OPÉRÉS MALADES

Suites pathologiques ou défectueuses de la gastro-entérostomie.

Suivant ce que l’on croit devoir exiger de la gastro-entérostomie, on peut étendre plus ou moins le cadre de ses suites pathologiques ou défectueuses. Si l’on considère comme atteints d’un « syndrome dyspeptique secondaire » (1), des opérés qui, deux ou trois fois par an, présentent, pour une raison quelconque, le plus souvent une faute d'hygiène, quelques phénomènes douloureux, il est certain que cette opération ne donne que rarement des résultats absolument bons. À ce compte, d’ailleurs, combien y a-t-il d'individus bien portants ? Ce n’est point ainsi que nous comprenons les suites pathologiques de l’anastomose gastro-intestinale. Les gastro-entérostomisés, dont nous allons maintenant étudier l'histoire, ne sont pas des dyspeptiques d'occasion, mais des dyspeptiques habituels, et les troubles plus ou moins marqués dont ils se plaignent sont continuels ou du moins se reproduisent

fréquemment.

(1) Dexecnau, Les suiles médicales éloignées de la gastro-entérostomie au cours de l'ulcère d'estomac et de ses complications. Syndrome dyspeptique secondaire à la gastro-entérostomie. Thèse de Paris, G. Steinheil, 1907.

Nous ne multiplierons pas, ainsi que l'ont fait MM. Parmentier et Denechau (1), les formes symptomatiques de ce qu'ils appellent la « dyspepsie des ulcéreux gastriques opérés ». Etudier une forme douloureuse, une forme avec vomissements, une forme avec diarrhée, etc... ce serai, nous semble-t-il, acquérir une connaissance bien incomplète et même inexacte de la pathologie des gastro-entérostomisés. Nous préférons, des symptômes, remonter aux causes et, si nous devons donner une classification, essayer d'établir une classification étiologique.

Nous pouvons admettre que les suites de la gastro-entérostomie peuvent être influencées par les lésions de la muqueuse el par celles qui ont déterminé la sténose ; par une motricité défectueuse ; par des lésions nouvelles ou récidivées : cancers et ulcères. À ces causes nous devrions, selon quelques auteurs (2), en ajouter une autre el attribuer certains troubles intestinaux, certaines formes de dyspepsie avec diarrhée à une insuffisance des sécrétions pancréatique et biliaire, insuffisance qui résulterait de l'exclusion du duodénum à laquelle équivaudrait, en fait, la gastro-entérostomie. Aucun de nos opérés ne nous a paru présenter d'accidents ayant une telle origine. Chez l'un d’entre eux nous avons recherché par l'examen des fèces comment s'accomplissait la digestion intestinale et nous avons vu que cette digestion élait normale. D'autre

(4) ParmenTiER et DENECHAU, La dyspepsie des ulcéreux gastriques opérés et son traitement. Semaine médicale, 9 octobre 1907, p. 481-

(2) A. Brécnor, Contribution à l'étude de la pylorectomie dans les sténoses bénignes du pylore, Revue de chirurgie, 1907, 1. XXXV, p- 132.

part nous avons observé trois fois des diarrhées graves. Chez une première malade, cette diarrhée alternait avec des périodes de constipation plus où moins longues : la radioscopie nous à montré que chez elle l’estomac se vidait par le pylore. Chez les deux autres malades les selles étaient tellement fréquentes et abondantes, qu’elles avaient déterminé rapidement un état de cachexie profonde : ces deux malades étaient porteurs d’une fistule jéjuno-colique.

$ 4. — Influence des lésions de Ia muqueuse et de Ia lésion qui à déterminé 1a sténose.

Les lésions inflammatoires de la muqueuse ou, pour employer une expression consacrée mais bien imprécise, l'excitation gastrique et l’état d'activité des lésions du pylore, au moment de l'opération, sont invoqués, de préférence à toute autre raison,pour expliquer la persistance ou la réapparilion des phénomènes dyspeptiques chez les gastro-entérostomisés.

Il ne nous est pas apparu que les gastro-entérostomies pratiquées alors que l'ulcère saignait où s’accompagnait de périgasirite, avaient des suites même rapprochées plus souvent mauvaises que dans le cas de sténose cicatricielle. La gastro-entéroslomie, au contraire, ainsi que nous l'avons vu, a sur la cicatrisation des ulcères, une influence remarquable et rapide. Certes, ces ulcères ne guérissent pas tous,ilyena qui restent ouverts, quoique plus où moins refroidis, mais ils sont le petit nombre et nous ne

croyons pas que l'existence d’une ulcération à l’heure de

l'intervention chirurgicale, soit une cause fréquente de résultats défavorables.

