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Comme les souffles anorganiques, les souffles de la chlorose sont des phénomènes inconstants liés à des dispositions individuelles. Ils ne sont dans aucun rapport nécessaire avec l'existence ou l'intensité de la maladie qu'ils peuvent accompagner. Pour le prouver établissons un parallèle entre ces souffles et une autre variété de souffles que l’on trouve chez les chlorotiques, nous voulons dire les souffles veineux du cou.

De quelque nom que l’on les désigne, bruit de diable, de rouet, de mouche, qu’ils soient continus ou à renforcement, ces bruits veineux paraissent exister d’une façon presque constante dans la chlorose. Tous les auteurs sont unanimes à reconnaître leur importance au point de vue du diagnostic et de l'évolution de la maladie. Est-ce à dire qu'ils sont spéciaux à cette affection ? Non certes, nous pouvons les rencontrer dans tous les cas où il existe un certain degré de déglobulisation du sang, les hémorrhagies abondantes, la grossesse, par exemple. Ces souffles sont en effet intimement liés à l'état globulaire du sang. Apparaissant avec l’anémie, ils s’effacent progressivement quand la réparation du sang s'effectue. Leur lieu d’élection, à été fixé par M. Hayem, au niveau de la veine jugulaire interne du côté droit, entre les deux chefs inférieurs du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Sans insister sur leur mécanisme, nous rappellerons qu'ils sont produits par le passage rapide d’un sang pauvre en globules à traversla veinerétrécie par la pression du bord du stéthoseope.

Contrairement à ce que veut M. Tripier, ces souffles ne ressemblent en rien et ne sont en rien liés aux souffles cardiaques. Beaucoup plus fréquents, ils en diffèrent par

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tous leurs caractères. Dans toutes nos observations, nous les avons vus persister alors que nous assistions aux modifications ou à la disparition des souffles du cœur. Les modifications que les changementsde position, ou lerythme respiratoire, ou les émotions peuvent leur faire subir sont tout à fait indépendantes.

D'autre part, aucune analogie entre eux au point de vue du rythme, de la tonalité, du timbre. En les auscultant soigneusement nous n'avons jamais pu constater la moindre propagation entre eux. Ils diffèrent tout autant dans leur origine ; de l'avis de tous, les souffles jugulaires sont la conséquence des lésions anémiques du sang, leur intensité est proportionnelle, leur évolution parallèle. Il en est tout autrement des souffles cardiaques, ils en sont tout à fait indépendants, Elleprocede td auseultation n'entre pour rien dans leur formation.

Il n'existe donc entre ces deux éléments aucun rapport proportionnel. Les travaux du P° Potain et du D' De Gennes l’ont prouvé d’une façon indéniable. Il nous a été donné de l’observer chez nos chlorotiques. Une malade du n° 27 de la salle Piorry, avait, avec un sang très anémié (globules rouges : 1.500.000 ; hémoglobine: 40), un très léger souffle méso-systolique préventriculaire, tandis que sa voisine du n° 17 avait un souffle d’une grande intensité, qui s’'entendait nettement de tous les points de la surface du cœur avec un sang contenant : globules rouges : 2.450.000 ; hémoglobine : 45. Une autre malade au n° 7 avait un souffle d'intensité moyenne et son sang avait la composition suivante : globules rouges : 3.920.000 ; hémoglobine : 60, tandis qu'une autre au n°24 dont le sang élait

plusanémié (globules rouges : 3.830.000 ; hémoglobine : 35) avait un souffle moins intense. Quels étaient chez ces malades les souffles veineux du cou ? Très fort chez le n° 27, d'intensité moyenne chez les n° 17 et 24: faible chez le n° 7; nous avons assisté à leur diminution notable à la fin de deux de ces observations, alors que l'examen du sang révélait une amélioration sensible dans l’état de nos malades (n° 27 globules rouges : 3.520.000 ; hémoglobine:60 ; n° 17, globules rouges : 4.500.000 ; hémoglobine : 95).

Quant aux souffles cardiaques, ils conservèrent jusqu’à la fin leurs caractères initiaux. E

Nous avons pu aussi constater la présence de souffles jugulaires alors que le cœur était silencieux. En voici un

Cas.

Ogservarion VIII (Personnelle).

Henriette F..., 23 ans, entrée le 23 décembre 1898, salle Piorry, n° 8.

Réglée régulièrement, ses pertes sont pàles et peu abondantes, elle se plaint actuellement de fatigue continuelle, de palpitations, de tendance aux vertiges, l'appétit est conservé, peu de constipation. Les muqueuses sont décolorées, les lèvres pâles présentent la moustache chlorotique. Le cœur est petit, 83 centimètres, la pointe bat dans le Le espace. Tous les bruits sont normaux, on n'entend aucun souffle à la région précordiale. Dans les vaisseaux du cou, souffle continu à renforcement, d'intensité moyenne, rappelant un peu le bruit du vent dans une serrure. P : 72; PA : 14; globules rouges : 3.520.000: hémoglobine : 80.

Il ressort de tout cela que les souffles cardiaques et les souffles jugulaires ont des conditions d'existence différentes, que ces derniers seuls sont liés intimement à la chlorose, et que tout individu, qui à un souffle dans les jugulaires, n’en a pas forcément un au cœur.

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En réalité la chlorose à une influence sur la production des souffles du cœur, mais elle n'est pas constante, puisqu'elle ne se manifeste que dans 50 pour 100 des cas. Quelles sont donc les conditions nécessaires pour qu'une chlorotique ait un souffle au cœur ? I] faut que se rencontrent chez elle les éléments favorables à la production de ce phénomène, c'est-à-dire : la présence en avant du cœur d'une lame pulmonaire assez mince, pour que l’action des mouvements cardiaques se fasse sentir énergiquement sur elle, et que n’actionne point une activité respiraloire trop énergique. Il lui faut encore un cœur de petit volume et une contraction cardiaque énergique. Ces deux dernières conditions méritent de nous arrêter un instant.

