C. — LÉSIONS INFLAMMATOIRES 1 . — ABCÈS
Dnpiiytreu fut le premier qui osa ouvrir un abcès du cerveau; le résultat fut d’ailleurs fâcheux; l’insuccès découragea ensuite les chirurgiens.
P. Broca ( 1806) diagnostiqua et opéra un abcès du voisinage de la troisième frontale en se basant sur la connaissance exacte des localisations de l’aphasie motrice. Le traitement chirurgical des abcès a surtout bénéficié, depuis, des
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pratiques antiseptiques. Grâce à elles, d’ailleurs, les abcès consécutifs aux traumatismes ont sensiblement diminué de fréquence.
Les collections purulentes tardives sont le plus souvent profondes, généralement bien limitées, parfois enkystées; elles peuvent communiquer avec un foyer de suppuration osseuse, ou être séparées du crâne par une épaisseur variable de tissu cérébral sain.
Bergmann admet que seuls les abcès chroniques sont circonscrits. Ils sont peu fréquents au niveau du lobe tempo ro- sphénoïdal .
Les symptômes sont :
1° Des signes de suppuration (fièvre, frissons, etc. ) ;
2° Des signes cérébraux diffus dus aux modifications de la pression intra -crânienne ;
3° Des signes de foyer indiquant le siège môme de l’abcès.
Toutefois, c’est le plus souvent sur des vestiges du traumatisme crânien, plutôt que sur les probabilités des localisations cérébrales que le chirurgien se base en pareil cas pour appliquer sa couronne de trépan.
Voici comment les choses se passent le plus souvent.
Un blessé, après un traumatisme pénétrant du crâne a paru guéri des accidents immédiats; mais il a suppuré; il persiste seulement une fistulette qui continue à donner. Plus ou moins longtemps après, un mois, deux mois et demi (un cas d’Otis, un cas de Lohmeyer^),il présente de la céphalée, des convulsions circonscrites ou généralisées,
1 Langenbeck's Archiv, vol. XIII.
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des paralysies limitées, avec ou sans fièvre. On trépane, on incise la dure-mère, on voit le pus sourdre au dehors.
Le pus peut être collecté entre la dure-mère et la voûte osseuse; les Allemands l’appellent alors Abcès de Pott.
Le plus souvent, la collection siège dans le tissu cérébral, plus ou moins profondément. Dans ce cas, au niveau de la dure-mère, on ne constaterait plus les pulsations encéphaliques (Signe de Roser).
Pour aller à sa recherche, on peut, dans certains cas, pratiquer des ponctions exploratrices (Frenger et Lee^), puis inciser la substance cérébrale, si elles indiquent la présence du pus.
Mac Ewen, W. Stokes, Sheen approuvent et conseillent cette manoeuvre, toujours inoffensive, et très souvent utile.
W. Stokes dans une étude sur les abcès traumatiques du cerveau, s’exprime à peu près ainsi sur leur marche. Les premiers symptômes de commotion cérébrale étant passés, il existe une 'période latente, de durée variable, pendant laquelle la fièvre et les symptômes cérébraux font à peu près défaut, bien que le pus soit en voie de formation. Les accidents éclatent tardivement, mais brusquement et suivent rapidement une progression fatale, si l’on n’intervient pas de suite. Cette marche est distincte de celle de l’emépbalite et de la méningite qui ne présentent pas de période d’accalmie. Inutile d’ajouter que Stokes considère alors la trépanation comme formellement indiquée.
1 Frenger et Lee, On openino and drainage of abc. cavities in the Brain (Americ. journal of med. sc., 18S4).
* W. Stokes, On traumalic sublural abcess of lhe brain {The Dublin J. of med. SC., octobre 1888).
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A priori et sans avoir sous les yeux les observations qui lui ont servi pour établir une semblable proposition, observations que nous n’avons pu nous procurer, il est difficile d’admettre la réalité de cette distinction. L’absence de température ne nous paraît pas facilement s’accorder avec la formation du pus, même latente; nous avons souvent vu nos maîtres affirmer sa présence, dans une région parfois indéterminée, rien qu’à la simple inspection du tracé tliermométrique dont les oscillations suffisent le plus ordinairement à elles seules pour faire soupçonner que « le malade fait du pus quelque part ». Nous ne saurions donc souscrire à l’opinion de Stokes sur ce point; les symptômes cérébraux généralisés seuls permettent de conclure au développement de l’encéphalite.
Obs. XII. — Traumatisme. — Abcès du cuir chevelu. — Parésie du côté droit. — Aphasie. — Trépanation. — Abcès cérébral. — Guérison L
J. S..., âgé de quarante et un ans, adonné à l’alcool, fut admis à l’hôpital de Bridgeport, le 4 juin 1888, après six semaines d’emprisonnement pour rixe. En prison, il avait subi une attaque de delirium tremens, et s’était frappé à la tête contre les murs de la cellule. Il en était résulté plusieurs abcès pour lesquels il fut transféré à l’hôpital. A l’entrée, tout le cuir chevelu était infiltré de pus. Deux ouvertures existaient déjà au sommet de la tête, et quatre autres furent faites dans les parties déclives de l’abcès, deux à droite, deux à gauche.
Le 0 juillet, il se plaignit d’engourdissement et de faiblesse dans la main droite ; en l’examinant, on trouva de la parésie du côté droit, à la jambe, au bras et à la face. A partir de ce moment, de violentes douleurs étaient ressenties par intervalles, au niveau
• J. \V. Wlirigt, Medical Record, 1889.
