CAUSES EXTERNES ET INTERNES , ET LES ÉTATS MORBIDES

CHIRURGICAUX CARDINAUX, ISOLÉS ET C0NC03IITANTS .

Section première.

Des sources spéciales d’indications fournies par les causes externes

et internes.

On entend par cause morbifère externe ou interne, tout agent qui donne lieu à des phénomènes tendant à troubler , troublant l’harmonie des fonctions , ou favorisant la manifestation de ce dérangement ; ce qui rappelle la division des causes en prédisposantes , déterminantes et occasionnelles.

Mais il faut bien se garder de confondre une cause prédisposante avec une prédisposition , et surtout avec une diathèse ; la prédisposition se compose d’une série d’actes qui préparent la maladie ; elle tend vers le mal , ou le rend imminent.

La diathèse envahit successivement tous les organes, tous les appareils ; elle s’accroît en intensité et en étendue ; elle est incessante , permanente, constitutionnelle , ne guérit guère par les soins de la nature et de l’art.

Les causes prédisposantes, au contraire , sont seulement les agents qui préparent l’apparition des actes

constituant la prédisposition et la diathèse. Les causes occasionnelles favorisent la formation de l’état morbide , en augmentant les actes qui constituent la prédisposition ou la simple tendance au mal ; tandis que la cause déterminante (1) produit des effets morbides spéciaux , sans prédisposition ou sans actes tendant au mal préexistant ; elle renferme , en quelque sorte , en elle, la raison suffisante de la manifestation de l’état morbide.

Toutefois , la prédisposition , la diathèse , les causes externes et internes , n’amenant l’état morbide ou le trouble des fonctions , que tout autant qu’elles ne sont pas tolérées par le corps vivant , ce n’est que dans ce cas qu’elles sont des sources spéciales d’indication.

Les états morbides , pendant la durée de leur existence et de leur évolution , parcourent différentes phases durant lesquelles ils offrent divers caractères dont la valeur ou l’importance varie , et , par suite , celle des indications qui en dérivent , eu égard au degré de tolérance des prédispositions et des causes qui les ont déterminées , eu égard surtout à celui des effets ou des conséquences qu’ils

produisent.

Bien qu’il soit vrai de dire que tous les caractères morbides peuvent avoir successivement une

(i) Virus vénérien , poisons., principes contagieux.

valeur relative plus grande que celle des autres caractères , je dois pourtant faire observer qu’il est des causes externes et internes , et des modes qui offrent plus souvent que d’autres une importance prédominante , et qui sont plus souvent que d’autres une source spéciale d’indications.

Nous citerons en première ligne le mode que nous appelons commun (1) , parce qu’il se rencontre dans toutes les maladies , ou parce que tous les états morbides peuvent l’offrir ; nous citerons ensuite les modes cardinaux non matériels et matériels.

Les modes cardinaux non matériels (2) se rattachent aux tempéraments généraux ou cardinaux. Les modes matériels comprennent des actes anormaux ou morbides que l’on peut appeler chirurgicaux , parce qu’ils réclament d’une manière particulière l’emploi des topiques, ou l’application de la main armée ou non armée d’instruments lorsque celle-ci peut les atteindre.

Le mode commun , désigné ordinairement par le mot fluxion (3) , est représenté par des actes qui, tantôt attirent sur l’organe affecté tous les mouvements morbides , tantôt repoussent ou répètent au

(1) Fluxion.

(2) Que l’on pourrait appeler médicaux.

(3) Synonyme , au point de vue de la pathologie générale, de Virritation de Broussais, qui a eu le grand tort de ne pas étudier les divers modes qu’est susceptible d’offrir la fluxion ou l’irritation.

loin ces mouvements, tantôt, enfin, expriment le défaut de résistance d’une partie.

Les modes cardinaux non matériels se confondent par leurs caractères , avons-nous dit , avec ceux qui indiquent les tempéraments cardinaux ou nerveux, sanguin, lymphatique , ce dernier comprenant nonseulement tous les caractères qui se lient avec le système général anatomique de ce nom , mais encore avec les actes exhalants et sécrétoires.

Les modes cardinaux matériels , chirurgicaux , comprennent les solutions de continuité , les coarctations, etc., que nous indiquerons plus tard.

Toutes les causes externes ou internes, tous les modes sont susceptibles de manifester leur présence par des actes annonçant un excès , une diminution , une aberration , une spécialité ou une spécificité d’action, et par conséquent peuvent être une source spéciale d’indications. La spécialité des actes morbides se rattache à la spécialité des prédispositions , des diathèses et des causes internes ou externes que nous avons signalées ; elle se rattache aussi aux modifications spéciales que chaque état morbide reçoit de la partie et des organes affectés , ce qui se confond avec la prédisposition ou avec le tempérament, l’idiosyncrasie (la manière d’être générale et locale, ouïe siège de manifestation du mal ). Or, le siège spécial de manifestation peut , comme toute autre circonstance qui se rattache au développement d’une ma-

ladie , comme (1) celles qui sont capables d’exercer une certaine influence sur le malade, obtenir une grande valeur et devenir la source spéciale d’indications, ou peut fixer le médecin sur le diagnostic. C’est ainsi que le praticien n’arrive quelquefois à faire disparaître ses incertitudes sur le diagnostic , et à établir les indications , que par la connaissance qu’il a , de la lésion des membranes muqueuses dans les affections catarrhales ; des muscles et des grandes articulations dans le rhumatisme ; de la colonne vertébrale dans le rachitis ; des petites articulations et des tissus fibreux dans l’artbritis ; des gencives dans le scorbut ; de l’interstice des doigts dans la gale ; des ganglions lymphatiques dans les scrophules; de l’utérus, des mamelles, des testicules, dans le cancer, etc. Mais gardons-nous d’accorder une trop grande valeur au siège de manifestation , comme à toute autre circonstance morbifique , quelque importance qu’elle ait ordinairement! et n’oublions jamais que ce n’est pas d’après un seul caractère que l’on arrive à la connaissance d’une maladie, et à établir les indications. Non est uno tantum signo , sed ex plurium concursu. (Hippocrate.)

