TR

On aurait encore pu extraire du liquide après 90 minutes. Les peptones sont abondantes et la réaction de l'acide acétique est nette. Pas de suc pancréatique.

Pas de sang dans les fèces.

M... quitte l'hôpital le 25 février, un peu amélioré, mais loin d'être complètement guéri.

Rentré chez lui, il essaie de reprendre ses occupations et, grâce à son patron qui lui confie un poste peu fatiguant, il gagne tant bien que mal sa vie.

Mais la diarrhée redevient bientôt aussi abondante, et lorsqu'on revoit le malade, le 10 mai 1908, il est plus pâle et plus maigre que jamais.

Il a quatre selles nocturnes et est obligé d’aller aux cabinets trois ou quatre fois lé matin avant de partir au travail, Les selles sont toujours

liquides et jaunes et ne renferment pas de débris alimentaires, Les douleurs sont presque nulles et accompagnent la diarrhée sous forme de légères coliques. |

Les éructations ont une odeur infecte de matières fécales et 1l a entendu souvent ses camarades s’en plaindre.

Le ventre est légèrement ballonné. On ne sent pas de tumeur et on ne détermine nulle part de la douleur.

Le bruit de clapotage existe encore et il est surtout marqué dans les fosses iliaques.

Par la percussion on obtient de la submatité dans la fosse iliaque gauche. On détermine en même temps d'une façon très nette la contraction des anses intestinales et on voit celles-ci se dessiner et se mouvoir sous la paroi,

Etant donnés tous ces symptômes, le diagnostic de fistule jéjuno-colique n'’étail pas douteux et le malade fut adressé à Necker pour y être opéré par M. Gosset,

OPérarTion le 19 juin 1908. — Laparotomie médiane sous-ombilicale au niveau de l’ancienne cicatrice, Exploration de l'estomac : il y a rétrécissement très net du pylore sans trace de néoplasme.

On cherche la gastro-entérostomie. On reconnait l’anse supérieure de l’Y et le bout inférieur implanté dans l'estomac.

On constate que ce bout inférieur est intimement appliqué au côlon transverse auquel il adhère, et par la palpation on ne sent pas d’induration au niveau de cette adhérence. On décolle l'intestin grêle du côlon transverse et on tombe de suite dans une perforation large comme une pièce de ? francs, entre le jéjunum et la partie moyenne du côlon transverse.

On libère complètement jéjunum el côlon transverse et on ferme par un double surjet la perforation jéjuuale et la perforation du côlon transverse. L’intestin ne paraît pas rétréci.

Durée de l'opération 37 minutes.

Chloroforme 48 centimètres cubes 8.

Diagnostic opératoire : Ulcère peptique du jéjunum ouvert dans le côlon transverse. d

Les suites opératoires furent normales. Le malade sortit de l'hôpital le 3 août pour aller en convalescence à Vincennes.

IL a été revu le 18 décembre 1908. Aucun des troubles qu'il éprouvait auparavant ne s'est manifesté depuis l'intervention. La diarrhée, les éructations fétides ont complètement disparu. Les selles sont régulières (2 par jour), l'appétit est bon ; les digestions non troublées. L'état général est satisfaisant, Le poids, qui était de #4 kilogrammes le 3 août,

est de 59 kilogrammes actuellement. Mais les forces ne sont pas encore complètement revenues, Les jambes sont faibles et M... n'a pas encore pu recommencer à travailler.

A l'examen physique le ventre est souple, non ballonné. On n'obtient plus le bruit de clapotage intestinal et on ne provoque pas de péri- Staltisme par la percussion ou par des chiquenaudes,

2° Cancers après la gastro-entérostomie,

Le développement d’un cancer malgré la gastro-entérostomie ne saurait aujourd’hui être mis en doute,et Borszeky (1), relevant les cas publiés, en a donné la petite statistique suivante :

AUTEURS Nomgre DE cas Morts Dee ets JD UUENE TU 1 4 an HÉNVOTENEN ER : il 18 mois Kramer . . É : 6 ?

