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térostomie. Elle peut guérir des lésions très étendues et même des ulcères n'intéressant pas l'orifice pylorique à la condition toutefois que ceux-ci créent d’une façon ou d'une autre un obstacle à l'évacuation gastrique : nous n avons pas trouvé d'exemple de guérison où cette condition ne soit réalisée. C'est ainsi que Brenner {1) à l’occasion de la cure d’une éventration, constata chez un de ses opérés la disparition complète d’un ulcère dela petite courbure que moins d’un an auparavant il avait trouvé adhérant à la paroi abdominale et au foie, et s'étendant du pylore au cardia ; et que Borszeky (2) observa de même chez une malade atteinte d'un ulcère semblable, rétrécissant à la fois le pylore et le cardia, l'amélioration rapide des signes de la sténose cardiaque après la gastroentérostomie.

L'ulcère n’est peut-être pas la seule lésion susceptible d’être influencée par la création d'une anastomose intestinale. Nous avons vu dans le service de notre maître le docteur Lion, deux malades opérés l’un le 7 juillet 1903, l’autre le 17 août 1905, par le professeur Terrier, pour des tumeurs pyloriques considérées comme des cancers (3). Le premier jouit actuellement d’une santé à tous égards parfaite ; ancien syphilitique sa tumeur était vraisemblablement de nature spécifique et bien qu'il n'ait suivi aucun traitement, elle ne s'est pas accrue, sans doute

(4) Brenwer, Gastro-enterostomie oder Resection bei ulcus callosum ventriculi ? Archiv für klin. Chir., 1905, vol. LXXVIIT, p. 607.

(2) Bonszexy, loc. cit., obs. 12, p. 124.

(3) Les observations de ces deux malades ont élé publiées dans la thèse de Vinceneux, Des indications el des résullals opéraloires dans le cancer de l'estomac, Paris, G. Steinheil, 1906, obs. 8 et 13.

même a-t-elle régressé. L'autre a été réopéré le 19 décembre 1906: on ne trouva plus qu'un peu d'induration circulaire, au niveau du pylore. Alleint depuis son enfance d'un mal de Pott, ce malade mourut de tuberculose pulmonaire au début de 1908. A l’autopsie, le pylore se montra entouré de ganglions tuberculeux, mais ses parois ne présentaient aucune lésion.

La cicatrice qui résulte de la guérison d'un ulcère peut être assez épaisse et assez rétractée pour déterminer ellemême une sténose. Mais il n’en est pas toujours ainsi. M. Tuffier {1), intervenant pour des hématémèses chez un de ses anciens gastro-entérostomisés, put constater en même temps, la destruction de la nouvelle bouche, la perméabilité du pylore et l'existence d'un ulcère de la petite courbure cause des hémorragies nouvelles. Après la cicatrisation de l’ulcère, le pylore en effet redevient parfois perméable. Les aliments abandonnent dès lors la voie de l'anastomose gaslro-intestinale et reprennent leur ancienne route sans que l'opéré en éprouve le moindre trouble.Ce fait d'une importance toute spéciale, lesexpériences de Kelling (2), de M. Delbet (3) permettaient de le supposer ; nous avons pu cliniquement le vérifier par la radioscopie. Voici l'observation d'un sténosé guéri par la gastro-en-

(1) Turrier, Gastro-entérostomie postérieure réparée spontanément, ulcère gastrique consécutif. Bull. de la Soc. de chirurgie, 8 mai 1907, p- 453.

(2) KezuixG, Studien zur Chirurgie des Magen. Archiv für klinische Chirurgie, 4900, t. LXIT, p. 1 et 288.

(3) Decser, Recherches expérimentales sur la gastro-entérostomie, Bulletins de la Société de chirurgie, 411 décembre 1907, p. 1250.

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térostomie el resté guéri chez lequel çà été pour nous une surprise de voir que le néo-pylore ne servait plus à rien.

Observation 2 (1).