(i) Une idée préconçue, la présence d’un individu qui déplaît au malade, peuvent exercer une influence assez fâcheuse sur lui pour enrayer le succès d’une méthode curative, et pour être, par conséquent, la source d’indications spéciales.

Quand une cause morbifique quelconque, interne ou externe, agit sur le corps vivant, tantôt elle aggrave les caractères qui constituent le tempérament, et donne lieu à une prédisposition en rapport avec la prédominance qui constitue ce dernier ; tantôt elle aggrave les caractères delà prédisposition , d’où résulte une diathèse ou un état morbide ; tantôt aussi elle augmente l’activité des états morbides existants , ou même aide à la généralisation de leurs caractères , au point de convertir un état morbide en cachexie : dans tous ces cas , elle produit des effets communs à toutes les causes, et n’est alors qu’une source générale d’indications.

Pour l’ordinaire , une cause morbifique énergique (déterminante) produit non-seulement les résultats que nous venons de signaler, mais encore elle amène des effets spéciaux ou propres à elle , lesquels annoncent sa présence (1) et son influence (2), et sont une source spéciale d’indications. Ainsi donc , dans les cas où la cause agit comme occasionnelle , elle est source générale d’indications quant à l’aggravation des caractères du tempérament , des prédispositions , et enfin des états morbides préexistants ou nouvellement survenus ; tandis que , si elle agit comme cause déterminante, elle devient une source

(1) Par les effets immédiats.

(2) Par les effets secondaires ou par ceux qui sont éloignés.

spéciale d’indications relatives aux effets qui lui sont propres.

Une maladie peut se trouver composée : 1° des phénomènes annonçant une tendance à l’aggravation des caractères du tempérament cessant d’être toléré ; 2* des états morbides provenant des prédispositions déjà existantes ( prédispositions converties en états morbides) ; 3° des états morbides préexistants (1) aggravés ; k° des états ou caractères morbides communs à toutes les maladies ; 5° des caractères morbides spéciaux à la cause qui vient d’agir.

Dans toute maladie (2) , l’observateur ou le praticien a donc à rechercher les divers caractères ou modes morbides que je viens de signaler , et surtout à constater leur valeur relative: c’est sur cette valeur relative , ou cette prédominance de l’un ou de plusieurs d’entre eux , qu’il impose à la maladie un nom simple ou composé , et qu’il fixe la valeur des indications générales et spéciales qui en proviennent.

La prédominance des caractères spéciaux ou pro-

(î) Si, bien entendu, il existait des étals morbides avant que la cause morbifère exerçât son influence fâcheuse.

(2) Mot qui devient synonyme de : ensemble des caractères ou des modes morbides embrassant les symptômes [prédispositions, diathèses], les caractères, les modes et les états morbides, termes qui signalent les degrés des attributs pathologiques.

près à la cause , peut être assez marquée pour mériter, en quelque sorte , toute l’attention du praticien : car celte cause peut avoir eu assez d’énergie pour produire des effets indépendants des caractères du tempérament , des prédispositions , des diathèses préexistantes du sujet atteint, et pour fournir la principale, sinon la seule 1 indication à remplir dans le traitement de la maladie que cette cause a déterminée.

Les effets morbides , susceptibles d’être indépendants des caractères du tempérament, des prédispositions , des diathèses , et des états morbides préexistant à une cause , appartiennent principalement , soit à l’action spéciale de cette dernière , soit au mode commun et aux modes cardinaux , dont les caractères se rattachent , chose digne de remarque [2) ! à ceux qui servent à désigner les tempéraments géné-

(1) Causes de la vérole, de la gale.

(2) Mais, dans ces cas, ces caractères n’offrent pas ceux du tempérament du sujet qui est affecté, et encore moins ceux des prédispositions et des diathèses qu'il porte : ce qui 11e veut pas dire que, plus tard, ou consécutivement , ces prédispositions et ces diathèses ne puissent acquérir assez d'importance, assez de prédominance pour les tenir sous leur dépendance.

Un homme est atteint par un principe contagieux : les effets spéciaux spécifiques, inhérents à ce principe, apparaissent, et avec eux des phénomènes nerveux trèsintenses, bien que le sujet offre un tempérament pituiteux, torpide.

HT

raux. Car le mode commun et les modes généraux cardinaux se montrent dans toutes les circonstances, et peuvent fournir les indications qui leur sont propres , alors même qu’une cause spécifique quelconque agit sur le corps vivant, à moins que celui-ci ne succombe tout entier au moment de l’impression de cette cause. C’est qu’en effet , un cadavre ou une partie morte ne sauraient réagir ou donner lieu à des phénomènes annonçant la vie; et, s’ils en présentent, ils doivent offrir ceux qui se rattachent au mode commun et aux modes cardinaux.

Dés lors , quand une cause quelconque, même une impression morale , agit très-énergiquement sur le corps vivant , celui-ci tout entier ou la partie affectée peuvent cesser de vivre au moment de l’impression de cette cause , ou peu à peu , de manière que l’on voit, dans cette dernière circonstance, les actes vitaux cesser progressivement.

Lorsque la vie ne s’éteint pas tout à coup , quand les actes vitaux diminuent progressivement , cette diminution s’opère en général d’une manière désordonnée , à moins que la vie ne cesse bien vite ou en quelques heures. Ces mouvements désordonnés se composent d’actes qui annoncent la diminution ( l'inertie ) des phénomènes vitaux , et se lient avec ceux qui appartiennent au mode commun et aux modes cardinaux.

En effet , pendant que la stupeur résultant de la secousse augmente , que la sensibilité de tout le corps

ou de la partie plus particulièrement frappée diminue , que la chaleur se perd sur un ou sur plusieurs points ; pendant que certaines parties du corps cessent ou paraissent cesser d’agir ; pendant , dis-je , que tout le corps devient de plus en plus immobile , insensible et froid , et que les tissus les plus affectés s’affaissent ou se flétrissent et parfois se gangrènent, il se montre plusieurs phénomènes graves et désordonnés que nous n’avons pas à exposer, et qui se rattachent aux états morbides cardinaux.

