MÉNIXGO-EXCÉPHA.LITE

L’inflammation de l’encéphale, dans le point conta -

* Two cases of Trephining (Brit. med. journ., février 1890).

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sioniié, peut amener la production lente et silencieuse d’un abcès dans la substance cérébrale.

La compression permanente exercée par un enfoncement osseux, l'irritation [)roduite par une escpiille ou un fragment de la lame vitrée peuvent amener à leur suite la production de plaques de méningo -encéphalite ou de sclérose limitée. On constate alors des paralysies plus ou moins étendues, de l’aphasie, des phénomènes convulsifs. Quoique le diagnostic causal ne puisse être basé que sur des hypothèses, il faut intervenir (Horsley, Démons).

Pour Mac Ewen^, l’existence de la température est une contre-indication à l’opération ; d'autre part, nous avons vu que Stokes base sur le même fait le diagnostic dilférentiel de la méningo-encéphalite et de la collection purulente. Nous avons déjà dit ce que nous pensons d’une pareille affirmation ; la formation latente d’un abcès se traduit le plus souvent par des élévations thermométriques qui ne nous paraissent pas contre-indiquer l’opération, bien au contraire. Les symptômes de généralisation de l’encéphalite nous semblent seuls fournir une raison d’abstention.

Quelle conduite faut-il suivre quand, après la trépanation, on rencontre ces productions inflammatoires limitées. Nous avons déjà vu (obs. IV) que Horsley ne craint pas d’exciser la substance corticale. D’une manière générale, les chirurgiens américains tendent à faire une règle nettement indiquée de l’excision des masses cicatricielles.

Parfois même (Horsley, Lloyd), on a, guidé par l’étude des localisations cérébrales, trépané sans trouver ensuite de lésions cérébrales appréciables à l’œil nu et fait l’abla-

1 Mac Eweii, Congrès de méd. brit. (Bul. méd., 1888).

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tioii (les centres qui président aux mouvements de la région où s’étaient montrés les symptômes.

L’excision, quoi qu’il en soit, n’entraînerait pas la perte absolue de la fonction. La paralysie ne serait que temporaire et la suppléance se ferait assez rapidement (Horsley).

Lloyd craint toutefois que la nouvelle cicatrice opératoire n’entraîne à sa suite la production de troubles analogues à ceux qui dépendaient delà cicatrice pathologique; en tout cas, dans les faits où il n’y a pas de lésion macroscopique, ce serait, par le fait même de l’intervention, créer une lésion chirurgicale dont les conséquences pourraient bien n’être pas problématiques.

Ajoutons cependant que Lloyd lui-même a publié un cas d’épilepsie localisée, traitée avec succès par l’excision des centres moteurs. Il s’agit d’un traumatisme du crâne datant de vingt ans, suivi d’attaques épileptiformes dans le bras gauche. La trépanation fut faite; rien d’anormal dans les méninges ni à la surface du cerveau. En électrisant un point voisin du sillon de Rolande, on obtenait des mouvements du bras, analogues à ceux du début des attaques; on excisa 12 millimètres de la substance cérébrale, en allant jusque sur la substance blanche. Pendant six jours, il y eut encore quelques attaques convulsives; après cinq semaines, la puissance musculaire était revenue, sans qu’il y eût eu aucune paralysie ; au bout de trois mois le malade était dans d’excellentes conditions et n’avait revu aucun accès. La portion excisée, examinée par Allen Smith présentait des cellules multipolaires en voie de dégénérescence avec plusieurs petits foyers liémorragiques.

1 Lloyd et Deaver, The American Journal of the med. sc., uov. 18S8.

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Obs. XVII. — Traumatisme ancien. — Mèningo-encéphalite .

— Accès épileptiformes. — Hémiplégie. — Trépanation.

