GLIOME
Obs. XXIII. — Traumatisme ancien. — Troubles moteurs. —
Trépanation. — Gliome. — Ablation. — Mort K — Résumée.
Un fermier, âgé de vingt-cinq ans, vint consulter l’auteur en octobre 1884 pour une paralysie du bras gauche. D’une bonne santé jusqu’en 1881, il avait été frappé fortement à cette date par une pièce de bois qui lui avait contusionné le côté gauche de la tête; il s’en était suivi une perte de connaissance de quelques instants.
Un an plus tard, il avait commencé à se plaindre de céphalalgie, de fourmillements de la face et de la langue du côté gauche. Bientôt étaient survenues des contractions spasmodiques de ce côté, puis des fourmillements du bras gauche, suivis d’un affaiblissement de la motilité de ce membre. Des sensations analogues commençaient à se faire sentir dans la jambe gauclie.
Lors de l’examen, il avait une paralysie complète du bras, une légère parésie de la jambe gauche, une notable déviation de la langue. La vision était conservée, mais il existait une double névrite optique. Les réflexes tendineux étaient exagérés du côté malade. Enfin il existait une céphalée habituelle et des vomissements accidentels.
Ces symptômes firent diagnostiquer une tumeur cérébrale corticale, localisée au voisinage ou au tiers moyen de la scissure de Rolando. En raison des douleurs intolérables du patient et de la marche progressive de la tumeur, une opération fut proposée.
Le 25 novembre, Godlee trépana le crâne et mit à nu après incision de la dure-mère la circonvolution pariétale ascendante. On trouva, au point soupçonné, un gliômequi fut complètement enlevé au moyen de la curette de Volkmann. Une abondante hémorragie
1 Hughes Bennett, Brit. med. jouryid, mai 1885.
TUMEURS
se produisit qui fut arrêtée par le galvano cautère ; la plaie fut suturée et pansée antiseptiquement. Quatre jours après, le malade était remarquablement bien. Lcsvomissements, la céphalée, les convulsions avaient cessé, l’intelligence était intacte, le pouls normal.
Mais la plaie prit bientôt une odeur putride, et il se fit une hernie du cerveau qui devint graduellement de la grosseur d’une orange.
Malgré cela, l’état général restait satisfaisant. Au bout de vingt et un jours de cette situation, le malade fut pris de frissons, de symptômes de méningite, et il mourut une semaine après le début de ces accidents. L’autopsie fit voir que la méningo-encéphalite était restée localisée au pourtour de la plaie cérébrale.
On trouve dans le Progrès médical, du 5 avril 1890, une très longue et très intéressante observation due à W. Keen, professeur de chirurgie au Collège médical des femmes de Pensylvanie Q 11 s’agit d’une volumineuse tumeur du cerveau, probablement provoquée par un traumatisme survenu à l’âge de trois ans ; pendant vingt ans, elle n’avait donné aucun signe matériel de son existence, si ce n’est de la paresse de l’intelligence. A vingt-trois ans, le malade devenait épileptique et hémiplégique avec aphasie très marquée.
La trépanation fut faite à vingt-sept ans. L’os était aminci; après l’ouverture de la boite crânienne, on tomba sur une masse volumineuse que l’on mit à nu par plusieurs couronnes appliquées successivement. Après rupture de quelques adhérences plus ou moins solides, la tumeur fut énucléée avec les doigts. Elle pesait 96 grammes 1/2. L’examen microscopique démontra que c’était un fibrome ayant de la tendance à une disposition en faisceaux des éléments fibreux.
Les suites de l’opération, antiseptiquement faite, furent très simples et les phénomènes constatés disparurent.
Nous aurions voulu rapporter tout entière cette très longue observation qu’il faut lire dans le Progrès médical.
1 Keen, loco citato.
TUMEURS
Elle est accompagnée de dessins représentant la forme et la position de la tumeur par rapport à la substance cérébrale et à la voûte crânienne.
On peut observer à la suite de traumatismes crâniens des arrêts de développement plus ou moins marqués. En voici deux exemples qui sont dus à des tumeurs, à la production desquelles le traumatisme ne paraît pas avoir été étranger.
Obs. XXIV. — Traumatisme ancien. — Arrêt de développement des membres du côté droit. — Kyste du cerveau. —
Trépanation. — Guérison
Jeune fille de dix-sept ans. Dans son enfance, traumatisme de la tête, à la suite duquel le bras et la jambe droits ont subi un arrêt de développement. Il existe une légère dépression crânienne au niveau de la zone motrice gauche. Opération par Hare. Deux couronnes de trépan sont appliquées sur un ancien cal de fracture et mettent à découvert un kyste qui comprimait le cerveau, sans que la dure-mère fût malade. Guérison de la plaie par première intention.
Le point intéressant est l’amélioration qui se produit au point de vue de la motilité. Pour la première fois, l’enfant put faire mouvoir l’avant-bras.
