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ments péristaltiques normaux. À la simple inspection on voit se produire, à des intervalles plus où moins rapprochés, une saillie globuleuse qui naît à gauche de l'ombilie, se déplace assez rapidement pour gagner la ligne médiane eten dernier lieu l'hypocondre droit. La main posée à plat sur cette saillie sent un corps globuleux, résistant et rigide.

Le dureissement intermittent est un durcissement douloureux analogue aux légères contractions utérines qui précèdent les grandes douleurs de l'accouchement. Pendant toute la durée de cette contraction, la forme de l’estomac se dessine à travers les parois abdominales et chez les sujets amaigris on peut en suivre tous les contours à l'œil et au doigt.

Ces phénomènes se montrent surtout à la suite des repas. Si, souvent, ils apparaissent spontanément ou sous la simple influence de l'excitation occasionnée par l’exposition de la paroi abdominale à l'air, dans certains cas 1l est nécessaire pour en provoquer le développement de produire un léger choc, de donner une chiquenaude sur la région stomacale. Un bon moyen de les déceler est encore d'insuffler l'estomac, on produit ainsi le degré de tension favorable à la production des contractions (1).

$S 2. — Le diagnostic est difficile.

Lorsque le syndrome d'Hayem et ces signes physiques si

(1! Cette descriplion est empruntée à l'article de M. Lion, Durcisse-

ment intermittent et agitation péristaltique de l'estomac. Le Médecin praticien, 20 mars 1906, p. 106.

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spéciaux, preuve de la lutte de l'estomac contre le rétrécissement, manquent, le diagnostic de sténose est toujours difficile. |

în pratique on doit se demander s’il existe une sténose dans les deux circonstances suivantes :

En présence d’une dyspepsie douloureuse dans laquelle le symptôme douleur accompagné ou non de vomissements ou de modificalions du chimisme, est le signe essentiel ;

En présence d'une dyspepsie douloureuse dans laquelle à la douleur,symptôme important,s'ajoute un autre Sym ptôme non moins important : la présence habituelle dans l'estomac à jeun d’une quantité de suc gastrique, ne contenant pas de résidus alimentaires reconnaissables à l’œ1l nu, quantité variant d'ordinaire de 30 à 100 centimètres cubes, mais pouvant être plus considérable.

Première circonstance. — La douleur est le symptôme essentiel.

Etant donné l’état actuel de nos connaissances en séméiologie gastrique, il est impossible dans ce cas de porter un diagnostic ferme.

Le caractère tardif de la douleur sur lequel MM. Hartmann et Soupault ont tout particulièrement insisté n'est pas un élément de diagnostic suffisant. Cette douleur se rencontre, en effet, chez certains aloniques, et surtout chez les hyperchlorhydriques à digestion prolongée. On l'attribue alors, ilest vrai, au spasme du pylore, mais cette pathogénie est toute hypothétique. L'existence d'une sténose, au sens très compréhensif où nous l'avons définie, devient cependant probable lorsque la douleur épigastri-

que, tardive, est en même temps violente, ne cède que difficilement au traitement médical et se manifeste par périodes de crises provoquées par le moindre écart de régime. L'apparition d’une hématémèse dans ces condions permeltrait de faire le diagnostic à peu prés certain d'uleère du pylore. Quant aux vomissements, aux modifications du chimisme, à la prolongation du séjour du repas d'épreuve dans la cavité stomacale, ils n’ont par eux-mêmes aucune valeur.

Deuxième circonstance. — Deux signes sont également importants : la douleur et la présence habituelle dans l'estomac à jeun de suc gastrique pur.

Le diagnostic de sténose est alors possible, mais dans des conditions bien déterminées.

La présence habituelle dans l'estomac après un jeûne prolongé d'une quantité notable de suc gastrique sans débris d'aliments reconnaissables à l'œil nu, est un symptôme dont l'importance est grande et dont la signification très discutée est encore diversement interprétée :

Pour certains et en particulier pour MM. Bouveret et Devic (1} et pour M. Mathieu (2), ce phénomène serait la conséquence d'un trouble purement sécréloire. Il constitue ce qu'ils appellent l'hypersécrétion à jeun, la gastrosuccorrhée ou encore, sans raison d’ailleurs, la maladie de Reichmann (5.

(1) Bouverer el Devic, Traité des maladies de l'estomac, Paris, 1893.

(2) Marmieu, Traité des maladies de l'estomac, Paris, 1904.

(3) RetcamanN avait désigné sous le nom de gastrosuccorrhée le syndrome d'Hayem qu'il regardail comme étant probablement la conséquence de lésions anatomiques profondes de la muqueuse stomacale.