Quand les symptômes ( d’inertie ) que je viens d’énumérer apparaissent immédiatement après l’impression d’une cause , et qu’ils restent continus , la vie est fortement compromise , sinon près de s’éteindre , et il se présente alors des indications très-urgentes à remplir : le danger est moins grand et les indications moins pressantes , si ces symptômes , au lieu de persister d’une manière continue , diminuent par moments ; il est encore moins grand si ces symptômes perdent leur première intensité.

Le danger des symptômes qui suivent l’impression d’une cause morbifère , et l’importance qu’il y a de remplir au plus tôt les indications spéciales qui en dérivent , se mesurent donc sur leur continuité , leur intensité, et leur apparition immédiate ou primitive, secondaire ou éloignée.

Ainsi donc (1) , toutes choses égales d’ailleurs , la

(1) Source légère, forte, très-forte d’indication.

continuité des symptômes est plus grave que leur subintrance , que leur sub-continuité : ces derniers caractères sont plus fâcheux que le caractère rémittent, celui-ci plus que l’intermittent , et ce dernier plus que le périodique ; et le périodique est plus fâcheux ( abstraction faite du remède souverain que l’art possède pour le faire cesser ) que le caractère erratique , ou celui qui est variable , instantané , mobile et vague. Notons que la gravité de ces caractères et l’importance des indications qu’ils fournissent , se mesurent d’après l’ordre indiqué, de sorte que , si ces caractères apparaissent ainsi que nous venons de les énumérer , ils sont , eu égard à cette marche ou mode de succession , de moins en moins dangereux , tandis qu’une marche opposée est de plus en plus fâcheuse. Faisons observer que la gravité de la maladie doit être appréciée non-seulement quant à la marche , mais encore quant à l’intensité des symptômes ; car si les symptômes morbides , tout en prenant la marche que nous avons signalée comme défavorable , perdent leur intensité , leur acuité, ou la rapidité de leur développement , on peut dire que le danger , provenant de la marche ou du type, et l’urgence qu’il y a de remplir les indications qui en dérivent , sont contre-balancés par la diminution de l’intensité et de l’acuité des phénomènes. Toutefois il est rare , très-rare même , surtout dans le cas dont nous parlons , ou lorsque des phénomènes aussi graves que ceux que nous venons de citer parais-

sent immédiatement après l’impression d’une cause, que la marche défavorable ne s’accompagne pas en même temps de l’augmentation de l’intensité et de l’acuité des symptômes. Il convient même de se tenir en garde, dans ces cas , contre une apparence de diminution partielle et trompeuse des symptômes , et de remplir au plus vite les indications qu’ils offrent, attendu que , parfois , pendant que certains phénomènes diminuent et même disparaissent , d’autres s’accroissent , ou il en paraît de nouveaux plus fâcheux par leur intensité ou par les conséquences qu’ils entraînent.

Il convient d’ailleurs de ne pas confondre la diminution des symptômes avec leur passage à l’état chronique; quoique, pourtant, il faut le dire encore, ce passage ou ce caractère ne s’observe guère , ou ne s’observe que très-rarement dans les cas dont nous parlons ; tandis que ce caractère se présente au contraire souvent , très-souvent même, lorsqu’il survient des effets secondaires et surtout des effets éloignés de l’impression d’une cause morbifère quelconque. Car, parfois, les phénomènes que nous venons d’énumérer s’établissent d’une manière obscure ou latente , et alors ils durent ordinairement un certain temps , et dégénèrent même de leur état (caractères) primitif , avant d’amener une issue funeste. Parfois aussi , et surtout lorsque les phénomènes signalés sont consécutifs à un état morbide ou à une maladie quelconque, ils se manifestent lentement , tantôt

obscurément , tantôt d’une manière évideute , à la suite de la dégénérescence des caractères de l’état morbide ou de la maladie dont ils sont la conséquence et la solution malheureuse; mais alors cette dernière s’accompagne ordinairement d’un affaiblissement progressif des forces et de l’usure de la constitution , ou de marasme , de consomption.

Heureusement les phénomènes qui peuvent résulter de l’impression immédiate d’une cause quelconque , ne sont pas ordinairement aussi graves que ceux que nous venons de relater. Le plus souvent, à moins que la cause ne soit excessivement énergique , ou le sujet fortement prédisposé à des accidents graves, ces derniers n’acquièrent l’intensité que nous avons signalée qu’après avoir été précédés ou accompagnés d’autres phénomènes qui , quoique pouvant provenir de toute espèce de cause , sont cependant bien moins graves que ceux déjà cités, parce qu’ils sont moins intenses , moins aigus et moins désordonnés. Les phénomènes dont nous voulons parler se confondent encore , sous le rapport de leurs caractères et des indications qu’ils offrent , avec ceux du mode commun , et par suite avec ceux qui se rattachent, au point de vue général, aux tempéraments généraux, et par conséquent aux prédispositions et aux divers états morbides qui en résultent.

Enfin , indépendamment des effets communs à toutes les causes morbifères, chaque agent morbifique ënergique a une action spéciale, et donne lieu à des effets

qui lui sont propres (spéciaux), ou même qui ne sont liés qu’avec lui (spécifiques), et devient, par conséquent , la source d’indications spéciales ou d’indications spécifiques.

Section deuxième.

Des sources spéciales d’indications provenant des états morbides chirurgicaux cardinaux , isolés et concomitants.