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du pariétal gauche. Rien de nouveau ne se produisit jusqu’au 18 juillet, si ce n’est que le patient fut aphasique par instants. Les abcès du cuir chevelu étaient d’ailleurs à peu près guéris. Go jour-là, le malade sembla plus hébété, mais il répondait avec plus d’intelligence quand on l’éveillait. Le lendemain, il y eut du coma, de l’incontinence d’urine et des selles involontaires. Le pouls battait 48 à 50 par minute et la respiration était lente, mais régulière. M. Wright pensa qu’il fallait tenter une opération, avec l’espoir de trouver un abcès siégeant au niveau du centre moteur du bras.
Le 22 juillet, la trépanation fut faite au niveau delà scissure de Rolande. La dure-mère une fois renversée, on enfonça une aiguille aspiratrice dans la substance cérébrale. Rien ne vint. L’aiguille fut alors portée un peu plus en arrière et en bas, et le corps de la seringue se remplit alors de pus, 8 grammes environ. Puis un bistouri droit, de lame étroite, fut enfoncé de 5 centimètres environ, et par l’ouverture on introduisit l’extrémité mousse d'une sonde en caoutchouc simple. 25 grammes de pus environ furent retirés, la cavité fut irriguée avec de l’eau bouillie, jusqu’à ce que celle-ci ressortît parfaitement claire. Le drainage fut laissé en place, les lambeaux furent recousus et un pansement appliqué.
Le lendemain, pendant une absence momentanée de la garde, le malade enleva le drain. Malgré cela, la blessm’e guérit. La paralysie disparaît actuellement peu à peu; le malade peut s’asseoir. Il mange avec plaisir et répond avec intelligence.
Obs. XIII. — (W. Mac Ewen h) — Résumée.
Une cicatrice sur le front indiquait l’endroit où un traumatisme avait porté. Si cette cicatrice avait été prise comme indice de la localisation du mal et si une opération avait été faite en cet endroit, on n’aurait pas trouvé d’abcès.
Hémiplégie droite complète avec aphasie qui dura seulement deux heures...
Mac Ewen diagnostiqua un abcès de la substance cérébrale. La
1 Congrès de l’Association britannique, août 1888.
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famille refusa l’opération au chirurgien. Il put la faire sur le cadavre du patient quelques jours après; il trépana le crâne, mit à nu la 3® circonvolution frontale, et quand il eut enfoncé le bistouri à 1 centimètre environ de profondeur, une grande quantité de pus s’échappa immédiatement.
Obs. XIV. — (Obalinski.) — Résumée L
Blessure du crâne par une lourde pierre. Au bout de sept semaines, on constate une paralysie faciale droite, une paralysie du membre supérieur droit, une paralysie avec contracture du membre inférieur. Réflexes exagérés. Sens spéeiaux intacts. Intelligence conservée, mais mémoire diminuée.
Dépression cicatrielle douloureuse à 2 centimètres de la suture sagittale à gauche. Diagnostic: abcès au dessous de la cicatrice.
Trépan sur la zone motrice. Pas de lésions osseuses; dure-mère saine. Après une ponction exploratrice qui ne fournit pas de liquide, l'auteur plonge le bistouri et voit s’écouler une cuillerée de pus jaune sale, mêlé de substance cérébrale. Lavage et drainage antiseptiques.
La première semaine après, les douleurs de tête ont disparu;, pendant la deuxième, le malade commence à mouvoir les doigts, puis l’avant bras; pendant la troisième, les membres inférieurs. Au bout de neuf semaines, guérison complète.
Obs. XV. — (Damer Harrison)*. — AJ>cès cérébral. — Attaques
épileptiformes. — Hémiplégie. — Trépanation. — Guérison.
Un garçon de quinze ans reçoit un coup sur le côté droit de la tête. Trois jours api’ès, il est pris de convulsions d’abord localisées au bras droit, puis à la jambe correspondante. Douleurs vives à la tête, intelligence obtuse; troubles de la vue de l’œil droit.
Sur le côté gauche du crâne se voit une cicatrice correspondant à un traumatisme grave, subi onze ans auparavant. Depuis près
1 Wiener med. Wochenschrift , 1882.
^ Jn thèse de Decressac,
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d’un an, l’enfant ressentait des fourmillements dans le bras droit, et le coup récent n’avait servi que de cause occasionnelle à l’éclosion des accidents (?).
L’auteur diagnostique un abcès du cerveau, sous-cortical.
Trépanation à près d’un pouce en avant de la scissure de Rolande; l’os est adhérent à la dure-mère et inégalement épais; on agrandit l’ouverture jusqu’à ce qu’on retrouve l’os avec ses dimensions normales et on attend sans ouvrir les méninges.
Après une amélioration marquée pendant quarante-huit heures, les accidents continuent à s'aggraver, l’enfant devient comateux et sa paralysie est absolue. Harrison incise alors la dure-mère crucialement et avec un ténotome fait une ponction verticale dans le cerveau à 1 pouce de profondeur; une goutte de pus sort le long de l’instrument. Harrison agrandit largement l’incision et retire quatre draclimes d’un pus fétide. Lotions au sublimé de la cavité abcédée, drainage et pansement antiseptique.
Trois Jours après, retour des mouvements dans la jambe droite, et six jours après dans le bras. Malgré une hernie du cerveau qui fut réduite par compression, le malade guérit en trois mois et demi.
Obs. XVI. — Sheen (de Gardifï). Résumée*.
Enfant de douze ans, atteint à la tempe neuf mois auparavant par une pierre. Apparition progressive d’une hémiplégie droite alternant avec des convulsions unilatérales correspondantes. On diagnostique un abcès localisé au centre cortical du bras et de la jambe. Trépanation au lieu d’élection. Le cerveau paraît sain. Une aiguille creuse est plongée sans succès dans plusieurs directions, mais une canule aspiratrice poussée profondément en arrière arrive dans le foyer. Drainage et pansement antiseptique.