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Cette statistique n’est pas cependant à l’abri de toute critique. Il est fort probable que les malades décédés après six mois, un an et même dix-huit mois portaient déjà leur cancer au moment de l'opération et que celui-e1 méconnu fut pris pour un ulcère calleux.

On pourrait supposer que le cancer se greffe sur le premier uleère. Mais l’ulcéro-cancer, si l’on désigne ainsi un cancer greffé sur un ulcère encore en évolution, doit être rare chez les gastro-entérostomisés. Il est peut-être plus

(4) Borszexy, Die chirurgische Behandlung der peptischen Magen und Duodenalgeschwürs und seiner Komplikationen und die damit erreichten Endresultate, Beiträge zur klin. Chir., 1908, vol. 57, p. 56,

fréquent de trouver des cancers développés sur des cicatrices.

Pour notre part nous suivons actuellement, dans le service de notre maître M. Lion, un malade opéré en 1904 pour ulcère du pylore et qui est atteint d'un cancer, mails d’un cancer qui siège au voisinage de la nouvelle bouche el qui l'a même envahie. |

La première manifestation de la lésion nouvelle a été chez lui une hématémèse. Celle-ci s’est produite brusquement sans avoir été précédée à aucun moment de phénomènes douloureux. En même temps, dès le début se manifestaient des symptômes généraux : perte de l'appétit, perte des forces, et amaigrissement.

Les hématémèses se sont reproduites à deux ou trois reprises, mais dans leur intervalle, la lésion continuait à saigner, un peu de sang digéré se trouvait constamment mélangé aux vomissements alimentaires. Les douleurs sont apparues assez tard en même temps que l'intolérance gastrique devenait presque absolue. Leur apparition a coïncidé avec l'envahissement du néo-pylore par le néoplasme que l'on sent aujourd’hui sous forme d’une tumeur dure irréguhère et bosselée qui occupe l'hypocondre gauche, au-dessous des fausses côtes el qui descend à gauche de l'ombilie à l'endroit même de l’anastomose gastro-

intestinale.

Observation 27.

Sténose du pylore par ulcère. — Gastro-entérostomie postérieure transmésocolique le 27 mai 1904. — Cancer développé au voisinage du néo-pylore.

Bert..., 62 ans, marchand des quatre-saisons, entre le 9 mai 4904 à la Pitié, salle Rostan, dans le service du D’ Lion. Antécédents héréditaires. — Père mort à 64 ans de pneumonie, Mère

morte à 76 ans ; quatre des frères el sœurs sont morts à des âges divers, trois sont encore en vie.

Antécédents personnels. — Pas de maladies de l'enfance. A fait 14 ans de service militaire, dont une partie aux colonies. Il ne présenta jamais d'accidents paludiques ou gastro-intestinaux et ne contracta pas la syphilis.

Il a 5 filles et 2 garçons, tous en vie.

Histoire de la maladie. — Jusqu'à l'âge de 45 ans, B.…., malgré de nombreux excès alcooliques, a joui d’une excellente santé.

C'est à cette date qu'ont apparu les premiers troubles dyspeptiques.

Ils furent d'abord assez vagues ; quelques pituites le matin, quelques lourdeurs après les repas, quelques régurgitations acides furent les premiers symptômes. Mais ils ne tardèrent pas à s’aggraver et bientôt des vomissements firent leur apparition.

Ces vomissements intermittents au début, provoqués alors par des absorptions exagérées de vin, devinrent rapidement presque quotidiens. Liquides très acides, parfois alimentaires, ils étaient précédés par une douleur vive, épigastrique, douleur disparaissant avec le vomissement une heure ou deux après.

Souffrant de plus en plus et épuisé, le malade après un an de maladie, entre dans le service du D' Lancereaux à la Pitié. Pendant sept mois, il y reste au régime lacté. Sous l'influence de ce régime, les douleurs disparaissent, les vomissements deviennent plus rares, mais ne sont pas complètement supprimés.