La plupart de nos opérés malades sont des hyperchlorhydriques ; devons-nous attribuer à l'hyperchlorhydrie et à ja gastrite dont elle est le symptôme, les troubles qu'ils éprouvent ? Nullement. En effet, 1l faut d'abord remarquer que certains d’entre eux ont joui, pendant plus ou moins longtemps après l'opération d’une santé parfaite, et cependant leur hyperchlorhydrie était aussi forte qu'elle l’est à l'état de maladie. D'autre part, il ya des gastro-entérostomisés dont le chimisme est très élevé et qui sont bien portants, et c'est une erreur de croire qu'il suffise que l’hy peracidité soit neutralisée au point de devenir nulle pour que la guérison s’ensuive. Admettre d’ailleurs que l'hyperchlorhydrie, est un facteur important de dyspepsie, c'est rendre inexplicables les guérisons obtenues par quelques chirurgiens et, en particulier, par M. Monprofit, pour qui la gastro-entérostomie en Y est le procédé idéal.

La gastrite, quel que soit du reste l'état du chimisme, peut se traduire par des phénomènes dyspeptiques ; ces accidents, parfois assez intenses, dus à des poussées inflammatoires, surviennent généralement à la suite d’excès alimentaires ou alcooliques et sont vite améliorés par une hygiène meilleure. Mais chaque fois qu'un opéré s’est présenté à nous avec des accidents sérieux et durables ou récidivant fréquemment, cet opéré portait une lésion, ulcère ou cancer, ou présentait des signes nets de rétention gastrique. L'ulcère qui se développe à la suite de la gastro-entérostomie, reste, en effel, pendant une longue pé-

riode plus ou moins latent. Longtemps les accidents qu'il produit sont attribués à la gastrite hyperchlorhydrique, jusqu’au jour où la lésion ulcéreuse se révèle d'une façon incontestable par une hémorragie abondante. Aussi, c'est instruit par l'expérience de nos autres malades que nous donnons l'observation suivante comme {ype de dyspepsie dit « par excitation gastrique », tout en restant intimement convaincu que cet opéré a en réalité un ulcère qui, sous peu, peut-être, revêtira sa robe sanglante.

Observation 17.

Sténose du pylore produite par une cicatrice d'ulcère. — Gastro-entérostomie postérieure en Y, 15 mars 1906 (MM. Terrier et Gosser). — Gastrite hyperchlorhydrique. — Ulcère très probable.

Guin..., 55 ans, cocher.

C’est à 19 ans que se manifesta pour la première fois l'affection qui détermina le malade à se faire opérer.

Il eut à cette époque une première crise uniquement caractérisée par la douleur, douleur qu'il définit assez mal et qu'il dit avoir siégé autour de l’ombilic. Cette crise dura deux ou trois jours et cessa à la suite d’une purge qui entraîna une véritable débâcle d’une matière noire comme du charbon.

La cause de ces premiers troubles dyspeptiques et aussi des troubles ultérieurs est certainement l’éthvlisme. G..., comme premier déjeñûner, buvait un demi-verre d’eau-de-vie de betterave, et parfois récidivait dans la journée, absorbant avec deux ou trois camarades un litre de cet alcool.

Pendant 5 ou 6 ans, la maladie d'estomac resta latente. À 25 ans se produisirent de nouvelles crises analogues aux premières, mais qui durèrent beaucoup plus longtemps.

La douleur disparut cependant et le malade se croyait complètement guéri lorsqu'il vint à Paris en 1877.

En septembre 1877, il eut des crises terribles dont il précise un peu plus nettement les caractères, Les douleurs qui se manifestaient surtout l’après-midi siégeaient plutôt au-dessous de l'ombilic qu'au niveau de l’épigastre. Elles étaient si violentes qu'il se roulait sur le sol. Elles s’accompagnaient de vomissements surtout liquides renfermant peu d'aliments. Jamais les vomissements n’ont contenu de sang.

Ce troisième état de crise dura un mois. D'autres le suivirent séparés par des accalmies pendant lesquelles la santé paraissait parfaite.

