B.— ULCÈRES DE LA RÉGION DU NÉO-PYLORE

Nous désignerons par région du néo-pylore l’anastomose et les porlions voisines de l'estomac et du jéjunum. Cette région est Le lieu d'élection des ulcères après la gastro-entérostomie comme elle l’est peut-être des cancers.

La lésion peut intéresser l'orifice anastomotique mais souvent elle l'épargne et se développe sur l'estomac ou sur l'intestin grêle à une distance généralement faible de la nouvelle bouche: 1 ou 2? centimètres. Parfois elle s'en écarte davantage du côté de l’inteslin et siège jusqu’à 10 centimètres.

Anatomiquement nous devrions distinguer ces ulcères les uns des autres et décrire à part, comme on l'afait, les ulcères peptiques du jéjunum (1) ; cliniquement cette distinction nous paraît difficile, sinon impossible. Aussi,

(1) Il est bon de remarquer que d'assez nombreux ulcères décrits

comme ulcères peptiques du jéjunum, sont en réalité des ulcères de l'anastomose intéressant à la fois estomac et intestin grêle.

— one

croyons-nous être autorisé à confondre dans une même description clinique tous ces ulcères qui ont au moins un caractère analomique commun : celui de siéger au VOISInage immédiat de l'anastomose gastro-intestinale.

Les ulcères du néo-pylore, dans leur forme la plus habituelle, se traduisent par un certain nombre de symptômes dyspeptiques dont le plus important est la douleur.

Cette douleur apparaît après une période de bonne santé de durée très variable : deux ou trois mois ou plusieurs années. Elle se manifeste 2 ou 3 heures après les repas, dure parfois jusqu au repas suivant et est comparée par le malade à une sensation de brûlure ou de broche le transperçant de part en part. Elle a un siège bien spécial ; spontanée elle occupe la région péri-ombilicale et surtout l'hypocondre gauche ; provoquée, on la localise nettement sous les fausses côtes gauches ou à un point bien limité à deux travers de doigt à gauche de l'ombihic. Elle s'accompagne de pyrosis, de régurgitations acides et parfois aussi de vomissements.

Ces vomissements, abondants, contiennent peu d'aliments, mais une grande quantité de hquide. Jls calment la douleur, de même que la calment pour un moment un bol de lait ou un morceau de pain.

Ces symptômes banaux de dyspepsie évoluent d'abord par périodes de crises plus ou moins prolongées.

On leur attribue peu d'importance ; « crises d’excita- Uon gastrique » pense-t-on, et satisfait de ce diagnostic, on ne songe pas à la lésion grave qui commence à se développer.

Et cependant le siège de la douleur aurait dû attirer l’at-

tention de même que doit l’attirer, la présence dans l’estomac à jeun de suc gastrique plus ou moins acide contenant des résidus alimentaires reconnaissables à l'œil nu.

C'est, en effet par ces signes de rétention, douleur et présence de liquide résiduel et par ces signes seuls que l'ulcère manifeste pendant longtemps, un an et même deux ans, son existence : l'hématémèse, quand elle se produit, apparaît tardivement.

Cette symptomatologie ressemble par bien des points à celle des ulcères du pylore, mais, outre la localisation différente de la douleur, elle acquiert par ailleurs des caractères spéciaux.

Les ulcères de la région du néo-pylore, en effet, déterminent de la péritonite adhésive. Intéressent-ils l’orifice anastomotique d’une gastro-entérostomie antérieure, ils adhèrent rapidement à la paroi abdominale et forment un plastron au voisinage de l’ombilic ; se développent-ils à la suite d’une gastro-entérostomie postérieure, ils adhérent au côlon transverse, placé immédiatement en avant d'eux et déterminent des symptômes d'occlusion chronique et incomplète du gros intestin.

Chez un de nos malades, ces symptômes de sténose intestinale sont peu marqués, et cependant ils ne peuvent pas être mis en doute. Chez lui, le cæcum et le côlon ascendant sont constamment gonflés comme « un ballon de baudruche » et cette dilatation contraste avec la rétraction du côlon descendant et de l'S iliaque. De plus. il existe du péristaltisme intestinal.

Chez un second malade, les symptômes d'obstruction sont beaucoup plus nets. Aux douleurs dues à l'ulcère se

surajoutent des coliques fréquentes. Le ventre est habituellement ballonné : les anses intestinales se dessinent et en les excilant par de légères chiquenaudes, on produit leur contraction ; le cœcum et le côlon ascendant sont dilatés et on obtient à leur niveau le bruit de clapotage. De plus, ce malade a eu deux crises d'occlusion subaiguë avec arrêt absolu des matières et des gaz.