B... sort de l’hôpital incomplètement guéri. Il boit moins, mais ne renonce pas complètement à ses mauvaises habitudes ; aussi douleurs et vomissements reparaissent-ils bientôt,

Depuis 15 ans, tous les deux ou trois jours, depuis 18 mois tous les jours, le malade souffre et vomit. Son histoire gastrique quotidienne, toujours la même, peut êlre résumée de la façon suivante :

Le matin, aussitôt le lever, pituite; une ou plusieurs gorgées de glaires ou plutôt de liquide très aqueux et très acide. Premier repas : un verre de lait généralement bien toléré. La matinée se passe sans souffrance. Parfois cependant un peu de gêne.

A midi, déjeûner : potage, viande, surtout du bœuf, légumes, café. Comme boisson, un verre de vin ou de lait bouilli chaud ou froid. Une heure après, apparition de la douleur ; douleur violente, sensation de torsion épigastrique, que calme, deux ou trois heures après le repas, un vomissement alimentaire très aqueux fort acide.

De 5 à 7 heures, la douleur est calmée, ces deux heures sont relativement bonnes.

A 8 heures, diner, mais diner léger se composant le plus souvent d’un bol de bouillon ou d’une tasse de lait.

La nuit, le sommeil est agité, mais la douleur est nulle.

Depuis le mois de janvier, c'est-à-dire, depuis trois mois, ces troubles dyspeptiques déjà sérieux se sont encore aggravés.

La douleur épigastrique est plus aiguë, transfixiante et surtout permanente avec des paroxysmes une ou deux heures après la prise d’'aliments, Elle persiste même la nuit et empêche tout sommeil.

Les vomissements ne se produisent plus seulement après le repas de midi, mais se renouvellent plusieurs fois dans la journée : l'intolérance gastrique est absolue ; le lait même n'est pas supporté.

Il y a deux mois pour la première fois et trois semaines pour la seconde, le malade a rendu, après des douleurs plus vives que d'habitude, trois verres environ d'un liquide noir, granuleux, qu’il croit être composé de caillots de sang noir.

C’est sous l'influence de ces douleurs, rendant impossible tout travail, ayant déterminé une faiblesse très grande, que B... entra à l'hôpital (9 mai 1904).

Etat actuel: 9 mai 1904. — Il est très amaigri. Il estime que depuis 18 mois ila maigri d'au moins 12 kilos. Son poids actuel est de 54 kilos au lieu de 67 kilos, son poids normal habituel. Sa taille est de 1 m. 71.

Le teint rosé n’est pas celui d'un cachectique.

L’appétit est diminué mais non électif.

Il souffre continuellement et lorsque les crises atteignent leur paroxysme, la douleur est Lelle qu’elle le ploie en deux et lui fait verser des jarmes.

La constipation est grande. 11 y a longtemps qu'il en est ainsi (depuis le début de la maladie). 11 y a 9 jours que le malade ‘est pas allé à la selle.

Examen physique du tube digestif. — La dentition est mauvaise.

Le ventre est souple, non ballonné ; l'S iliaque est rempli de seybales.

Le creux épigastrique déprimé immédiatement au-dessous de lappendice xyphoïde présente dans sa partie inférieure une saillie transversale allant d'un rebord costal à l’autre et ne descendant pas au-des sous de l’ombilic.

Quoique ce matin le malade n'ait pris qu'un verre d'eau avec 20 grammes de bismuth, on oblient facilement un bruit de clapotage dont la limite inférieure siège au niveau de l'ombilie, La succussion est également facile à produire.

La limite supérieure de l'estomac, déterminée par la percussion, est à la 6° côte,

De temps en temps la saillie épigastrique se gonfle davantage surtout vers la gauche et est animée d’une onde péristaltique se propageant de gauche à droite.

