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tendre au niveau du 3 espace intercostal gauche à 3 centimètres du sternum, un souffle mésosystolique, doux, musical, sans propagation, ne s'accompagnant pas de frémissement, disparaissant presque complètement quand on fait asseoir la malade, coïncidant nettement avec un affaissement de la paroi. Souffle continu à tonalité haute et un peu sibilant dans les veines du cou, plus intense du côté droit et s’accompagnant d’un léger frémissement.

Pouls radial : 96 pulsations. Pression artérielle: 8 centimètres de mercure, température 370. Examen du sang.Globules rouges : 3.620.000. Hémoglobine, 84 au lieu de 195 à l'hémochromomètre Potain-Malassez.

Nous avons trouvé le même siège dans 22 autres observations.

Les autres sièges par ordre de fréquence sont : Le 2° espace inter-costal gauche à 2 centimètres environ du bord

gauche du sternum correspondant à la région préinfundibulaire. |

OsservarioN II (Service de M. le professeur Poraix).

Louise B..., 17 ans, entrée le 7 avril 1898 au n° 28 de la salle Piorry,

Réglée à A1 ans irrégulièrement, elle se plaint depuis de palpitations, d’essoufflement, de fatigue continuelle, les téguments sont pâles, les muqueuses décolorées. Le cœur a une surface de matité de 58 cent. 2 ; à l’auscultation l’on entend un souffle intense mésosystolique siégeant au 2 espace intercostal gauche au-dessus de la limite supérieure de la partie découverte du cœur, sans propagation, diminuant d'intensité quand on fail asseoir la malade. Souffle intense dans les jugulaires, continu et à renforcement. P : 90, PA : 12 c. Sang : globules rouges, 3.220.000, hémoglobine : 50.

Nous avons pu réunir 4 observations semblables trouvées dans les archives du service.

La région de la pointe était dans 5 cas le siège d’un souffle, mais nous devons remarquer que ce siège n’était

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pas sur la pointe elle-même, mais un peu en dehors ou au-dessus à environ un centimètre. En voici un exemple.

Osservaïron III (personnelle).

Juliette R..., 22 ans, entrée le 19 janvier 1899, au lit 7, salle Piorry. A déjà présenté, à l’âge de 14 ans, des accidents de chlorose, ceux-ci se sont reproduits à 17 ans et à 21 ans. Actuellement la malade présente un embonpoint notable, les téguments sont jaune cire, les paupières sont bouffies. Vertiges, dégoût de la viande, constipation, fatigue et essoufflement au moindre effort. Le cœur a une matité de 76 cent. 6, on y entend, un peu au-dessus de la pointe, un souffle doux, nettement mésosystolique, sans propagation, disparaissant dans la station assise et dans les grandes inspirations. Soufile intense dans les veines jugulaires. P. : 96, PA : 8 ; examen du sang. Globules rouges : 3.480.000, hémoglobine, 60.

Trois fois il nous a été donné d'entendre un souffle au niveau de l'orifice aortique, c’est-à-dire au 2° espace intercostal droit à 2 centimètres environ du bord dusternum. Voici le cas le plus typique :

OsservarTion IV (personnelle).

Léontine L..., 16 ans, entrée le 30 novembre 1898 au lit 29, salle Piorry.

Réglée pour la première fois en juillet dernier, cesse d’avoir ses règles au mois de septembre. À partir de ce moment elle devient pâle, essoulllée, fatiguée au moindre effort, elle est sujette aux vertiges, est constipée, a du dégoût pour la viande. Le teint est jaune cire, les muqueuses décolorées,les paupières bouffies. Appareil respiratoire normal.

Cœur : 86 cent. 32; bruits orificiels normaux et bien frappés ; à l’orilice aortique, on constate, un peu en dehors du siège habituel des bruits artériels, un souffle mésodiastolique, disparaissant presque lorsque la malade s’asseoit ou cesse de respirer, se propageant légèrement dans les carotides. En certains moments, il a une telle intensité qu'il

en impose pour une insuffisance aortique. La recherche des autres signes, pouls de Corrigan, pouls capillaire, double souffle intermittent crural, bruit aortique clangoreux, est négative. Dans les jugulaires souffle continu à renforcement correspondant à la pulsation artérielle, P:102; PA: 12; Sang: globules rouges : 2.500.000, hémoglobine : A0.

La même malade nous permet quelques jours plus tard de constater une nouvelle localisation des souffles à l'orifice tricuspide.