Pour Soupault, la gastrosuccorrhée est toujours symptomatique d'un ulcère pylorique ou Juxta-pylorique. « Celui-ci agit d'une part, en opposant à la sortie des aliments un obstacle sous forme de rétrécissement organique et de spasme qui combinent leurs effets, d'autre part en provoquant par voie réflexe une excitabilité de l'appareil neurosécrétoire (1). »

Ces opinions sont certainement trop exclusives et M. Hayem (2) nous paraît plus près de la vérité lorsqu'il considère la présence de liquide résiduel comme étant surtout sous la dépendance de la rétention ou de l'insuffisance motrice. Il n'exclut pas, du reste, la possibilité d’un vice de la sécrétion et il admet que celle-ci peut se prolonger après la période digestive. L'hypergastrochronorrhée, terme dont il désigne ce trouble sécrétoire, peut même expliquer dans des cas particuliers l'existence de suc gastrique pur dans l'estomac à jeun.

Le symptôme que nous étudions a donctrois causes possibles, qui toutes les trois peuvent être à l’origine de dyspepsies également douloureuses : la rétention, l’insuffisance motrice, l’hypersécrétion. Comment allons-nous, l'ayant constaté, établir le diagnostic de sténose ?

Tout d’abord, il y a une affection que nous pouvons facilement éliminer : c’est l’atonie gastrique. Lorsque celle ci est assez marquée pour donner lieu, même à ce léger degré de stase, elle se traduit par des signes physiques (dilatation, produelion facile du bruit de clapotage,

(4) Soupauzr, Trailé des maladies de l'estomac, Paris, 1906, p. 305. (2) Havem, Les évolutions pathologiques de la digestion slomacale, Paris, 1907.

+) Moreau 2

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augmentalion appréciable par l'insufflation des dimensions de l'estomac, plose, etc...) qui permettent de la reconnaître. La radioscopie nous donne d’ailleurs pour ce diagnostic des renseignements précieux el qui semblent certains. D'après Leven et Barret (1), Cerné et Delaforge, l'estomac dans l’atonie, se remplit suivant un mode qui pour eux suffit à la caractériser : « Le liquide bismuthé que l’on fait ingérer ne subit aucuni arrêt ; il descend rapidement le long de la petite courbure très près de la colonne vertébrale, plus ou moins bas parfois jusqu’au voisinage du pubis... Le fond s’abaisse peu mais s'élargit beaucoup. L’estomac ne moule plus son contenu comme un tube résistant et élastique ; il a la flaccidité d’une poche inerte, d’une vessie que l’on remplit d’eau. Cet élargissement permet à tous les aliments de tomber dans le fond et, au moins dans les limites du remplissage expérimental, hiquides ni solides n’atteignent le niveau auquel ils arrivent dans le grand cul-de-sac de l'estomac normal (2). » On n'hésitera pas à faire, dans tous les cas où le moindre doute subsiste, cet examen radioscopique, car il importe au plus haut point de pouvoir distinguer la sténose de l’atonie. La gastro-entérostomie peut, en effet, dans la sténose, même légère, donner de bons résultats ; la pratiquer dans un cas d'insuffisance motrice c’est courir au devant d'un échec certain. De nombreuses observations étiquetées dyspepsie nerveuse ou encore ulcère de l'estomac et pu-

(1) Leven et Barrer, Æadioscopie gastrique et maladie de l'estomac (Collection moderne). Paris, 1909.

(2) Cerné et DeLaronGe, La radioscopie clinique de l'estomac normal et pathologique (Les actualités médicales), Paris, 1908, p. 69.

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bliées comme autant d'échecs de cette opération ne sont en réalité que des observations d’atonie gastrique mé:connue.

Le champ de nos hypothèses se trouve maintenant restreint. Nous n'avons plus à hésiter qu'entre la rétention mécanique ou fonctionnelle cause (dont la réalité est démontrée) de la présence de liquide résiduel ; et l'hypersécrétion, cause probable mais encore hypothétique.

Aucun symptôme physique ne nous permet de résoudre ce problème. La radioscopie en particulier ne paraît pas avec les techniques actuelles donner en pareil cas des indications bien probantes.

La douleur, tardive, avec ses caractères de violence, de durée, de récidive, a la même grosse valeur que nous lui avons déjà altribuée, mais elle ne peut nous faire porter qu'un diagnostic de probabilité.

Le diagnostic de sténose légère pourra cependant dans certaines conditions être posé de façon ferme.

Il s’agit d’une sténose produite par un ulcère pylorique ou juxta-pylorique lorsqu'aux symptômes douleur et présence habituelle à jeun de suc gastrique pur s'ajoute le symptôme hémorragie : hématémèse ou mélæna.

Il s’agit de sténose pylorique ou sous-pylorique lorsque le liquide extrait laisse déposer de façon habituelle un fort culot de fine poussière dans laquelle on reconuaîtra par le microscope des fibres musculaires, des grains d’amidon, des gouttelettes graisseuses.

En résumé le diagnostic de sténose est facile lorsqu'on

constate le syndrome d'Hayem ou bien l'agitation péri-