L'insufflation rend cette saillie plus évidente sans cependant accroître sensiblement les limites de l'estomac qui ne descend pas au-dessous de lombilic. Eile rend également les mouvements péristaltiques plus nets. Les contractions de l'estomac ont été vues et surlout perçues par le malade. « Ce sont des boules qui se forment après les repas de chaque côté de l'ombilic et qui remontent en sens inverse vers l'épigastre.

Ces boules sont très douloureuses, font mal où elles passent, leur production correspond aux paroxysmes de la douleur, et elles sont suivies presque infailliblement du rejet des aliments. » À

Le foie n'est pas gros. Il ne dépasse pas les fausses côtes (5 ou 6 cent. au plessigraphe).

Rien au cœur, rien aux poumons.

Réflexes normaux,sensibilité normale, mais crampes dans les mollets. Ni albumine ni sucre dans les urines

Exploration par la sonde : 1% mat 1904. — À jeun : Le malade a mangé la veille un peu de viande, un œuf et bu du lait. Le matin à jeun, 215 centimètres cubes de liquide verdàire laissant déposer un fort culot résiduel sans aliments reconnaissables à l'œil nu. Au microscope, très grand nombre de fibres musculaires et de goutteleltes graisseuses.

LM OÆS ANNE 0,205 21,55 DIRISH:SS Fermentation acétique forte.

60 minutes après repas d'épreuve. — Liquide abondant mal émulsionné,

filtre moyennement.

0 SR #1 413 100 0191 PE T2 Syntonine, présence ; peptones, présence ; fermentation acétique. 18 mai 1904. — À jeun: Le malade a été lavé le 15, le 16 et le 17 mai

à 9 heures du soir ; malgré cela on retire à jeun un liquide abondant contenant une grande quantité de bismuth ingéré le 16 au matin.

OPérarion le 27 mai 1904 par le professeur Terrier, — La région pylorique et prépylorique est entourée de membranes fibreuses faisant adhérer l'estomac aux organes voisins. Gastro-entérostomie postérieure régulière.

Les suites opératoires ont été régulières. L'amélioration a été immédiate, et lorsque le 20 juin le malade retourne en médecine, il ne souffre plus.

20 juin 1904. — L'appétit est revenu, la constipation a disparu. Une elle régulière tous les jours, La guérison n’est cependant pas complète :

il existe encore quelques aigreurs et un peu de gène qui disparaïtront plus tard après un séjour de trois semaines à Vincennes.

Depuis son opération, le malade a un peu maigri : au lieu de 51 kil. 600 qu'il pesait au moment où on l'a opéré, son poids est de 50 kilos actuellement.

La palpation de la région épigastrique est complètement indolore.

La cicatrice est souple.

La limite supérieure de l'estomac est à la 6° côte ; en bas il clapote à peine à À centimètre au-dessous de l'ombilic.

Examen par la sonde : 22 juin 1904. — A jeun: Le malade a mangé la veille un ragoût de bæuf, un potage, des fraises. Le liquide extrait à jeun est bilieux ; laissé au repos il laisse déposer un fort culot dans lequel on remarque à l'œil nu des débris de fraises. Au microscope, nombreux paquets de fibres musculaires, grains d'amidon en quantité, amas de sarcines.

60 minutes après repas d'épreuve. — Volume à volonté, légèrement bilieux, mal émulsionné, filtre rapidement.

A 0,348 0H 210,271 CE 10; 078 MHEUE— 10350 TN O0 28 ER 10 13 1x0 90 TER

Syntonine, néant ; peptones, présence ; réaction acétique faible.

Depuis le mois d'août 1904 jusqu'au mois de février 1907, Ber... n’a plus éprouvé aucun trouble réel. Peu à peu il a repris son poids de bonne santé et en février 1907 il pesait 65 kilos. Il a pu reprendre son métier de marchand des quatre-saisons. Pendant toule cette période et aussi dans la suite, il n'a suivi aucun régime spécial, Le matin il prend une tasse de café au lait ; à midi, une soupe grasse, un poisson, des œufs, de la purée de pomme de terre ; comme boisson, un verre de vin et un café ; à # heures, un morceau de pain et fromage et un verre de vin ; à 8 heures, une tasse de bouillon avec du lait.