— Excision. — Guérison

Il s’agit d’un mécanicien de trente-neuf ans, qui, à la suite d’une chute au fond d’un puits, aurait présenté des phénomènes cérébraux graves, et aurait gardé pendant plusieurs mois une paralysie incomplète du membre supérieur gauche et du membre inférieur droit. Il était bien guéri, ne conservant plus qu’une légère j)arésie du membre inférieur droit, et à gauche une notable diminution de l’ouïe et une perte du sens du tact dans la main, lorsque, deux ans plus tard, survinrent brusquement des accès répétés d’épilepsie partielle et peu après une hémiplégie gauche.

Ges convulsions et cette paralysie avaient tous les caractères attribués à celles qui sont sous la dépendance d’une lésion des centres moteurs corticaux des membres.

Les commémoratifs étaient vagues. D’autre part, il n’existait sur le côté droit de la tête, ni cicatrice, ni saillie, ni dépression, ni douleur spontanée ou provoquée en un point quelconque. Par contre, on voyait sur le côté gauche, en arrière de la bosse pariétale, une dépression à bords lisses et indolore, de la largeur d’une pièce de cinq francs.

Le malade me paraissait voué à une mort prochaine; je me décidai à appliquer une^ couronne de trépan. Dans l’espèce, à moins de tenter une opération hasardeuse, je ne' pouvais prendre pour guide que la doctrine des localisations cérébrales. Négligeant donc et la parésie du membre inférieur droit, qui n’avait subi depuis longtemps aucun changement, et la dépression du côté gauche du crâne qui ne paraissait jouer aucun rôle dans les accidents observés, je résolus de mettre à découvert les circonvolutions motrices du côté droit. Fallait-il agir sur leur partie supérieure (centre des mouvements du membre inférieur), sur la partie moyenne (centre du membre supérieur), sur la partie inférieure? Les accès d’épilepsie jacksonienne ayant débuté d’abord par des

1 Démons (de Bordeaux).

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fourmillements dans la main gauche, je crus indiqué d’ouvrir le crâne au niveau de la partie moyenne du sillon de Rolando. J’étais d’ailleurs bien décidé, si besoin était, à appliquer d’autres couronnes du trépan, M. Lucas-Ghampionnière ayant démontré que trois couronnes suffisaient à mettre au jour toute la région motrice en question.

Je me servis des mensurations indiquées par ce chirurgien. Or, après avoir incisé les téguments, je tombai exactement sur le point malade. Je trouvai une fracture linéaire de trois centimètres de longueur, puis un foyer de méningo-encéphalite. J’enlevai les parties altérées, comprenant les méninges et l’écorce cérébrale.

L’opération fut faite d’après la méthode antiseptique.

Le patient n’eut plus qu’un accès épileptiforme léger, quelques heures après l’acte chirurgical. Un mois plus tard, la peau était cicatrisée, et la paralysie avait disparu ; le malade était guéri.

La parésie à peine sensible du membre inférieur droit, la perte du tact de la main gauche et la diminution très accentuée de l’oiffe du même côté n’avaient subi aucune modification. Aujourd’hui, après vingt-trois mois, la situation n’a pas changé.

L’opéré a repris ses anciennes occupations; ses facultés intellectuelles sont intactes et sa santé est devenue parfaite. La cicatrice est fibreuse, indolore, les mouvements du cerveau ne sont pas perçus.

Obs. XVIll. — Tt'aumatisme ancien. — Attaques épileptiformes. — Excision incomplète de méningo-encéphalite . — Trépanation. — Amélioration^ .

fTomme de trente-sept ans, a reçu, il y a quinze ans, un coup violent sur la tête, depuis trois ans, il est sujet à des attaques épileptiformes, et il a vu se développer progressivement une parésie de la jambe et du bras droits. La mémoire est très atteinte et il est très affaibli.

• Diagnostic, — Lésion cicatricielle à l’extrémité supérieure

i Hoi-sley, Brit. med. Journ., 1837, résumée

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du sillon de Rolande. On applique sur ce point le trépan le 8 novembre 1886. On trouve l’os normal ; après l’incision de la dure-mère, on trouve une large cicatrice kystique de l’écorce, qui est enlevée incomplètement à cause de l’état de collapsus du malade.