Les signes d’occlusion incomplète du côlon transverse sont dans certains cas, particulièrement intenses et ls existent même à l'exclusion de tout symptôme fonctionnel de rétention gastrique. C'est ce que nous avons vu chez deux opérés, dont les observations nous ont servi à décrire, en collaboration avec notre maître M. Lion (1,, la fistule jéjuno-colique par ulcère peptique du jéjunum à la suite de la gastro-entérostomie.

Nous ne pouvons mieux faire que de reproduire ici la description qui est donnée dans ce mémoire de ces signes d’occlusion :

«A l’inspection,le ventre apparaît ballonné,principalement dans la région sous-ombilicale. On aperçoit les anses intestinales qui se dessinent sous la peau, et il suffit de quelques chiquenaudes appliquées sur la paroi pour exeiter leurs contractions et déterminer l'apparition de mouvements péristaltiques. Au moment des coliques qui précèdent les garde-robes, l'intestin s’agite encore plus violemment et le péristaltisme devient assez prononcé pour être constaté par les malades eux-mêmes.

(4) G. Lion et Ch. Moreau, La fistule jéjuno-colique par ulcère pep-

tique du jéjunum à la suite de la gastro-entérostomie. Revue de chirurqe, 10 mai 1909, p, 873-896,

Recherche-t-on le bruit de clapotage, on le trouve avec la plus grande netteté jusque dans les parties les plus déclives du ventre, bien au-dessous de l'ombilic et même latéralement dans les fosses ihaques. Il semble au premier abord que l'estomac est très dilaté et qu'il occupe tout l'abdomen.

Maissi l’on pratique l’insufflation, on voit que cet organe même distendu est compris tout entier dans la région ombilicale et qu'il ne couvre qu'une partie restreinte de la surface occupée par le bruit de clapotage. De plus, si l'on extrait complètement le contenu gastrique à l’aide de la sonde, ce dernier bruit n'en persiste pas moins avec la même netteté. Il apparaît manifestement qu'il ne prend pas naissance au niveau de l'estomac, il est d'origine intestinale.

En même temps que ce bruit de clapotage paradoxal, la percussion fait découvrir une zone de matité qui occupe les parties les plus déclives de l'abdomen, variant de siège et passant d’un flanc dans l’autre avecles changements de position du malade. Les deux phénomènes sont connexes et sont dus à la présence de liquide dans les anses intestinales distendues.

Ces différents signes physiques, ballonnement du ventre et agitation péristaltique, bruit de clapotage paradoxal, matité déclive ou fausse ascite, auxquels 1l faut ajouter la diarrhée, forment un ensemble clinique qui se confond complètement avec le syndrome de l’obstruction incomplète de l'intestin, dont la description est due en France à M. Delbet et à M. Mathieu. Cela est si vrai que l’un de nos malades, celui dont nous avons fait l’autopsie,

est un de ceux dont le dernier de ces auteurs rapporte les exemples dans son importante communication. Et de fait, n'avons-nous pas montré au chapitre de l'anatomie pathologique que la fistule jéjuno-colique s'accompagnait régulièrement d'un rétrécissement plus ou moins serré du gros intestin au niveau et en aval de la fistule même. »

Il était logique de penser que les symptômes d'occlusion incomplète du gros intestin devaient précéder l'apparition des autres symptômes de la fistule jéjuno-colique et plus particulièrement celle des éructations à odeur fécaloïde. Nos observations plus récentes d'ulcères du néo-pylore viennent à l'appui de cette hypothèse. Il n’est pas impossible, en effet, que chez nos malades, l'ulcère continuant son évolution ne perfore le côlon transverse et établisse une large communication entre celui-ci, l’estomac et le jéjunum.

La gravité des ulcères de la région du néo-pylore est très grande. Ils atteignent rapidement et profondément l'état général ; le malade souffrant continuellement, craint de s’alimenter, il s’affaiblit et maigrit. Ils peuvent se perforer brusquement et se terminer par une péritonite généralisée ; 1ls peuvent aussi se compliquer et une de leurs complications les plus intéressantes est la fistule JéJjunocolique. Ils sont très graves encore pour une autre raison : c'est que leur traitement médical et chirurgical est très difficile et que leur récidive est presque la règle. Un de nos malades, opéré une première fois pour un ulcère du pylore, fut réopéré pour un ulcère siégeant au niveau d'un orificede gastro-entérostomieantérieure. M. Cunéo qui fit cette opération itérative pratiqua une gastrec-

tomie très étendue et réséqua l’anse anastomosée. Malgré celte opération, le malade est resté hyperpeptique et est aujourd'hui atieint d'un nouvel ulcère de l'anastomose. M. Gosset (1), dans son mémoire sur l'ulcère peptique du Jéjunum , rapporte quinze opérations pour ulcère avec plastron ou fistule. Trois des opérés sont morts des suites opératoires; des douze survivants, neuf ont récidivé et quelques-uns plusieurs fois (2).