Ces accalmies, d’abord longues, durant plusieurs années, se sont faites de plus en plus courtes. Les crises se sont répétées deux ou trois fois par an et actuellement le malade souffre depuis lrois mois sans discontinuer. |

Février 1906. — Les douleurs ont toujours le même caractère. Tardives et périombilicales, elles se produisent l'après-midi. Les vomissements sont fréquents; très aqueux, ils renferment peu d'aliments, mais contiennent parfois des débris de légumes pris deux ou trois jours auparavant,

L'amaigrissement est considérable. Le poids n'est que de 54 kilos.

Tout travail est impossible, tant est grande la faiblesse.

L'estomac est grand, animé de mouvements péristaltiques et.descend à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic.

On fait quelques lavages à jeun, les premiers reviennent troubles mais dès le 4° jour l'eau revient claire (11 est vrai que le malade ne prend que du lait et le vomit en grande partie).

Examen par la sonde, 25 février 1906. — 60 minutes après repas d'épreuve. — Liquide abondant, assez bien émulsionné, peu coloré, filtre rapidement.

A 0,240 HE 10,073 MG I0 100 ME AICED 222 USSR 0 Do CE 1 0E TE —2,52 Syntonine, présence légère. Peptones abondantes. Acide lactique,

néant. Réaction acétique légère.

Opérarion le 15 mars 1906 (MM.Terrier et Gosset). — Gastro-entérostomie en Y. On constate un ulcère ancien cicatrisé en avant du pylore.

Revu le 24 mai 1908.

Les suites opératoires furent normales. L'opéré quitta l'hôpital au bout de 21 jours, passa trois semaines à Vincennes et reprit sa vie habituelle sans veiller d'aucune façon à son alimentation. Il prétend ne plus boire d'alcool, mais il est permis d’en douter.

Depuis son opération il n’a jamais élé complètement bien. Il a toujours souffert même pendant son séjour à l'hôpilal alors que son régime élait surveillé.

Les douleurs bien moins vives que celles éprouvées avant la gastroentérostomie présentent avec celles-ci de nombreuses analogies. Elles se manifestent par crises de # à 5 jours suivies d’accalmies d'une quinzaine de jours à un mois. Elles siègent autour de l'ombilic, commencent à # ou 5 heures de l'après-midi pour durer jusqu’au repas suivant et être calmées alors par la prise des aliments. Lorsqu'elles surviennent la nuit le malade les calme facilement en se couchant sur le ventre.

Les vomissements sont rares. Deux fois seulement se sont produits des vomissements aqueux et fortement acides. Jamais de sang. Pas de constipation, pas de diarrhée.

A l'examen :

La cicatrice est belle et solide.

Le bas-ventre est déprimé. L’épigastre se tend un peu et se soulève après la percussion, mais il n'existe pas de périslaltisme,

L'estomac est grand. Il clapote une demi-heure après la prise d'un repas d’épreuve à un doigt au-dessous de l’ombilic, Le bruit de clapotage est fort et facile à obtenir.

La palpation est un peu douloureuse au niveau de l'épigastre, mais on détermine une douleur particulièrement vive en un point limité à deux travers de doigt à gauche de l'ombilic.

Malgré les symptômes dyspeptiques, l'état général est bon. Le poids est de 60 kilos.

Le travail n’est pas très fatigant, 5 heures par jour comme cocher dans un pensionnat,

Examen par la sonde, — À jeun: 50 centimètres cubes de liquide, incolore, ne contenant aucun résidu alimentaire visible à l’œil nu. Au microscope : nombreuses cellules et grains d'amidon.

A —0,058 H —0 C== 0,080 H + C — 0,080 T—0,379 F — 0,299 « — 0,72 60 minutes après repas d'épreuve. — 123 centimètres cubes de liquide

légèrement bilieux, mal émulsionné, filtre assez rapidement. À = 0,248 (H — 0,110, CG =,0,139 ,H,4,:0,=, 0,249 = 058 NE— 01890047=10;99 DR 2:31 Syntonine, peu abondante. Peptones, moyennement abondantes.

Acide acétique.

Pas de suc pancréatique à jeun ni après repas d'épreuve.

Examen radioscopique le 19 juillet 1908. — Evacuation par la bouche rapide.