Au mois de février 1907, il éprouva quelques douleurs épigastriques après les repas, douleurs peu vives accompagnées de régurgitations acides surtout la nuit. La pression au creux épigastrique était particulièrement douloureuse. Mais il n'y avait là rien qui rappelät les douleurs si violentes qu'il avait éprouvées avant son opération. En même temps il perdit un peu l'appétit.

À la fin d'avril 4907, Bert... fut pris brusquement d’une hématémèse si abondante qu'il crut en mourir et qu’il compare la quantité de sang perdu à celle que perd une femme en couches. Cetle hématémèse se produisit subitement et ne se renouvela pas, mais pendant plusieurs jours les selles demeurèrent noires comme du goudron. Cinq semaines de repos furent nécessaires pour rétablir le malade de cette alerte.

Depuis cette époque, le malaise, les douleurs légères, les renvois

acides, la perte d’appétit ont persisté par intervalles tout au moins. « Aux changements de temps » dit le malade. Il a en outre un peu maigri, 63 kil. 500 au lieu de 65 il ya un an.

Le 5 avril 1908, il est depuis deux ou trois jours dans une de ses mauvaises périodes. Il souffre un peu et ne se sent pas en train. Son aspect n’est cependant pas mauvais : le teint est rosé, l'embonpoint est satisfaisant.Il va régulièrement à la selle, mais ne peut donner sur la coloration de ses selles aucun renseignement.

L'estomac ne clapote pas, quoique le malade ne soit pas absolument à jeun, puisqu il a pris deux heures avant l'examen une tasse de café malgré la recommandation contraire. 15 minutes après la prise du repas d'épreuve, le clapotage atteint à peine l'ombilic.

Le ventre est souple, la pression à l'épigastre non douloureuse. La palpation ne révèle l'existence d'aucune tumeur.

Le foie est petil.

Du côté du poumon, un peu de bronchite chronique.

30 minutes après le repas d'épreuve, et dans l'intention de faire une série, on fait un tubage. Le tube est à peine introduit que du sang, pur et rouge s'écoule. On retire le tube immédiatement sans avoir pu obtenir assez de liquide pour en faire un examen complet.

7 juin 14909. — Le malade est actuellement à Rostan dans le service de M. Lion. Depuis le 5 avril 1908, époque à laquelle nous l’avons vu pour la dernière fois, son état n'a fait que s’aggraver. De cette date au 44 septembre 1908, il a vomi à plusieurs reprises sans cependant

Fig. 12.

souffrir beaucoup. Îl aurait remarqué dans ses vomissements beaucoup de filets noirâtres.

Le 14 septembre 1908, il eut une hématémèse très abondante. Il estime la quantité de sang perdu à 1 litre et demi. Depuis cette hématémèse, Moreau al

il vomit tout aliment solide, et ne tolère pas toujours le lait et les potages. De plus il souffre presque continuellement de douleurs épigastriques très violentes qu’exagère encore la moindre prise alimentaire.

Il a beaucoup maigri ; est très pâle, jaune paille ; il est très affaibli.

A l'examen la région du pylore est souple et non douloureuse, Sous les fausses côtes gauches on sent une tumeur irrégulière très sensible à la pression qui descend à gauche de l’ombilic.

En excitant la paroi épigastrique par des chiquenaudes, on produit du péristaltisme stomacal.

Il n’y a pas de signe d’obslruction intestinale. Cependant le malade est habituellement constipé, et n’est pas allé à la selle depuis trois jours.

Le foie déborde les fausses côtes d'un travers de doigt. Il n’est pas hypertrophié.

Petite adénopathie dans l’aine gauche. Pas d'adénopathie sus-claviculaire.