Observation 23.

- Sténose du pylore cicatricielle. — Gastro-entérostomie postérieure par le procédé de von Hacker, le 4 janvier 1907 (MM. Terrier et Gosser). — Ulcère du néo-pylore.

Gon..., 48 ans, maçon.

Antécédents héréditaires. — Père mort à 54 ans de tuberculose.

Trois frères et sœurs morts. Une sœur à 22 ans de tuberculose, les autres en bas âge.

Antécédents personnels. — Pas de maladie grave.

Un bubon de l’aine en 1882.

Pas de syphilis,

Marié. Cinq enfants morts de méningite ; deux vivants et bien portants.

Histoire de la maladie, — Jusqu'en 1900, G..., quoique faisant des excès alcooliques,a joui d’une santé parfaite. Ce n’est qu'à cette date qu'il commença à souffrir de l’estomac.

(1) Gosser, L'ulcère peptique du jéjunum après gastro-entérostomie, Revue de chirurgie, 1906, t. I, p. 54-75 et 290-316,

(2) Sur l’ulcère peptique du jéjunum, consulter outre le mémoire de M. Gosset et celui de G. Lion et Moreau, les travaux suivants :

Vacnez, L'ulcère peptique du jéjunum, Th. Paris, 1906-1907.

Max Trecer, Ueber peptische Geschwüre des Jejunums nach Gastroenterostomie, Mitteilungen aus den Grenzsgebieten der Medicin u. Chir., Jéna, Bd. XIII, pp. 897-936, 1904.

T. Scnosrak, Das Ulcus pepticum jejuni u. sein Bedeutung (aus der chirurgischen Klinik zu Zurich. Director Prof. Krônlein), Beiträge zur klinischen Chiruryie, Tübingen, 1907, Bd. LVI, p. 360.

Les troubles dyspeptiques furent d'abord légers : régurgitations acides et pesanteurs épigastriques, pituites matinales. Peu à peu ils augmentèrent d'intensité : à la pesanteur succéda une véritable douleur, douleur transfixiante épigastrique et lombaire, apparaissant deux ou trois heures après les repas, calmée par l'ingestion d'un liquide ou d'un peu de pain.

En 1902, le malade alla consulter le D' Soupault. Mis à un régime antidyspeptique, il fut amélioré pendant un mois.

Mais les accidents ne tardèrent pas à reprendre, il consulte à nouveau ; des alcalins à haute dose lui sont ordonnés et les douleurs disparaissent pendant 7 mois,

L’affection reprend alors sa marche et s'aggrave. Les douleurs deviennent plus vives. Elles perdent leur caractère de brülure, de douleur transfixiante pour prendre celui de crampes d'estomac. Toujours tardives dans leur apparition, elles sont accompagnées de renvois acides.

Vers la fin de 1905, le malade commence à vomir. Les vomissements se produisent à intervalles assez éloignés, puis tous les trois ou quatre jours. Très abondants, ils renferment des aliments pris les jours précédents.Ils soulagent immédiatement les douleurs. Jamais ils n'ontcontenu de sang.

Pas de constipation.

G... essaie de lutter contre ces troubles digestifs en prenant des poudres et des cachets que différents docteurs lui ordonnent, mais il ne suit aucun régime. En novembre 1906, épuisé, ne mangeant plus et incapable de travailler, il entre dans le service du D' Parmentier, qui lui conseille de se faire opérer et l'adresse au Professeur Terrier.

À son arrivée à la Pitié, on pratique un examen par la sonde qui donne les résultats suivants :

A jeun: Liquide assez abondant, 81 centimètres cubes, non bilieux, contenant des résidus alimentaires visibles à l’œil nu (débris de pain).

Au microscope : fibres musculaires et végétales, grains d'amidon gouttelettes graisseuses.

AM 00/2509 MON ES AU A0 MED T0 TERRE 20 283 Mo == Réaction acétique.

60 minutes après repas d'épreuve. — Liquide abondant, s'extrait à vo-

lonté, mal émulsionné, filtre normalement.

A — 0,240 H — 0131 C—0,183 H + C— 0,344 DONNE — 0 13800 — 0,75 VS er Syntonine : présence. Peptones : moyennes. Réaction de l'acide acétique très nette, Le poids du malade est à ce moment de 51 kilos.