Pansement phéniqué. Drain enlevé le premier jour. Réunion par première intention. Le premier jour, il y eut quatre attaques, deux le sixième jour, et une à la fin do la semaine ; l’état mental est amélioré; les mouvements ont reparu et la paralysie de la sensibilité qui existait concurremment a presque disparu.

Obs. XIX. — EpilcX'Sie d'oriçiine incertaine. — Eœcision du

centre cérébral du -poignet et delà main gauche. — Amélioration^.

W. B., vingt ans. Chute à l’âge de treize ans; la tête frappa sur un fourneau ; pas de détails sur l’accident, blessure ou meurtrissure? Accès d’épilepsie consécutifs, toujours précédés d’étourdissements. Les convulsions commencent invariablement par le bras gauche et les doigts, s’étendent ensuite à la jambe gauche, puis à la droite, enfin à la face; quelquefois, elles se généralisent; elles durent deux ou trois minutes.

23 avril 1888. — La tête une fois rasée, on aperçut deux petites cicatrices, une récente, l’autre ancienne. L’ancienne consistait en un sillon situé sur la tempe D (droite), au-dessus du muscle temporal à 6 millimètres à droite de la ligne médiane, à 21 millimètres en face de la ligne bi- auriculaire, à 43 millimètres au-dessus de l’apophyse zygomatique.

Opération. — Le 30 mai 1888. — Trépanation au niveau de la partie médiane du sillon de Rolande ; dans le but de déterminer le siège du centre de la main, une batterie électrique fut employée. Le centre cherché ayant été parfaitement déterminé au moyen du courant, je Texcisai verticalement de haut en bas

1 M'. \V. Keen, Congrès de Washinglon, 1888 (Progrès médical, avril 1890 : Trois cas de chirurgie cérébrale, avec dessins).

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avec le bistouri. Lorsque, au moyen d’excitation électrique, je fus bien certain que le centre de la main avait été complètement enlevé, je procédai au pansement de la plaie suivant le procédé habituel.

Immédiatement après que le malade fut remis dans son lit, il eut un violent acccès d’épilepsie limité aux membres inférieurs. Il n’y eut aucun mouvement de la main gauche ou de la face. La main (gauche) et le poignet furent complètement paralysés ; le coude était parésié ; l’épaule et la face n’étaient nullement atteints ; fréquents accès d’épilepsie les jours suivants.

Les suites de l’opération furent normales ; le septième jour le malade put se lever. Les accès d’épilepsie, autrefois très fréquents et très violents ont beaucoup diminué ; il ne surviennent plus qu’une ou deux fois tous les quatre ou cinq jours et ne durent que quelques secondes ; ce sont des accès de petit mal ; plus de mouvements convulsifs. L’état mental est beaucoup plus satisfaisant: le malade est beaucoup plus gai, plus communicatif qu’avant l’opération. En juillet 1888, les mouvements commencent à revenir dans la main gauche ; il y a tout lieu de croire que « par compensation », ils reviendront tout à fait, par l’intermédiaire du centre de la main droite.

Obs. XX (von Bergmann *). — Résumée. — Traumatismeancien. — Attaques épileptiformes . — Excision de substance cérébrale. — Guérison opératoire.

Jeune homme de vingt ans, ayant eu à quatre ans une fracture compliquée du crâne, guérie après une longue suppuration. Début de l’épilepsie deux ans plus tard.

Actuellement, atrophie légère du côté droit, extension permanente de la main droite et de ses doigts, faiblesse intellectuelle; deux attaques par vingt-quatre heures. Ces attaques débutaient aans exception par une hyperextension tonique de la main droite, mais les phénomènes consécutifs sont variables ; quand l’attaque est complète, elle envahit successivement le bras, puis le membre

1 Die operative Behandlung der traumatischen Epilepsie (loco citato).