Sténose du pylore (ulcère et périgastrite). Gastro-entérostomie von Hacker, le 16 mars 1897 (M. Turrier). Guérison maintenue bien que l'anastomose ne fonctionne plus.

Beau)... Jules, 48 ans, employé.

Entre à l'hôpital Saint-Antoine le 13 octobre 1896 dans la clinique du professeur Hayem pour des troubles dyspeptiques.

Son père est mort d’une affection du pylore, sa mère est morte bacillaire.

Vers l’âge de 16 ans, il a commencé à éprouver des crampes d'estomac ; il souffrait d’ailleurs de la misère et se nourrissait d’une façon défectueuse.

Les douleurs survenaient tous les jours trois ou quatre heures, après les repas, duraient quelque temps et cessaient par l’ingestion des aliments. Le malade les compare à des morsures. Jamais il n’eut de vomissements à ce moment.

À 18 ans, fièvre typhoïde.

À 22 ans à la suite de privations prolongées, les douleurs qui avaient cessé reparurent avec une grande intensité pour s'atténuer de nouveau.

Enfin, il y a trois ans, réapparition des douleurs. Celles-ci siègent à l'épigastre et irradient vers les lombes. Elles s'accompagnent de vomissements. Au début ils suivaient presque immédiatement le repas ; peu à peu ils devinrent plus tardifs et actuellement ils ne se reproduisent plus que tous les deux ou trois jours.

Actuellement le malade est sensiblement amaigri, mais non cachectique ; il ne présente ni œdème des membres inférieurs, ni anémie prononcée. Les digestions qui sont pénibles sont marquées par des éructations, du pyrosis. Deux heures après le repas il est pris de douleurs vives dont l'intensité va en augmentant pour atteindre son maximum au bout de heures et se terminer par un vomissement alimentaire.

Le ventre est distendu par des gaz.Les gardes-robes ne surviennent que tous les 4 ou » jours ; la défécation est d'autant plus douloureuse qu'il y a des hémorrhoïdes.

(4) La première partie de cette observation a été publiée dans la thèse de Guens, Des résultats fonctionnels de la gastro-entérostomie dans les sténoses non cancéreuses du pylore. Thèse de Paris, 1897-1898.

EE

En raison du météorisme, il est difficile de limiter l'estomac par la percussion, mais le clapotage s'entend à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic, On ne perçoit pas d'ondes stomacales.

La matité hépatique commence dans le 5° espace intercostal et descend un peu au-dessous du rebord des fausses côtes. La rate n'esl pas appréciable.

On trouve du liquide à jeun dans l'estomac, sans résidus alimentaires, mais on a trouvé des résidus dans l’eau des lavages.

Examen en série après repas d'épreuve d'Ewald.

30 minutes. — À — 0,195 H — 0,084 C — 0,095 H + C — 0,179

D 10825 RE 062 D TJEF = 2.09 60 minutes. — À — 0,234 H — 0,117 C — 0,091 H + C—,0,208

AE SES MIN TE 12;01 90 minutes. — À —.0,202 H — 0,092 C— 0,102 H + C0—0194

T0 8924610200 ME s1 TER

On retire difficilement 20 centimètres cubes de liquide contenant peu de résidus,

Le 29 février, le malade est envoyé à M. Tuffier.

OPÉRATION Le 16 mars 1897. — Incision de 12 centimèlres à partir de l'appendice xyphoïde. L'estomac apparaît distendu. En explorant le pylore, on trouve une bride partant de la face inférieure et profonde de la vésicule biliaire et allant s'étendre sür la face antérieure de l’estomac, Au niveau du pylore, sur une large étendue: adhérences anciennes. Pas d'adénopathie. Gastro-entérostomie postérieure au niveau de la grande courbure, le plus près possible du pylore. Pas d'incidents opératoires. Durée, 1 heure.

Suites opératoires bonnes.

