne tenue.

Devant cet état de choses une réforme énergique était à faire dans le système des pansements.

Dans ces conditions nous voyons apparaître le biiodure de mercure qui va désormais faire la base des pansements, à Cherbourg, puis à Lorient et enfin à Toulon en 1886; et, depuis cetteépoque, la septicémie à disparu de ces hôpitaux d’une façon, on peut dire, absolue.

Description du pansement.

Avant de citer les observations que M. le docteur Bérenger-Féraud à bien voulu mettre à notre disposition, disons un mot sur la manière dont s'effectue le pansement et sur les éléments qui le constituent.

(4) M. Bérenger-Féraud. Note sur le pansement des plaies (Paris 1886).

Nous ne pouvons mieux faire que de citer l’auteur lui-même.

« Quand j'approchais d’un malade porteur d’une plaie, les infirmiers prenaient toutes les précautions pour éviter la souillure des objets de couchage à l’aide de draps d’alèze, de plateaux à pansements, etc., etc. De mon côté, armé de deux pinces à dissection que je sortais à ce moment même de la solution de biiodure où elles séjournaient ordinairement pendant la visite, je défaisais le pansement lorsqu'il était imbibé de suppuration. De cette manière mes mains restaient propres jusqu’au moment où la plaie était mise à découvert. »

« S'il était besoin d’humecter le pansement, de laver la plaie, je me servais d’un morceau de compresse ou d’un peu de coton dégraissé en guise d’éponge. Cette compresse, remplacée souvent dans le cours d’un même pansement, n’était pas, comme l'éponge ordinaire, exposée à se charger de matières septiques, et à les transporter au malade suivant, puisqu'elle était jetée aussitôt.

» Une fois la plaie mise à nu, quelquefois cautérisée, en un mot, disposée selon les indications qu’elle présentait, je procédais de la manière suivante : Je trempais dans la solution de biiodure à 0,50 pour 1000 une compresse fine que j'étendais doucement et avec soin, pour éviter les plis à sa surface. Après avoir appliqué cette compresse, J'en plaçais une seconde imbibée d'alcool, puis une troisième imbibée encore de solution de büodure, enfin une quatrième trempée aussi dans l'alcool.

» Une couche de ouate plus ou moins mince, suivant la région, l'étendue, la profondeur de la plaie, était mise audessus de la dernière compresse. Cette ouate était à son tour recouverte par une mince feuille de gutta-percha laminée ou de toile imperméable, enfin quelques tours de bande ou une

» écharpe terminaient le pansement en le maintenant en place » d’une manière solide (1). »

Cette méthode tend aujourd’hui à se généraliser ; en effet, d’après les expériences récentes faites, notamment par Miquel, sur les antiseptiques, la solution de biiodure de mercure à la dose de 0,50 centig. pour 1,000 est la plus efficace et à dose la plus minime qui ait été indiquée.

Nous lisons, en outre, dans le compte-rendu de la séance d'ouverture de l'Association pour l'avancement des sciences (2) que, d’après M. Rogée de S'-Jean d'Angély, le biiodure de mercure n’irrite pas les plaies, que c’est un antiseptique beaucoup plus puissant que l’acide phénique, qu’il n’a pas d’odeur et que sa solution alcoolique à 1/300 est soluble en toutes proportions avec l’eau chaude (3).

Ce praticien, en ne se servant que de biodure et d’un pansement ouaté maintenu par des bañdes de tarlatane, a fait 108 opérations dont 32 grandes, avec une mort. La durée moyenne de la cicatrisation, abstraction faite d’un cas d’amputation de cuisse, chez une paludéenne, a été de 17 jours et de 10 jours pour les herniotomies. |

Pendant les 18 mois que M. le D: Bérenger-Féraud pratiqua ce même pansement à Cherbourg, il eut l’occasion de faire une vingtaine de grosses opérations qui ont guéri d’une manière très heureuse. Pour fixer les idées, nous nous permettrons

(1) Bérenger-Féraud.

(2) Semaine médicale 1888, p. 128.