Obs. XXV. — Un cas d'atrophie partielle des os du crâne
par suite d'une blessure reçue à l'âge d'un an^.
Un enfant, aujourd’hui âgé de treize ans, tomba à l’âge de six mois dans un escalier et éprouva une forte commotion cérébrale. Quelques jours après apparut, sur le côté droit du crâne, une tumeur qui grossit progressivement sans provoquer aucuntrouble
1 A. Pelkin, iin, thèse de Decressac, p. 153.
2 A. von Winiwai'ter, Arch. f. klin. Chirurgie, 1884, Analysé en Revue de Hayem, vol. XXV, p. 699.
T U ME ü R s
fonctionnel du côté du cerveau; la peau qui la recouvrait était normale. Malgré la compression, cette tumeur s’accrut, proportionnellement au volume du crâne, jusqu’à l’âge de huit ans, puis elle s’atrophia pendant quelque temps, regrossit et enfin fit place à l’état actuel.
Le crâne de l'enfant est asymétrique, la moitié droite étant plus aplatie, mais beaucoup plus haute que la gauche. Deux forts bourrelets osseux partent de la suture coronaire et se dirigent en arrière pour se réunir de nouveau en avant de la suture lambdoïde ; entre eux se trouve une perte de substance osseuse de 14 centimètres de long sur 6 centimètres de large, occupant toute l’étendue du pariétal. La peau qui recouvre cette perforation est parfaitement normale, sans trace de cicatrice et fortement déprimée; elle se laisse facilement plisser et déplacer. La pression sur ce point donne la sensation d’une résistance fibreuse sans fluctuation et de pulsations imperceptibles à l’œil.
La face est également asymétrique. La moitié droite est plus petite que la gauche; la distance du nez à l’oreille est plus petite à droite qu’à gauche. L’orbite et l’œil sont plus grands à droite qu’à gauche.
Pas d’autre anomalie. Organes des sens également développés des deux côtés. Si l’on fait coucher l'enfant sur le dos, il se forme aussitôt sur la perforation une tumeur molle, fluctuante, qui disparait de nouveau dans la station droite.
D’après l’auteur, l’enfaiit a eu à la suite de sa chute une fracture ou une fissure sous- cutanée du pariétal droit, compliquée de déchirure de méninges, et d’épanchement céphalo-rachidien sous les parties molles du crâne. Le développement progressif de la tumeur est dû à cet épanchement qui s’est enkysté.
Voii Bergmann ^ a déjà rassemblé ou observé un certain nombre des faits de ce genre.
i Vou Bergmanu, Deutsche Gesellscha ft f. Chirurgie, 18S3.
TROUBLES MOTEURS
En résumé, les troubles de la motilité sont des paralysies et des convulsions.
Les paralysies peuvent présenter tous les types possibles : l’aphasie, trouble du langage articulé, a souvent été observée.
Les convulsions de l’épilepsie jacksonienne peuvent être précédées d’auras sensitives, sensorielles ou intellectuelles. En général, les attaques ne sont pas annoncées par un cri initial ; les secousses convulsives précédent ordi nairementla perte de connaissance, quand elle survient : ces deux signes permettent de distinguer l’épilepsie symptomatique de l’épilepsie vulgaire, à défaut d’autres éléments de diagnostic.
Localisées au début, les convulsions peuvent se généraliser; il sera alors nécessaire au point de vue chirurgical, de reconnaître aussi exactement que possible leur point de départ.
Le plus souvent^ V inte'^'vention opératoire amène une amélioration des troubles moteurs succédant à un ancien traumatisme : il suftit de parcourir nos observations (et nous en avons laissé de côté un assez grand nombre), pour affirmer qu’il n’y a rien d’exagéré dans cette proposition; nous pourrions presque nous reprocher de ne pas la formuler d’une façon assez nette.
Où doit-on appliquer la couronne de trépan? Pour résoudre cette question, il faut tenir compte de deux ordres de faits : d’abord, l’existence de cicatrices anciennes aux points où le traumatisme ancien a porté. C’est là évidemment les points qu’il faudra choisir pour trépaner, si l’on suppose que l’on aura affaire à une ancienne fracture do la face interne de la voûte, à une esquille, exostose, dé-
TROUBLES MOTEURS
pression, enfoncement, etc. Mais d’autre part, nous avons vu que l’appariiion tardive àe's, accidents est due assez souvent à des lésions inflammatoires (abcès, méningoencéphalite, etc,), qui peuvent se développer dans une région plus ou moins éloignée du point frappé au moment du traumatisme, du point où existe une cicatrice du cuir chevelu ou de la voûte osseuse. Nous avons vu en effet (observ. XIII, page 39) dans un cas de Mac Ewen, que l’application du trépan pratiquée au niveau des traces du trauma ancien, n’aurait pas conduit sur la lésion (abcès) dont dépendaient les symptômes observés.