Dans la série des actes qui constituent leur évolution , les maladies présentent des caractères divers dont la valeur n’est pas, bien s’en faut, la même à toutes les époques de leur existence : dès lors , l’on conçoit la difficulté que doit éprouver le médecin (le nosologiste) pour fixer la valeur relative des indications spéciales qui en proviennent, pour réunir, pour grouper et séparer entre elles les maladies ou des objets différents selon l’époque de leur manifestation , par conséquent pour distinguer les maladies en médicales et en chirurgicales. L’on conçoit aussi le peu de gêne qu’éprouve ordinairement le praticien , lorsqu’il se contente , pour établir la distinction entre les maladies médicales et les maladies chirurgicales, de constater quels sont , parmi les caractères morbides , ceux qui ont le plus de valeur ou le plus d’importance dans le cours et surtout au début de la maladie , ou au moment qu’il est appelé. En effet , la distinction est facile , si l’on convient d’appeler chi-

rurgicaux les caractères morbides qui , ayant le plus d’importance sous le rapport de la cause, proviennent ordinairement d’un agent extérieur, sans participation d’une prédisposition du sujet , ceux qui ont le plus d’importance sous le rapport du siège de manifestation, et ceux enfin qui sont principalement , sinon exclusivement, combattus par l’emploi de topiques, d’appareils , ou par l’application de la main armée ou non armée d’instruments.

Cependant le praticien ne saurait perdre de vue que les maladies le plus chirurgicales possible , ou celles qui offrent le plus de caractères chirurgicaux , se composent aussi toujours de caractères que l’on nomme médicaux. Il reste donc à faire connaître (pour compléter notre sujet) quels sont les caractères, et par conséquent les modes et les états morbides qui ordinairement méritent le nom de chirurgicaux, ou qui veulent ce nom sous le rapport de leur cause , de leur siège de manifestation, des indications spéciales qu’ils fournissent , par conséquent des méthodes curatives qu’ils réclament.

Le chirurgien , et surtout le nosographe, ne doivent point perdre de vue , que la maladie la plus chirurgicale possible , offrant toujours des caractères médicaux qui peuvent obtenir , dans la série des actes qui la constituent , plus de valeur que les caractères chirurgicaux (1) concomitants, ils ne sauraient trouver

(1) Puisque, ainsi que nous l’avons établi, l’importance

les aualogies et les différences qu’offrent les maladies réputées chirurgicales dans tous les actes qui les constituent, mais bien dans les états morbides chirurgicaux , ou à caractères chirurgicaux , qui servent à la former. Or , le chirurgien , le nosographe qui voudrait classer les maladies chirurgicales (nous voulons dire les états morbides chirurgicaux) d’après tous les phénomènes chirurgicaux et médicaux qu’elles offrent dans leur évolution , mériterait le reproche que l’on adresserait à l’anatomiste qui voudrait classer les divers éléments qui entrent dans la composition du corps vivant, d’après les organes qu’ils contribuent (1) à former, ou même dans lesquels ils prédominent. Il ne suit pas de cette remarque que le médecin doive étudier, dans une maladie seulement, les éléments et les indications prédominants , et surtout prédominants au moment de son premier examen , puisque , ainsi que nous l’avons fait observer , les caractères qui composent une maladie, et les indications qui en proviennent , peuvent acquérir une importance différente, selon l’époque de l’évolution

des caractères médicaux et chirurgicaux dont se compose toujours une maladie dite chirurgicale, peut varier selon l’époque de l’existence de cette maladie.

(1) Il en serait de même du physicien qui voudrait classer les divers éléments qui entrent dans la composition des corps bruts d’après les corps qu’ils servent à former, ou dans lesquels ils prédominent.

de cette dernière : tel caractère, telle indication qui offrait le moins d’importance d’abord, est susceptible d’obtenir le plus de valeur; et c’est souvent au médecin à le savoir, sous peine d’exposer le malade à de graves inconvénients , en négligeant de remplir des indications importantes. C’est cependant d’après cette variabilité de la valeur des caractères morbides médicaux et chirurgicaux (1) , et des indications qui en proviennent, que l’on peut démontrer la difficulté, sinon l’impossibilité d’établir une distinction exacte entre les maladies médicales et les maladies chirurgicales : c’est aussi d’après ces mêmes motifs, que le chirurgien ne saurait se contenter d’étudier les états morbides chirurgicaux, et qu’il doit, de plus, grouper leur étude avec celle des états médicaux qui s’associent le plus souvent avec eux ; grouper aussi l’étude des états morbides chirurgicaux qui se réunissent le plus souvent ensemble, et étudier enfin la valeur relative de chacun de ces groupes (2), selon l’époque de leur évolution, dans les maladies qu’ils contribuent à former ou dont ils font partie.

En résumé , le chirurgien doit étudier d’abord les divers éléments morbides chirurgicaux dans la série d’actes qui constituent leur évolution spéciale

(i) Composant toujours une maladie chirurgicale.

(3) Et par conséquent de tout ce qui se rattache à son existence [prédispositions générales, locales, siège de manifestation , etc. ]

ou propre à chacun , afin de constater leur valeur et les indications qu’ils fournissent. Il doit , par conséquent , connaître et apprécier les prédispositions , les causes, les diathèses qui leur donnent lieu ordinairement ou d’une manière insolite , et celles qui ordinairement ou d’une manière extraordinaire peuvent les aggraver (1) ;

(1) Régulièrement ou irrégulièrement.

Suivre leurs divers modes de développement (2) ,

(2) Idiopathique spécial, soit primitif, soit consécutif , subordonné, symptomatique, sympathique, et suite de délitescence, métastase, crise, lysis, autre maladie.

Et leur marche (26.);

(26.) Aiguë, chronique, continue , rémittente , intermittente, périodique, erratique.

Connaître les caractères de ces divers modes (3) ;

(3) Solutions, coarctation, etc.

Connaître et apprécier aussi les divers modes de

solution (4) heureuse et malheureuse ;

(4) Par résolution, délitescence, métastase, crise, lysis (A), mode spécial, autre maladie ; du reste, la solution [ou plutôt ses caractères] est encore aiguë, chronique, continue, rémittente, intermittente, périodique, erratique.

Connaître et apprécier par conséquent les moyens

(A) Un kyste enveloppant une balle, une fausse articulation suite d’une fracture.