D'après nos observations, ce fait nous paraîtabsolument acquis, que chez les chlorotiques les petits cœurs soufflent plus souvent que les gros. Sur 35 observations de cœur avec souffle que nous avons pu réunir, 28 fois ce cœur était de petit volume, c’est-à-dire donnait à la percussion une surface de matité inférieure à 90 centimètres carrés, ce qui, d’après les travaux du professeur Potain représente à peu près les dimensions d’un cœur normal. Cette coïncidence ne nous a point paru je résultat d'un simple hasard, car nous avons eu à plusieurs reprises l’occasion d'assister chez nos malades à la disparition du souffle lors-

que le cœur se dilatait, et à sa réapparition lorsque le cœur revenait à ses dimensions premières. Les deux observations suivantes en font foi.

OgservarioN [X (Personnelle).

Anna B..., 19 ans, entrée le 4 janvier 4899, salle Piorry, n°27. Dès

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sa jeunesse, elle a eu des accidents de chlorose ; à 17 ans, au moment de saformation, ces accidents ont redoublé d'intensité ; depuis, plusieurs alternatives d'amélioration et de rechutes. Il y a huit jours, la jeune fille se marie et les accidents réapparaissent. Actuellement la malade est jaune cire, les gencives sont décolorées, elle se plaint de fatigue, d’essouflement, de tendance aux vertiges. Le cœur a une surface de matité de 83 cent.2 (Voyez figure 4 réduite au 4/4 de la grandeur,

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comme celles qui suivent). On entend à la région préventriculaire gauche un léger souffle mésosystolique, mobile. Souffle continu dans les jugulaires. P: 108; PA: 13; globules rouges : 4.520.000 ; hémoglobine : 40.

Le 22 janvier, nous ne constatons plus de souffle à l’auscultation. La percussion révèle une augmentation de la matité du cœur: 106,6 cent.? (figure 2), la pointe bat en dehors du mamelon, l’oreillette

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Fig. 2. Fig. 3.

droite déborde le bord droit du sternum. Le pouls est moins fréquent : 80 pulsations.

En examinant la malade debout, l'on retrouve le souffle avec son intensité première. À la percussion, le cœur est redevenu petit: 69,7 cent.2 (figure 3), pas de frémissement à son niveau, impulsion dn cœur faible. Pouls 98.

OBservarion X (Personnelle).

Alice J..., 20 ans, entrée le 21 décembre 1898, salle Piorry, n° 24. Réglée à 13 ans, a déjà eu des accidents chlorotiques.

Depuis 3 mois se plaint d'arrêt des règles, de perte d’appétit, de fatigue continuelle, d’essoufflement, de vertiges, elle est pâle, les lèvres sont décolorées. P : 96. PA: 11. Surface de matité du cœur : 73 cent.? (figure 4). Au niveau de la région préventriculaire gauche

Fig. 4.

un souffle mésosystolique d'intensité moyenne, dans les jugulaires souffle faible à timbre musical. Globules rouges : 3.830.008 ; hémoglobine : 32.

Le 25 décembre, le souffle est à peine perceptible au cœur. Celui-ci est dilaté, la pointe bat en dehors du mamelon, l'oreillette droite déborde le bord droit du sternum, la surface de matité est de 105,4 cent. ?

Fig. 5. Fig. 6.

(figure 5). Pouls: 80; PA: 40, dans les jugulaires toujours le même

souffle.

Quand on examine la malade debout, l’on constate que le souffle

s'entend plus distinctement, le cœur diminue alors notablement. La surface de matité n’est plus que de 67 cent. 4 (figure 6). Pouls : 92. Quand on fait recoucher la malade ce phénomène disparaît.

Voilà donc deux malades chez lesquelles le souffle était manifestement lié aux petites dimensions du cœur : arrivées dans le service avec un petit cœur qui soufflait, nous avons vu ce cœur se dilater, et le souffle disparaître ; puis le cœur revenir à ses dimensions premières et le souffle réapparaître avec ses anciennes qualités. Rien de plus naturel d’ailleurs qu'un petit cœur favorise au plus haut point la production d’un souffle dans la lame pulmonaire placée au devant de lui. Un petit cœur, en effet, se vide à peu près complètement à chaque systole, se contracte rapidement et subit des oscillations de surface très prononcées ; tandis qu’un cœur dilaté qui se vide très imparfaïtement de son contenu ne présente à sa surface que des déplacements très médiocres. De plus les chlorotiques sont particulièrement prédisposées à&-avoir une contraction cardiaque-énergique. |

Tout le monde sait que cet organe est sujet chez elles à des périodes d’excilation.

La plus petite tension d'esprit, la plus petite émotion retentissent chez elles sur le cœur, et, selon l'expression populaire, le cœur leur bat à propos de rien. Cet état d’excitalion du cœur favorise au plus haut point la production des bruits de souffle que l’on a souvent appelés à cause de cela bruits de consultation. Maintes fois nous l'avons constaté. Toutes nos malades, qui avaient un souffle, avaient un pouls qui battait fréquemment 90 à 100 pulsations à la minute, et cela surtout au début de notre examen qui provoquait toujours chezelles une certaine émotion. C'est à ce moment aussi que leur souffle présentait le plus d'intensité. Nous rappelons à ce propos l’observa-