Il faut se baser alors sur l’examen fait avec soin des accidents présentés parle blessé ; et, raisonnant d’après ce que nous savons sur les troubles consécutifs aux lésions de l’écorce cérébrale, et sur les centres moteurs situés dans cette écorce (Ferrier, Hitzig, Charcot) chercher à établir quelle est la région de la surface du cerveau dont la lésion peut produire ces accidents.
Est- ce à dire que l’on pourra affirmer sans crainte d’er reur que cette lésion existe, et qu’elle est, seule, la cause des troubles de la motilité? Nous croyons qu’il faut faire des réserves. Sans doute, il est permis de dire qu’une pa ralysie ou des sj’mptômes convulsifs d’un seul côté signifient : lésion cérébrale de l’autre côté, siégeant dans la région dite motrice (ou rolandique) ' ou dans son voisinage. Souvent même, on peut préciser davantage et nous avons vu plusieurs faits où le chirurgien a pu trépaner au
1 Voir le Mémoire de Rolland déjà cité, et pour la détermination cràniolopographique de la région rolandique au point de vue chirurgical la thèse de Decressac (Paris, 1890) qui est un excellent résumé de toutes les méthodes.
TROUBLES MOTEURS
niveau, marqué d’avance, du contre moteur de telle ou telle région; l’amélioration produite cà la suite de la découverte de la lésion a dans plusieurs cas démontré la sagacité du diagnostic. Mais il faut bien savoir qu’il faut être en garde contre ce que la doctrine des localisations peut avoir de trop précis; les lésions correspondantes de l’écorce ne seraient pas toujours groupées en un même point, mais sont dissiminées sur une assez grande étendue (Bourdon, cité par Forgues, Mallebay, thèse de Paris, 1878; Decaisne, thèse de Paris, 1879). Il faut de plus compter avec certains éléments adjuvants et dont le mécanisme est plus ou moins difficile à expliquer; commotion cérébrale, contusions cérébrales par contre- coup, etc., du moins pour les accidents qui surviennent quelques semaines seulement après le traumatisme.
Ajoutons que la théorie des localisations n’est pas complètement admise par tous les auteurs(Vulpian, Théorie de l'inhibition de Brown-Séquard, etc.).
Quoi qu’il en soit, les localisations cérébrales ont été fort souvent utilisées ; et, ce qui vaut mieux que tous les raisonnements, leur application a été souvent aussi suivie de la guérison ou de l’amélioration des troubles moteurs (voir en particulier l’observation XVI.)
Que l’on ait été guidé, pour trépaner, par les cicatrices du traumatisme ou par les localisations corticales, la lésion est mise à nu, découverte : quelle conduite faudra-t-il tenir à son égard ? Si elle siège sur la voûte osseuse, ou sur les méninges, la réponse n’est pas douteuse; et tous les chirurgiens sont d’accord. Mais si elle intéresse la substance cérébrale elle-même ? Nous
TROUBLES MOTEURS
avons vu que Bergniaiin, Ilorslej, Llojd, Démons cou seillent et pratiquent l’excision des cicatrices qu’on rencontre dans son épaisseur, et généralement les malades ont guéri, mais du traumatisme opératoire seul. Il a persisté le plus souvent des paralysies post-opératoires partielles (observations IV, XVIII, XIX, XX) et la suppléance (Horsley) , la compensation (Lloyd) ne s’est pas toujours faite; et ces chirurgiens n’avaient enlevé que le tissu cicatriciel.
En d’autres cas, c’est la substance cérébrale, saine à l’œil nu, qui a été excisée, et des centres moteurs tout entiers ont été enlevés (application de l’électrisation corticale à la recherche de ces centres pendant l’opération, voir observations VIII et XIX). Les paralysies ont été totales dans les régions correspondantes; et plusieurs mois après les malades n’opéraient encore que de légers mouvements. Les crises convulsives ne paraissent pas avoir subi une influence amélioratrice de ces ablations corticales: ces faits n’ont rien d’étonnant; les expériences de Hitzig ont démontré la production dô l’épilepsie jacksonienne par irritation de l’écorce, il est vrai ; mais d’autre part, elles ont aussi montré la production d’épûlepsie généralisée à la suite de la destruction des mêmes zones.
Nous croyons donc que, jusqu’à nouvel ordre du moins, il faut être très prudent, et ne pas porter délibérément atteinte à la substance cérébrale elle-même; à moins d’indications formelles que nous aurons à discuter.
A la suite des lésions anciennes, même localisées, de la substance corticale, il peut se produire des dégénérés-
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TROUBLES MOTEURS
cenees secondaires ^ Les paralysies flasques présentent alors des contractures, d’abord transitoires, ensuite permanentes (Charcot). L’intervention opératoire est alors contre-indiquée.
1 Langlet, Possibilité de dégénérescences secondaires à la suite de trauinalismes au niveau des centres moteurs (Revue médicale de l'Est, 1877).