Le 5 décembre 1898. — Le souffle aortique a complètement disparu et à sa place l’on trouve un souffle mésosystolique préventriculaire gauche, coïncidant avec un affaissement de la paroi, ce souffle a une netteté et une intensité remarquables.

Le 9. — En plus de ce souffle l’on constate la présence d’un autre souffle qui a son maximum au niveau de l’orifice tricuspide. Ce souffle n’a aucune propagation, il est systolique. Il est absolument distinct du souffle préventriculaire gauche. Tout soupçon d'insuffisance tricuspide fonctionnelle est écarté, car le cœur n’est pas dilaté dans ses cavités droites, sa matité est toujours la même : 89 cent. 2. Les pouls jugulaire et hépatique vrais n’existent pas. Aucune modification dans l’état général. Ce souffle disparait deux jours après.

Nous n'avons pas eu d’autres occasions de constater ce siège. |

Ces souffles à sièges si variables et si multiples, nous ont toujours paru dépourvus de propagation. En effet, en rayonnant dans toutes les directions à un ou deux centimètres du maximum, toute trace perceptible du souffle avait disparu. Une fois cependant nous avons observé un souffle préventriculaire gauche intense qui s’entendait de tous les points de la surface du cœur. Un autre souffle se

propageait légèrement dans les vaisseaux du cou; c'est

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celui dont le siège aortique et le rythme méso-diastolique nous en avaient imposé pour une insuffisance aortique.

Quelle est donc cette nouvelle qualité des souffles? On entend par rythme d’un souffle, la place qu’il occupe dans les différents moments de la révolution cardiaque.

Ici encore, nous avons rencontré des rythmes divers. Le souffle entendu nous a paru le plus souvent coïncider avec le premier bruit du cœur, avec cette restriction, qu’au lieu de commencer avec lui comme le souffle d'insuffisance mitrale, il commençait un court espace de temps après ce premier bruit et de plus n’occupait pas tout Le reste du petit silence. Cela correspondait à ce que l’on appelle le rythme méso-systolique.C’est ce rythme qui est relaté dans les observations que nous venons de citer. Nous avons pu en réunir en tout 37 exemples.

Avec le rythme méso-diastolique dont nous venons de parler, le seul qu'il nous ait été donné de constater encore est le rythme systolique.

OBsenvarion V (personnelle).

Marie C..., 16 ans, entrée le 20 avril 1899, au n° 3, salle Piorry.

Réglée depuis un an irrégulièrement, elle se plaint actuellement, d’oppression, de sensations de vertiges, de fatigue continuelle, le facies est jaune cire, les muqueuses décolorées, l’appétit bon, un peu de constipation. Appareil respiratoire normal. Cœur : 85 centimètres, le premier bruit de la pointe bien claqué est accompagné d’un souffle peu intense qui n'occupe pas tout à fait toute l’étendue du petit silence, qui ne se propage pas dans l’aisselle et qui disparaît presque quand on fait asseoir la malade. P : 80 ; PA : 4%: sang : globules rouges : 3.950.000 ; hémoglobine, 85. Souffle léger et à renforcement dans les jugulaires.

Nous avons retrouvé dans les archives du service une

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observation où l’on relatait un souffle précédant immédiatement le bruit systolique du cœur.

Osservarion VI (Service de M. le professeur Pora).

Victorine F..., 25 ans, entrée le 17 novembre 1897, salle Piorry, n° 22.

Se plaint depuis un mois d’essoufflement, de palpitations, de dégoût de la viande, de constipation. Le cœur est normal: 85 centimètres. Au niveau de la région préventriculaire gauche on entend un souffle -présystolique. Pas de dédoublement du deuxième bruit à la base. P:75. PA : 15,5, sang : globules rouges: 3.330.000 ; hémoglobine, 80. Souffle jugulaire à renforcement.

Nousavons aussi remarqué que certains sièges semblent appeler de préférence certains rythmes. C’est ainsi que, les souffles du 3° espace intercostal gauche et du 2° espace du même côté, sont presque toujours méso-systoliques ; que le souffle de la pointe, bien que souvent aussi mésosystolique, peut cependant être systolique, ce qui augmente les difficultés de son diagnostic avec le souffle de l'insuffisance mitrale. Quant au souffle rencontré au niveau de l’orifice aortique, son rythme était méso-diastolique ; enfin le rythme systolique du souffle xiphoïdien est assez constant, pour avoir fait croire à Parrot qu'il était l'indice d’une insuffisance {ricuspide.

