CHAPITRE III

L'’ulcère est la menace perpétuelle qu'à chaque instant, même à une époque éloignée de l'intervention chirurgicale, doivent redouter les gastro-entérostomisés pour sténose non cancéreuse du pylore. Un de nos malades mourut, 7 ans après l'opération, d'un ulcère du jéjunum et cependant, dans l'intervalle, il avait joui d’une santé parfaite.

Cette récidive de la maladie ulcéreuse, peut-on sinon l’éviter, tout au moins en diminuer les chances ? Lorsqu'elle s’est produite, comment la traiter ?

Nous n'insisterons pas sur la nécessité absolue qu'il y a à considérer les opérés, surtout lorsqu'ils sont restés des hyperpeptiques, non pas quelques mois, mais toujours comme des dyspeptiques et à les traiter comme tels. Ils doivent être continuellement soumis à une règle alimentaire restreinte car, alors même qu'ils paraissent bien portants, leur santé est en équilibre instable, Malheureusement, on n’est peut-être pas en droit d'attendre d'une bonne hygiène tous les bons effets que beaucoup prétendent. Certains opérés quoique sobres récidivent quand même car le régime alimentaire, quel qu'il soit, n’a que peu d'influence sur la composition du suc gastrique.

On peut, nous a-t-1l paru, espérer davantage du procédé

opératoire employé. Des deux procédés qui aujourd'hui

se partagent les faveurs des chirurgiens : le procédé d'anastomose postérieure par accolement latéro-latéral et le procédé en Ÿ de Roux, nous n'hésitons pas à conseiller le premier. Contrairement à ce que l'on a prétendu il draine mieux l'estomac parce qu'il permet de faire une bouche aussi large et aussi déclive qu'on le désire ; 1l a, en outre, à nos yeux, le grand avantage de favoriser le reflux des liquides de l'intestin grêle dans la cavité stomacale.

Certes on a reproché au procédé de Von Hacker le défaut de cette qualité et d'exposer au circulus viciosus. Mais si nous en crovons M. Ricard et M. Hartmann (1), dont la pratique est grande, c'est là un accident rare,et cet inconvénient est largement compensé par cefait qu'aucun de nos opérés dont le hiquide gastrique se trouve mélangé de bile et de suc pancréatique n’a présenté de récidive d'ulcère.Nous ne pouvons regretter qu'une chose, c'est que l’'anastomose latéro-latérale ne s'accompagne pas : dans tous les cas d’un certain degré, atténué s'entend, de reflux intestinal,car le reflux est,croyons-nous,le meilleur mo ven de prévenir le développement de lésions nouvelles.

Eviter la production d'ulcères après la gastro-entérostomie serait très souhaitable, car leur gravité est considérable et leur traitement très difficile.

Dans ce traitement nous devons distinguer deux cas :

1° L'ulcère siège au niveau du pylore et délermine une sténose par ulcère chronique chez un gastro-entérostomisé.

(1) Discussion sur la gastro-entérostomie, Société de chirurgie, 1908, vol, 34, p. 10-20,

2° L'ulcère s’est développé dans la région du néopylore.

Dans le premier cas, après échec du traitement médical, une intervention chirurgicale doit être tentée. Quelle sera-t-elle ?

Rétablir l'anastomose détruite peut suffire à la condiüon d'imposer à l'opéré une règle diététique très sévère. On peut espérer ainsi la guérison définitive de l’ulcération. Cependant il serait, semble-t-1l, préférable de pratiquer dans ce cas une pylorectomie,à la condition toutefois que l'opération se présente comme possible, ce qui n’est sans doute pas la règle. L'exclusion unilatérale du pylore trouverait dans ces ulcères pyloriques chez les gastroentérostomisés une de ses indications les moins discutables.

L'ulcère s'est développé dans la région du néo-pylore. S'il détermine une sténose serrée de la nouvelle bouche, s'il se complique de fistule jéjuno-colique, si se perforant brusquement il a déterminé une péritonite généralisée, la vie du malade est immédiatement en danger, tout traitement médical est impuissant,on doit intervenir. Dans tous les autres cas, il faut tout essayer pour éviter uneintervention chirurgicale difficile, périlleuse et qui a quatrevingt-dix chances sur cent d’être suivie de récidive. M. Cunéo, chez un de nos malades, réséqua toute la partie moyenne de l’estomac (1) pour un ulcère de la nouvelle

(1) I faut remarquer que cet opéré, malgré une gastrectomie très étendue, est resté hyperpeptique, ce qui est contraire à ce qu'a écrit Soupault sur le chimisme gastrique après le traitement de l'ulcère du pylore par la pylorectomie.

bouche, ce qui n'a pas empêché l'opéré de faire trois mois après un ulcère de la seconde anastomose.

Quant à l'intervention que l’on sera parfois obligé de pratiquer, elle est très variable. Donner une règle est impossible. Elle consistera soit en la création d'une autre gastro-entérostomie, soit en une résection intestinale eten une résection partielle de l’estomac, soit en une anastomose intestinale.