30 juin 1909. — Du mois de novembre 1908, au mois de mars 1909 le

malade a élé obligé de cesser tout travail, Pendant toute cette période il a souffert de l'estomac, sufäsamment pour s'astreindre de lui-même au régime lacté, La douleur était continuelle, à siège péri-ombilical, elle était transfixante et parfois si vive que pour la calmer le malade s’étendait sur le ventre. Elle s'accompagnait de régurgitations acides ; trois ou quatre fois se produisirent des vomissements alimentaires aqueux qui ne semblent pas avoir contenu du sang, sans que cependant G... puisse l’affirmer, Pas de conslipation.

Peu à peu les troubles s'amendèrent,se produisirent à des intervalles

plus éloignés, et depuis deux mois l'opéré est dans une période de bienêtre. Son appétit est actuellement excellent, même exagéré, et il n'est pas sans s'en inquiéter, car il a remarqué que chaque rechute était précédée de véritables crises de boulimie.

Les digeslions se font sans douleur. Les selles sont régulières. Un tubage pratiqué à jeun n ‘a permis d'extraire ss ‘une petite quantité de liquides muqueux.

Tout semble pour le mieux et cependant l’estomac, qui après la prise

Fig. 7. — Examen radioscopique.

d'un verre de lait ne clapote que difficilement au-dessus de l’ombilic, est douloureux à la palpation. L'épigastre est tendu, sensible, les mus cles droits se contracturent, et il existe à deux travers de doigt à gauche de l'ombilic toujours le même point douloureux déjà constaté. L’abdomen n'est pas ballonné. Le cæcum n'est pas distendu. Le malade tousse : il est, en effet, atteint d'une bronchite chronique et aurait même craché un peu de sang.

Observation 18.

Gastro-entérostomie transmésocolique postérieure en mars 1904 (Prof. Harr-

MANN). — Dyspepsie grave. — Hyperchlorhydrie’ mais prèsence à jeun d'une quantité considérable de liquide résiduel contenant des aliments, reconnaissables à l'œil nu. — Ulcère probable.

Col..., journalier, 51 ans, entre dans le service de M. Lion, à la Pitié, salle Rostan, le 1° avril 1906, deux ans après l'opération.

Opéré en mars 1904 pour un ulcère du pylore par M. Hartmann Col... fut pendant 6 mois tout à fait bien portant. Mais au bout de 6 mois il recommença à souffrir et à vomir, les troubles dyspeptiques se produisaient par périodes de crises de trois ou quatre jours, séparées

par des périodes d'accalmie complète de 2 à 3 mois, Il ya un anil dut abandonner son métier de forgeron pour celui moins faliguant de camelot. Il s’en trouva d'abord assez bien, mais depuis # mois il souffre de plus en plus.

Il se plaint surtout d'avoir tous les 15 jours des vomissements abondants composés surtout de liquide acide, mais ne contenant ni sang, ni aliments. Tous les jours il éprouve des douleurs très violentes dans la région épigastrique, douleurs qui apparaissent brusquement vers deux à trois heures de l'après-midi, durent 3 ou 4 heures et cèdent peu à peu. Ces douleurs sont aussi fréquentes et aussi violentes qu'avant l'opération. Enfin la constipation est habituelle.

Examen du malade. — Le malade est très amaigri,

À la palpation on sent sur la ligne médiane, descendant jusqu’à trois travers de doigt au-dessus de l’ombilic, une plaque indurée, douloureuse à la pression, mesurant transversalement 7 centimètres, faisant corps avec la cicatrice opératoire.

L'estomac clapote à un travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Il ne présente pas de mouvements péristaltiques.

Le foie est volumineux {13 centimètres). Bord supérieur : 7° espace ; bord inférieur : trois travers de doigt au-dessous des fausses côtes.

Du côté des autres appareils,à signaler seulement la faiblesse des réflexes achilléens et rotuliens ; mais pas d’Argyl, pas de Rombere.

Exploration par la sonde, le 5 avril 1906.

À jeun. — 83 centimètres cubes de liquide légèrement bilieux contenant en assez grande proportion des résidus alimentaires visibles à l'œil nu : pain, pruneaux. Au microscope, nombreux paquets de fibres musculaires, grains d'amidon.

NE 10 45310 087mM10=10,073 Ti 0430 Be 021088 — 0,90

Réaction acétique nette. Pas de suc pancréatique,

60 minutes après repas d’épreuve. — Liquide très abondant, mal émulsionné, filtre rapidement.

A 0,248 A 0,095, GC — 0,146 -H + C —,0,241 DU MS MRC 1754 DZ,

Syntonine présence nette. Peptones moyennes. Réaction acétique prononcée. Pas de suc pancréatique.