L'intensité, le timbre, la tonalité ne présentent ici rien de bien particulier. Sauf quelques cas relativement rares, ces caractères étaient de qualité moyenne, et ne pouvaient en rien servir à différencier les souffles.

Un caractère propre à ces sortes de bruits, est leur mutabilité. Nous savons que les souffles organiques ont une

grande fixité. En général, quel que soit le moment où l’on examine le malade, qu'il soit debout, assis ou couché, qu'il respire ou non, qu’il soit calme ou ému, nous entendons toujours le souffle morbide, quelquefois avec une

intensité plus ou moins grande, mais à aucun moment il ne disparaît complètement. Il en est tout autrement pour les souffles des chlorotiques. A plusieurs reprises, en auscultant le même cœur à quelques jours d'intervalle, nous avons constaté des changements dans les caractères du souffle. Il n’avait plus le même siège, le même rythme, ou bien il était plus intense, ou d’une intensité si faible qu’il nous fallait la plus grande attention pour l'entendre ; d’autres fois il avait disparu.

L'on se rappelle l’obsefvation IV où à quelques jours de distance nous avons entendu chez la même malade trois souffles absolument différents : Le premier préaortique à rythme méso-diastolique, le second méso-systolique préventriculaire, le troisième enfin systolique et xiphoïdien. Nous avons pu souvent modifier nous-mêmes les souffles. En faisant asseoir nos malades, le souffle diminuait d’intensité, en les auscultant debout, il reparaissait intense. La suspension de la respiration le rendait plus net ou au contraire l’étouffait. Enfin tout ce qui pouvait augmenter l’activité cardiaque, et en particulier les émotions, le rendait plus intense. L'observation suivante nous paraît réunir ces différents faits.

Onservarion VII (personnelle).

Gabrielle P..., 23 ans, entrée le 5 décembre 1898, salle Piorry, n°17.

DAMON 1e

Réglée à 13 ans 1/2 très irrégulièrement, la malade entre pour les accidents suivants : fatigue continuelle, essoufflement, palpitations, tendance aux vertiges, dégoût pour la viande, constipation. La jeune fille présente une belle coloration jaune cire, les muqueuses sont décolorées, elle est très pusillanime et l'examen produit chez elle des troubles vasculaires émotifs. P : 98. PA : 18. Cœur normal : 90 centimètres. Aux orifices les bruits sont nets et bien frappés. Au niveau de la région préventriculaire gauche, l’on entend un souffle rude, perceptible de tous les points de la surface du cœur, il est nettement mésosystolique et s'accompagne d’affaissement de la paroi. Si l’on fait asseoir brusquement la malade, il reste intense encore un moment puis diminue d'intensité à mesure que le cœur se calme. Il est très intense quand ‘on ausculte la malade debout. Si la jeune fille retient sa respiration, le souffle devient plus net et les battements du cœur s’accélèrent. A la fin de l’examen, alors qu’il y a une certaine accoutumance de la part de la malade, le souffle devient plus faible, en même temps le cœur se calme, le pouls n'est plus que de 80 pulsations, la pression seulement de 1% centimètres de mercure. Dans les. veines jugulaires souffle faible de tonalité et d'intensité constantes, ressemblant au ronron d'un chat. Sang : globules rouges : 2.500.000 ; hémoglobine, 45.

Le 13 décembre, le souffle est à peine perceptible et à certains moments fait absolument défaut ; il redevient un peu plus net dans la station verticale.

Le 15. — Il reprend son intensité première, la malade n’est plus troublée par l'examen.

Jamais à la palpation nous n'avons pu constater, coïncidant avec le souffle, un frémissement cataire, comme cela a lieu dans certaines affections orificielles, le rétréceissement mitral par exemple. Si ce signe existe, il n’est nullement constant et ne peut avoir une grande valeur. Nous l'avons cependant toujours recherché avec soin à cause de l'importance que lui accorde M. Tripier. Il en a été de

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même de l’impulsion systolique de la base qui, selon cet auteur, doit toujours accompagner le souffle. |

Nous avons toujours trouvé à sa place une dépression de la paroi, nettement traduite par un mouvement d’abaissement de la tête, visible pour toutes les personnes assistant à l'examen. Cette dépression était surtout constante au niveau de la région préventriculaire gauche, coïncidait exactement avec le souffle et était bien méso-systolique comme lui. Le choc perçu par le doigt appliqué sur la pointe du cœur, marquait le début même de cette affaissement, comme il marque le début de la systole ventriculaire.