Tel était [insolite] ce mode de solution de la maladie médicale à caractères nerveux dominants, de cet individu qui vit son affection se terminer au fur et à mesure que se prononça chez lui une maigreur extraordinaire, puisqu’elle réduisit le poids de son corps de cent livres.

Tel était encore [insolite] ce mode de solution de la maladie de ce jeune homme qui , atteint d’un délire maniaque, vit son délire disparaître, sa manie se dissiper à mesure qu’il prit de l’embonpoint, lequel, en

que l’art possède pour provoquer, favoriser et même déterminer la première , éviter , éloigner ou empêcher la dernière (1).

Cette première étude du chirurgien comprend celle de la pathologie chirurgicale générale , tandis que celle qui consiste à étudier les états morbides chirurgicaux , eu égard aux diverses associations qu’ils présentent ordinairement et même extraordinairement, soit avec les états médicaux , soit entre eux , constitue la pathologie spèciale (2) , comme l’étude de chaque organe constitue l’anatomie spéciale ; tandis que celle des éléments qui entrent dans leur composition constitue l’anatomie générale (3).

Après avoir fait observer la différence qui existe

deux mois , le rendit méconnaissable aux yeux des personnes habituées à le voir tous les jours. On sait que la maigreur comme l’embonpoint peuvent amener la solution d’une fistule, d’une hernie, par un mode que l'on peut appeler insolite.

Telle était, enfin [insolite] , la solution de ces pneumonies qui, au dire de Baglivi , se jugeaient par des points gangréneux sur le thorax.

(î) Cette division s’applique à l’étude des états morbides médicaux.

(2) Dans laquelle on apprécie aussi les prédispositions, les causes, les diathèses, les modes de développement, les caractères, etc., de l’ensemble des modes et des états morbides dont l’évolution constitue une maladie.

(3) Si l’on a éprouvé tant de difficultés à distinguer les maladies chirurgicales des maladies médicales, c’est que l’on a voulu chercher les analogies et les différences dans la réunion de tous les états qui les constituent.

entre la pathologie chirurgicale générale , et la pathologie chirurgicale spéciale , nous avons à indiquer quels sont, à notre avis , les modes et les états morbides chirurgicaux cardinaux, ou les sources spéciales chirurgicales d’indication , ou ceux auxquels tous les autres peuvent se rapporter ou dont ils peuvent dériver. Ces états morbides ( ou ces sources spéciales ) nous paraissent pouvoir être classés de la manière suivante:

1° Les solutions de continuité , de contiguité , comprenant principalement les plaies des parties molles et celles des os, par conséquent les fractures; comprenant aussi l’ulcération, la carie , les luxations, les hernies ;

2° Les coarctations de continuité ( contractures ) , de contiguité , les rétrécissements des canaux ;

C’est aussi pour les mêmes motifs que les anatomistes qui, avant Bichat , confondaient les organes avec les éléments qui entrent dans leur composition , n’avaient pu parvenir à établir une distinction entre l’anatomie générale et l’anatomie spéciale.

C’est encore pour les mêmes motifs que Pinel , malgré les hautes vues qui l’ont dirigé dans sa classification , n’a pu établir une distinction exacte entre les maladies médicales, parce qu’il n’a pas poussé assez loin l’analyse des divers états morbides médicaux , et surtout des caractères qui les constiluent.

C’est , enfin , pour n’avoir pas assez étudié la valeur relative de tous les caractères, de tous les états morbides, et surtout leur subordination dans les diverses

3° Les réunions ou adhérences ( contiguïté ) , oblitérations de canaux; ( continuité ) , indurations (1) , cicatrices difformes , et , par suite , cicatrisations vicieuses.

4° Les exagérations de continuité et des solides , inflammation , hypertrophie , de contiguité , dilatations des canaux ; les exagérations humorales , hydropisies , hydrocèles , rétentions d’urine , qu’on pourrait, sous le rapport de leurs effets , placer parmi les corps étrangers engendrés dans le corps.

5° Les diminutions et absences de continuité , atrophie , arrêt de développement , ramollissement , mortification , gangrène , que l’on pourrait placer dans les conséquences funestes , ou dans les dégénérescences des phénomènes communs exagérés , ou à la suite de l’inflammation. Les absences de contiguité comprennent les imperforations , et même les oblitérations , les coarctations qui sont alors consécutives.

6° Les corps étrangers venus du dehors (balle), ou engendrés dans le corps, contenus dans la continuité des tissus ( escarre, séquestre ) , ou dans des canaux, dans des cavités, (calculs vésicaux).

phases que parcourent les maladies , que des hommes haut placés dans la science, n’ont pas assez fait sentir la bonté de la méthode que je proclame , et la grande différence qui existe entre la médecine dite symptomatique et celle des indications.

(î) Qu’il ne faut pas confondre avec les exagérations organiques et humorales.

7° Les dégénérescences, qui, en chirurgie, se rattachent principalement à celles qui ont rapport à l’état matériel des organes et des humeurs , bien que la connaissance de cet état offre, pour l’ordinaire , moins d’importance en pratique que l’appréciation des prédispositions , des causes qui lui ont donné lieu.

Au surplus , l'étude des dégénérescences matérielles ne dispense pas, bien s’en faut, le chirurgien de celle des dégénérescences qui se rattachent aux prédispositions , aux causes morbifères , et à la marche (1) des états morbides chirurgicaux (2) et médicaux concomitants.

Les dégénérescences matérielles peuvent être divisées en humorales et en organiques , auxquelles j’ajouterai volontiers les dégénérescences gazeuses , qui cependant, en chirurgie , offrent pour l’ordinaire un intérêt secondaire , bien qu’on les observe assez souvent lors des lésions des organes abdominaux, et dans les érysipèles et les affections gangréneuses.

Avant d’énumérer les diverses dégénérescences humorales et matérielles , nommons la 8e classe cardinale ;

8° Les difformités qui, cependant, pouvant être par

(1) Irrégulière, aiguë, chronique, sub-intrante, souscontinue, continue, rémittente, intermittente, périodique , erratique.