(3) Notre solution se fait directement. Mais comme les 0,50 centigrammes de biiodure ne se dissolvent pas entièrement dans un litre d'eau, même distillée, il est nécessaire

d'ajouter 3 grammes d'iodure de potassium par litre d'eau pour obtenir une solution complète du sel hydrargyrique (B. K.).

d'emprunter à la statistique les nombres suivants : sur 11 amputations réparties de la manière suivante :

Désarticulation de l'épaule .........… 1 Amputation du bras...….......… shot 2 Amputation de l'avant-bras........…. 2 Amputation de la cuisse............... 2 Amputation de la jambe............... À

Totale AIR EL

Dix ont guéri dont une double amputation (les deux jambes, suites d’un écrasement par affût de canon).

Nous allons maintenant relater quelques observations que nous avons pu prendre à l'hôpital maritime de Toulon ou qui ont été mises à notre disposition par la bienveillance de notre maître.

OBSERYATION III (1).

Le B... (Emile), 23 ans, matelot de 3° classe, tambour passager à bord du Kerquelen.

Le 21 février 1883, à 11 h, 112 du matin, le Kerguelen étant en rade de Cherbourg, au moment de l’appareillage, ce matelot était occupé à hisser la drisse du grand foc, quand le cabestan vint à dévirer brusquement ; il fut atteint à la poitrine et jeté sous un bœuf qui le piétina. A l'infirmerie, le médecin-major constala une contusion de l'épaule gauche limitée à la région acromiale ; pas de luxation et liberté des mouvements, malgré les douleurs qu'ils occasionnaient. A partir de celte époque, il ressentait de temps en temps des douleurs dans l'épaule gauche, douleurs pour lesquelles il fut exempté, à diverses reprises, de manœuvres et de gymnase. Ces douleurs augmentèrent peu à peu d'intensité, s'accompagnant d’impotence fonctionnelle du membre.

(1) M. Bérenger-Féraud (Hôpital de Lorient, 1884). Etude sur l’amputation du bras avec l’ablation totale de l’omoplate (Paris 1886).

Au mois de juillet, il fit une chute pendant qu'il était dans son hamac ; l’araignée de celui-ci se cassa et il tomba encore sur l'épaule gauche. À partir de ce moment, les douleurs devinrent plus vives, le malade ne pouvait même se coucher qu'avec l’aide d’un de ses camarades. Dès lors, on constata de l’empâtement et. de la tuméfaction de la région; jusqu'au 6 septembre, on fait des applications de teinture d'iode. A cette époque, la tumeur devenant fluctuante, augmentant de volume, et les douleurs étant de plus en plus vives, on ponctionne et on recueille une cerlaine quantité de pus. Le lendemain, incision à l’aide du bistouri. Jusqu'au 17 septembre, l’'abcès suppure toujours maigré les soins hygiéniques et les pansements antiseptiques appliqués dans la mesure des ressources du bord.

Le 26 octobre, nouvel abcès au-dessous du précédent, mais ne communiquant pas avec lui. Une ponction donne issue à une certaine quantité de pus et soulage le malade. A cette époque, où Le B... est envoyé à l'hôpital de La Guadeloupe en attendant son rapatriement, l'état de l'épaule est celui-ci : la région est déformée ; à la partie externe, on constate une dépression au-dessous de l’acromion ; par la pression, le doigt peut sentir la cavité articulaire ; la partie antérieure est bombée et on sent la tête de l’'humérus à travers le grand pectoral. L'épaule est absolument immobilisée, tous les mouvements se passent dans l'omoplate, l’'humérus est fixé par la contraction des muscles, qui sont, d’ailleurs, atrophiés. La douleur, vive dans l'épaule, a son maximum le long de la gouttière bicipitale ; elle augmente quand le malade ne soutient pas son bras avec la main saine; elle est exagérée par la pression et par la percussion du coude, Il n'existe toujours que deux abcès communiquant l’un avec l’autre.

C'est seulement le 4 mai 188% que cet homme arrive à l'hôpital de Lorient, où l’on retrouve presque les mêmes lésions, mais dans un état plus alarmant. Un stylet et un cathéter de Béniqué, introduits par les fistules des abcès, pénètrent très profondément dans diverses directions, sans donner nulle part la sensation bien nette du contact osseux.

Dans ces conditions, après avoir surveillé le malade jusqu'au 20 mai, l'affection paraissant si clairement inguérissable par les seuls effets de la nature, M. le D° Bérenger-Féraud décida une intervention chirurgicale

nécessaire,