Le 15 avril, la plaie est entièrement cicatrisée. Le malade se sent bien, il mange bien. Les digestions sont bonnes. Néanmoins l'ingestion des aliments détermine une sensation de pesanteur à l’épigastre et une douleur qui disparait rapidement,

Par un tubage à jeun, on relire 150 centimètres cubes environ de liquide avec des résidas alimentaires. La palpation de l'abdomen est douloureuse. L’estomac descend à deux travers de doigt au-dessous de l’'ombilic, il est le siège d'ondes stomacales.

Le 12 juin, le malade est tubé de nouveau à jeun sans lavage la veille. On retire 50 centimètres cubes de liquide incolore avec quelques débris blanchâtres.

Le 12 avril 1898, 14 mois après l'opération, l'opéré est bien portant. Son teint est coloré. Il suffit à un travail des plus pénibles de # heures du matin à 8 heures du soir.

AR

Il mange de tout et digère bien. Il ne suit aucun régime, La constipation est fréquente, mais cède facilement à un lavement simple.

Les urines très rares avant l'opération sont normales, au point de vue de la quantité, de la coloration et de la densité.

Bref B... se sent plus fort. Il lui arrive fréquemment dans sa journée d'avoir à soulever des bonbonnes de 60 kilogs ; il s'en acquitte avec aisance alors qu’il n'essayait même pas de le faire avant l’opération.

À son entrée à J'hôpital, il pesait 102 livres, il en pèse alors 119.

On peut extraire de l'estomac à jeun 12 centimètres cubes de liquide constitué par quelques filets muqueux sans aliments reconnaissables. Liquide un peu bilieux.

Examen après repas d’Ewald :

30 minutes. — Liquide assez abondant mal émulsionné peu bilieux. A DURE 07 MCE 0 OMC" 0; 186:

T0, 22908 — 0439 0 10,00 MER St

60 minutes. — Liquide assez abondant, A—.0,208 H— "010% C= 0,160, H.+ CG — 0,270.

BI0 496 0 —,0,226 0 à —=-0561 DR 119

90 minutes. — Liquide abondant, mal émulsionné. Ds OAGUNN = (01280 — 70/1192 H-5= C0 — 0,303, 0 CR 015304 —0:50 TF=2,98.

Après insufflalion la limite inférieure de l'estomac descend à peine au niveau de l'ombilic et l’air insufflé ne passe pas immédiatement dans l'intestin.

Nous avons vu B..., le 14 juillet 1908.

Depuis 10 ans, il a toujours joui d’une santé très satisfaisante. En très bon état, il vit à la campagne où il cultive une petite propriété.

Son poids actuel est de 114 livres.

C'est à peine s’il éprouve quelques troubles dyspeptiques légers, un peu de lourdeur, quelques régurgitations, qui s’aggravent cependant lorsqu'il prend du vin ou mange des fruits ou des légumes crus. Il est en outre habituellement constipé.

Ces troubles semblent être sous la dépendance d'un cerlain degré d'atonie gastrique. L'estomac clapote à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic après la prise d'un verre de lait, et le bruit de clapotage est facilement provoqué.

Le foie est un peu abaissé. Bord. supérieur : 8 côte ; bord inférieur : un travers de doigt au-dessous des fausses côtes.

Emphysème pulmonaire.

Examen par la sonde. — Rien à jeun

60 minutes après repas d'épreuve, — Liquide très abondant : 137 centi-

OP

mètres cubes (estomac non vide), bilieux (réaction de Gmelin), ne con-

tenant que peu de détritus, filtre assez rapidement. H=—10,240 2H —10,0431C—10,227 He FIG —10,270

T0 SN RO GED 86 LP Syntonine, peu abondante.Peptones, moyennement abondante.Acide lactique, néant. Acide acétique, néant. Recherche du suc pancréatique,

néant.

YDiaphragme.

L'examen radioscopique est prat iqué le 27 juillet 41908 : L’évacuation est de rythme normal et semble se faire exclusivement par le pylore.