(2) Dégénérescences , ulcéreuse , gangréneuse , imminentes , sinon établies.

solution , par coarctation, etc. , ou la suite des états cardinaux précités et de plusieurs états médicaux , constituent une classe que l’on pourrait supprimer, si l’on ne craignait de négliger les considérations générales importantes qui se rattachent à l’étude de leur développement , de leurs caractères spéciaux , de leurs effets , et à celle des indications spéciales qu’elles fournissent et des moyens particuliers que réclame leur traitement.

Les dégénérescences , soit humorales , soit matérielles , se distinguent d’abord , en celles qui , provenant d’un changement fâcheux dans leur état primitif , acquièrent cependant des qualités ou plutôt des caractères analogues à ceux d’autres humeurs , d’autres tissus qui se rencontrent dans le corps ; et en celles qui offrent des caractères différents des humeurs et des tissus normaux ou naturels. Toutefois nous ne tiendrons pas compte ici de cette distinction , afin de ne pas trop multiplier nos divisions , et nous nous contenterons même de signaler les dégénérescences principales, soit humorales, soit matérielles.

Parmi les dégénérescences humorales , nous placerons : 1° la sanieuse ; 2° la séreuse ; 3° la plastique ; 4° la purulente (1); bien que les phénomènes spéciaux de ces dégénérescences constituent souvent des

(i) Diathèse.

caractères naturels à certains états morbides ( les plaies simples ) , et que , par conséquent , ce soit alors des phénomènes non dégénérés.

Parmi les dégénérescences organiques ou matérielles, nous citerons : 1° la tuberculeuse ; 2° la colloïde ; 3° la mélanique ; 4° la mélicérique ; 5° l’athéromateuse ; 6° la stéatomateuse ; T la lypomateuse ; 8° la cartilagineuse ; 9° la fibrineuse (kyste); 10° la calcaire ; 11° l’osseuse ; 12° la squirrheuse ; 13° l’encéphaloïde ; 14° l’érectile ; 15° la fongueuse (1).

Je dois faire observer que certaines dégénérescences que je viens d’énumérer offrent des caractères qui quelquefois sont naturels , ou ne sont que des exagérations (2) de certaines sécrétions ( ce qu’il ne faut pas confondre). On doit d’ailleurs distinguer nonseulement les caractères spéciaux ou propres à chaque état morbide , mais encore leur valeur comparée avec celle des états morbides médicaux et chirurgicaux concomitants, et avec celle des modes qui surviennent pendant l’évolution de la maladie que tous ces états morbides constituent. Car, ainsi que nous l’avons fait remarquer , toutes les maladies à caractères chirurgicaux se trouvent toujours composées de plusieurs

(i) Sur laquelle j’aurais bien des réflexions à faire ou à déduire d’un fait fort remarquable que j’ai observé.

(a) Les mélicéris, les athéromes, les stéatomes, les îypomes , et même le tissu érectile et le tissu fongueux.

étals médicaux, et parfois de plusieurs états chirurgicaux.

En effet , dans toutes les solutions de continuité , et dans tous les modes qu’elles sont susceptibles d’offrir , abstraction faite des états morbides médicaux qui se rattachent à la fluxion (1) , ou au mode morbide commun , on peut rencontrer des corps étrangers (2) , des exagérations (3) , des diminutions (4) , des coarctations (5) , des réunions (6) , des dégénérescences (7),

(1) Et à tous les caractères généraux ou cardinaux que peuvent offrir les mouvements fluxionnaires et les caractères locaux qui s’y rattachent.

(2) Venus du dehors (balle), ou engendrés dans le corps, par suite des modifications qu’ont produitesla cause de la solution ou les conséquences qu’elle a entraînées.

(3) Sanguine ( hémorrhagie ) , séreuse , plastique , purulente, vasculaire ou fongueuse, du tissu de la peau, du tissu cellulaire; il peut y avoir aussi des exagérations des actes médicaux, dont la plupart peuvent être résumées dans la fluxion et l’inflammation qui en est la conséquence ordinaire dans les solutions.

(4) Des sécrétions, sanguine , séreuse, plastique , purulente , et des actes médicaux fluxionnaires et inflammatoires qui s’y rattachent , et par suite la faiblesse, la mortification des tissus.

(5) Coarctations, épaississement des sécrétions, coarctation des tissus.

(6) Des adhérences et des cicatrices.

(7) Toutes les solutions pouvant être suivies de dégénérescences.

des difformités (1). Les états chirurgicaux varient, en outre , selon les prédispositions , les causes , et les états médicaux ou chirurgicaux qui les déterminent ou qui les tiennent sous leur dépendance. C’est ainsi qu’une coarctation d’une partie quelconque ( du canal de l’urètre , par exemple ) , offre des caractères spéciaux , ou propres à elle , mais différents cependant , selon que la coarctation est déterminée par une prédisposition inconnue , par une prédisposition nerveuse , sanguine , pituiteuse , ( se rattachant aux tempéraments généraux cardinaux ), par une prédisposition catarrhale , rhumatismale , arthritique , rachitique , dartreuse , scorbutique , scrophuleuse , cancéreuse ( et ses dérivés ) , par une diathèse fluxionnaire , hémorrhagique , séreuse , plastique , purulente , ulcéreuse , gangréneuse , crétacée , calcaire, osseuse, fibreuse, cartilagineuse.

Une coarctation (comme une tumeur, comme tout autre phénomène pathologique ) peut être déterminée, ou du moins occasionnée par les états ou les modes chirurgicaux cardinaux , indépendamment de toute diathèse ou de toute prédisposition constitutionnelle. Je veux dire que : 1° une solution naturelle ou acquise de continuité , avec perte de substance , peut amener une coarctation ; une solution naturelle ou acquise de contiguité, un déplacement produit le

(i) Les solutions sont susceptibles d’amener des difformités différentes , selon les organes affectés.

même résultat ; 2° une dilatation naturelle ou acquise du tissu sous-muqueux , du tissu caverneux, peut produire une coarctation ; 3° des adhérences congéniales ( naturelles ) ou acquises sont capables de resserrer le canal de l’urètre ; k° l’exagération , l’hypertrophie des cryptes muqueux, des parois de leurs lacunes, du tissu capillaire , du tissu muqueux, des tissus sous-jacents à ces derniers , peuvent donner lieu à des coarctations ; 5° l’absence ou l’atrophie des parties susnommées ( en permettant l’affaissement des parois du canal de l’urètre ) , peuvent produire le résultat signalé ; 6° on peut en dire autant de la présence des corps étrangers venus du dehors ou engendrés dans le corps (1) ; 7° des dégénérescences formées dans le canal de l’urètre et dans les parties voisines ; enfin , 8° les difformités par défaut , par excès , et par tous les modes chirurgicaux, peuvent amener des resserrements.

En un mot, un mode morbide quelconque peut être indépendant (idiopathique), comme il peut être subordonné à tous les modes morbides , et notamment au mode morbide commun et aux modes cardinaux généraux ou locaux , ainsi désignés parce qu’ils se présentent dans toutes ou dans presque toutes les maladies.

(i) Corps étrangers , physiques, chimiques, brûlure.

En définitive , rappelons que , quand une cause externe énergique quelconque agit sur le corps vivant , elle est susceptible de produire un ébranlement, une secousse ou une commotion assez forts pour tuer à l’instant un individu , ou la partie sur laquelle elle porte. Cependant , si cette cause est moins énergique , elle peut n’amener qu’un état de stupéfaction ou d’irrégularité. Mais , par une propriété spéciale (1) , il peut arriver qu’une cause soit capable , quoique paraissant d’abord agir avec moins d’intensité qu’une autre cause , de déterminer des effets stupéfiants ou des effets irréguliers que tout autre agent n’aurait pas produits à ce degré d’action.

Les effets stupéfiants ou irréguliers sont susceptibles , comme tous les phénomènes morbides , d’être primitifs, ou de suivre immédiatement l’impression d’une cause quelconque ; comme aussi ils peuvent être consécutifs à d’autres phénomènes , à l’influence

(1) C’est ainsi que les miasmes, les principes délétères, contagieux, déterminent une stupéfaction (typhus), des phénomènes désordonnés (ataxie), que ne produit pas ordinairement un agent physique vulnérant, qui paraît cependant agir plus énergiquement sur les tissus. Ce dernier agent ( externe ) peut cependant amener aussi la stupéfaction, s’il est imprégné d’un principe contagieux. C’est ce que l’on observe dans les plaies par des instruments chargés de principes putrides ( dissections ).

d’un agent interne, ou à celle d’une maladie quelconque.

Lorsque la commotion est légère , ou quand elle perd de son intensité , il apparaît , d’une manière évidente , les phénomènes du mode fluxionnaire ou commun , et par conséquent les caractères cardinaux x généraux ou locaux qui s’y rattachent, indépendamment des caractères spéciaux au siège de manifestation et à la cause.

Tantôt les phénomènes cardinaux , tantôt les phénomènes spéciaux offrent le plus d’importance. Cette différence tient le plus souvent, eu égard aux phénomènes cardinaux, aux prédispositions préexistantes du sujet ; et eu égard aux symptômes spéciaux , elle tient à la disposition organique , ou à l’énergie de la cause déterminante spéciale ou spécifique.

Les phénomènes locaux , comme les phénomènes généraux cardinaux , offrent des caractères qui se confondent avec ceux qui appartiennent aux tempéraments nerveux, sanguins, lymphatiques (1) ; de sorte que l’on observe successivement : 1° des actes nerveux (2) , ou un état de constriction , de spasme ; 2° des actes expansifs, ou un état de turgescence

(i) Ce dernier comprenant, en pathologie, avons-nous dit, les actes exhalants et sécrétoires.

(ü) L’on peut observer tous les modes qui s’y rattachent.

sanguine ; 3° des actes exhalants et sécrétoires , ou un état de détente.

Ces divers actes généraux et locaux (1) , ou la partie sur laquelle ils se passent , peuvent agir comme pars mandans ou comme pars attrahens , ou être des actes idiopathiques ; ils sont susceptibles de se développer d’une manière aiguë , chronique , continue , rémittente , intermittente , périodique , erratique. Un ou plusieurs de ces actes, ou même une de leurs modifications (modes) , peuvent obtenir une prédominance ou une importance supérieure à celle de tous les autres , et donner lieu à des effets plus ou moins remarquables. C’est ainsi que ( pour les modes cardinaux médicaux) l’état nerveux et ses modes (tonique, clonique, douleur) , que la turgescence et ses modes ( gonflement , congestion ) , que les exhalations et les sécrétions (sanguine ou sanieuse , séreuse , plastique , purulente ) , sont capables d’obtenir une prédominance qui mérite l’attention de l’observateur par les conséquences qu’elles tendent (prédisposition) à amener, ou par celles qu’elles produisent (état morbide). C’est ainsi que (pour les modes spéciaux) les effets provenant du virus syphilitique , ceux qui sont la conséquence de l’état anatomique (siège de manifestation , étran-

(i) Soit cardinaux , soit spéciaux.

glement par une aponévrose lors d’une congestion) , sont susceptibles d’offrir une importance majeure , et de fournir les indications les plus importantes. Mais, en général , pour qu’un ou plusieurs modes obtiennent une prédominance sur tous les autres , et soient une source spéciale d’indications , il faut qu’une cause interne (prédisposition générale, locale ) , ou une cause externe spéciale (épidémie, endémie, constitution médicale , virus , corps étranger ) les aient déterminés ou les entretiennent. Dès lors, bien que, quelquefois , l’observateur le plus attentif ne puisse pas constater la spécialité de ces causes , et même leur persistance , il doit toujours aller à leur recherche lorsque ces prédominances apparaissent. Il s’appuie , dans cette étude , de la connaissance des tempéraments généraux et locaux, des prédispositions qui s’y rattachent , des diathèses communes et insolites, des révolutions des âges, des effets pouvant provenir de l’hérédité, des habitudes contractées ou abandonnées , et des causes externes spéciales ou spécifiques ayant du rapport avec les caractères de la prédominance qui se présente. Car il ne suffit pas qu’une prédisposition, une diathèse, une cause morbifique coexistent avec une prédominance morbide , pour admettre la subordination de cette dernière : il faut encore qu’il y ait rapport entre leurs caractères. Quand cette subordination existe , les divers modes généraux et locaux , soit cardinaux , soit

spéciaux (ou la partie sur laquelle ils se passent ) , au lieu d’être idiopathiques (1 )(pars mandans, attrahens), sont, au contraire, subordonnés (pars recipiens).

Gette subordination se reconnaît , disons-nous , d’après le rapport qui existe entre les caractères de la prédominance morbide et ceux de la cause qui lui a donné lieu et qui la tient sous sa dépendance. Mais comme , dans certaines circonstances , les caractères de la prédisposition , de la diathèse , ou ceux de la présence de la cause externe spéciale ou spécifique qui exercent cette influence ne sont pas faciles à constater, ou comme l’on n’établit les rapports dont nous parlons qu’à posteriori ou par la ténacité des actes morbides, par certaines modifications des caractères que ces actes présentent, l’observateur ne saurait être trop attentif pour découvrir les motifs de cette ténacité et de ces modifications dans tout ce qui se rattache au malade , à la maladie et au monde extérieur.

Essayons de fortifier les principes que nous venons d’émettre par des faits qui , d’ailleurs , serviront à les élucider.

(i) Partie idiopalliiqueinent affectée.

Ire OBSERVATION.

Symptômes nerveux , suite d’une prédisposition nerveuse mobile ,

variable (vapeurs) , survenus à la suite d'une contusion.

M. B — reçoit un coup violent sur la tête ; il est ébloui , éprouve des vertiges un moment seulement , etc. : il se trouve assez bien pendant deux jours ; puis il est pris tout à coup de symptômes de congestion cérébrale , et se plaint bientôt de gêne , d’embarras dans tout le côté gauche. Ces symptômes persistent seulement pendant six heures, et sont analogues, sinon identiques, avec ceux dont M. B

est atteint de temps en temps , et qui sont mobiles , variables, instantanés ou de peu de durée (facilement tolérés) ; ces symptômes apparaissent assez souvent chez M. B surtout après une forte contention

d’esprit , ou après une affection morale. Or , dans l’intervalle qui s’est écoulé entre le coup et l’apparition de ces symptômes , M. B — avait éprouvé une vive affection : il y avait donc tout lieu de croire que la lésion traumatique n’avait point contribué ou avait faiblement contribué à l’apparition de ces symptômes ; en effet, M. B.... s’en trouve débarrassé, comme en mille autres occasions , sans avoir recours à aucun moyen médical , et rit de la terreur des gens qui sont appelés à le soigner.

2me OBSERVATION.

Symptômes irritatifs et congestifs sanguins cérébraux , suite d'une contusion , renouvelés par une irritation abdominale.

M. F...., homme fort, d’une constitution athlétique , fait une chute de sa hauteur , et frappe de la tête contre une muraille : il perd un instant connaissance ; revenu à lui , il se plaint de douleur et de pesanteur de tête , etc. Plusieurs saignées sont pratiquées : le malade va bien. Au bout de huit jours, il se plaint de nouveau de douleurs de tête toujours croissantes , de coliques et de symptômes dyssentériques ; il avait pris plusieurs jours de suite une tasse de vin blanc aromatique avec addition d’un sel purgatif. Des sangsues appliquées sur l’épigastre et à l’anus, des tisanes adoucissantes, font disparaître tous les symptômes ( abdomen pars mandans , consécutivement au coup).

3mc OBSERVATION.

Irritation , congestion sanguine , suite d’un coup , subordonnées à

une diathèse.

M. R a reçu un violent coup sur le front ; il

a été plusieurs fois saigné (phlébotomie, sangsues): les symptômes d’irritation et de congestion du cer-

veau et des méninges ont toujours cédé aux émissions sanguines, mais ils ont toujours reparu au bout de plusieurs semaines, ou même de plusieurs mois. On

apprend que M. R portait des dartres : l’on

administre un traitement réputé anti-dartreux , et les

symptômes cérébraux ne reparaissent plus.

• Vv

4me OBSERVATION.

Tempérament ( prédisposition ) nerveux , irritation cérébrale , suite d’une chute , aggravée par la dentition.

Le fils de M. X naturellement irritable (tem¬

pérament) , fait une chute violente sur le sommet de la tête : les parents ignorent cette circonstance. L’enfaut est inquiet, agité ; son sommeil est troublé pendant la nuit ; son appétit est désordonné ; ses gencives sont légèrement tuméfiées. On croit que cet enfant est devenu méchant (gâté) ; on accuse la dentition : au bout de 36 jours environ , plusieurs dents poussent avec énergie ; des convulsions se déclarent : le malade succombe dans deux jours.

5me OBSERVATION.

Irritation cérébrale avec fluxion et congestion séreuse provenant d’une chute , mais bientôt subordonnée à une prédisposition pituiteuse , ou plutôt scrophuleuse. Abus des saignées.

Le fils de M . . âgé de deux ans , est actif ,

iU

pétillent , irascible ; on s’aperçoit qu’il devient de jour en jour plus calme, et qu’il est moins disposé à jouer que de coutume ; bientôt on découvre qu’une éruption qu’il portait sur la tête a diminué , et l’on apprend qu’il a fait une chute, sans pouvoir en connaître les circonstances. Des sangsues sont plusieurs fois appliquées derrière les oreilles et sur les parties latérales du cou ; l’éruption se supprime complètement , les accidents signalés et des symptômes cérébraux survenus acquièrent une intensité croissante. Alors on a recours au calomel , aux sinapismes , aux vésicatoires : le sujet succombe.

6me OBSERVATION.

Effets d’une contusion subordonnés à un état pituiteux ( scrophuleux ), combattus avec avantage par des évacuants et des vésicatoires.