CAS PARTICULIERS

pression, dont l’existence soit constante, c’est Là qu’on appliquera la couronne de rinstrument. Sinon, c’est l’interprétation des symptômes qui guidera le chirurgien.

Voyons maintenant les cas particuliers :

1° Si le malade présente des troubles moieurs, accompagnant les troubles intellectuels, c’est dans le voisinage de la région motrice qu’il faudra intervenir. Nous n’insistons pas sur les faits de ce genre que nous avons étudiés dans la première partie de ce mémoire.

2° S'il présente seulement des hallucinations, c’est probablement la région sensitivo-sensorielle qui est en cause, les parties postérieures du cerveau. (V. plus haut les faits de Burckhardt.)

3“ Nous avons vu qu’on peut observer des signes de démence précoce (obnubilation), perte de la mémoire, de l’intelligence, troubles dans l’association des idées, changement d’humeur et de caractère. L’intervention peut avoir sur eux une heureuse inutlence. En voici un exemple que nous avons observé dans le service de M. le professeur Poncet, qui a bien voulu nous céder l’observation.

Obs. XLIII. — Chute d’un troisième étage. — Hémiplégie 'passagère. — Troubles tardifs de l’intelligence. — Trois trépanations. — Amélioration (VersoxivieWe, recueillie dans le service de AI. le professeur Poncet).

Le nommé François L. . . , maçon , âgé de quinze ans, né à Roy ères (Creuse), est amené au mois de juin 1889, dans la salle Saint- Louis, service de AI, Poncet. Les personnes qui l’accompagnent

OBSERVATI ONS

racontent qu'il est tombé d'un troisième étage, du haut d’un échafaudage et qu’il a été ramassé sans connaissance.

Il est dans un coma profond dont il est impossible de le tirer. La respiration est cependant assez régulière ; le pouls est petit, lent, mais aussi assez régulier. Pâleur de la face, llaccidité de tous les muscles; anesthésie générale presque complète.

Contusions diverses peu marquées sur le corps. Contusions du cuir chevelu, sans qu’on puisse trouver de signes de fracture; pas d’ecchymose conjonctivale; pas d’écoulement par le nez ou les oreilles.

Le même état persiste pendant quelques jours; puis peu à peu le malade reprend connaissance et sort du coma. On peut lui arracher quelques mots; il ne se souvient pas des circonstances de l’accident, et reste hébété. On remarque alors une hémiplégie du bras et de la jambe à droite, avec diminution très marquée de la sensibilité. L’amélioration augmente encore les jours suivants, et la paralysie, complète au début, s’amende au point de permettre aupetit malade quelques mouvements volontaires, du bras d’abord, de la jambe ensuite.

Au bout d’un mois, on l’envoie àLongchêne; il est resté hébété, obnubilé; mais il se sert assez bien de son bras pour manger, et marche en traînant un peu la jambe.

Il revient dans le service au mois d’octobre 1889. La parésie est peu marquée ; mais du côté du système nerveux central les phénomènes de dépression (obnubilation) ont fait place à des phénomènes d’excitation.

D'un caractère tranquille, un peu apathique même avant l’accident, il est actuellement excité, méchant, batailleur. Il parle haut, il crie fort ; il veut frapper avec un bâton le personnel hospita lier et ses voisins, répond aux observations qu’on lui fait par des menaces sans suite; pendant la nuit, il empêche toute la salle de dormir.

Du côté de la motilité, il se sert assez bien de son bras; il marche en tirant un peu la jambe, il ne paraît présenter aucun trouble sensoriel. Pas d’inégalité des pupilles. Perte de la mémoire depuis l’accident.

OBSERVATIONS

On apprend par un de ses parents, maçon à Ljon, qu’aucun membre de sa famille n’a jamais présenté d’accident ou maladies nerveuses.

En présence du trouble qu’il apporte dans la salle Saint-Louis, on le met en observation dans un cabinet d’isolement. Il est encore exaspéré par la solitude. On se décide alors à discuter la question d’une intervention chirurgicale.

M. le professeur Poncet, qui seul peut obtenir de lui une tranquillité relative, l’interroge. Le malade se plaint d'avoir « mal dans la tête ». La palpation et l’examen du crâne ne présentent aucune trace de fracture, ni cicatrice ; mais la pression détermine une douleur constante en deux points symétriques, à l’angle postérieur du pariétal, de chaque côté. La tête est rasée; les deux points marqués à la teinture d’iode; pendant cinq ou six jours consécutifs, les mêmes points douloureux sont accusés par le malade qui les retrouve spontanément, sur une étendue de 2 à 3 centimètres de diamètre.

Se basant sur l’état d’excitation du malade qui ne faisait qu’augmenter tous les jours, et le rendait même dangereux, et sur l’existence de points douloureux bien localisés, M. le professeur Poncet se décide à la trépanation.

30 novembre 1889. — L’opération est pratiquée avec des précautions rigoureusement antiseptiques dans la nouvelle salle d’opération de l’Hôtel Dieu. Ablation d’une rondelle osseuse de chaque côté, au niveau des points marqués et douloureux (angle postérosupérieur du pariétal; pas de déformation appréciable. A gauche, hyperostose notable. Rien du côté de la dure-mère qui n’est pas incisée.

Chaque rondelle enlevée était du diamètre d’une pièce de cinquante centimes.

Amélioration réelle pendant cinq ou six jours. Pas de réaction fébrile. Mais au bout de ce laps de temps, réapparition des symptômes d’excitation.

10 novembre 1889. — Deuxième intervention. Une couronne de trépan est appliquée de chaque côté, contiguë à la première. Incision cruciale de la dure-mère, d’un côté avec le bistouri ; hémor-

OBSERVATIONS

ragie artérielle abondante provenant des vaisseaux de la pie- mère. L’incision de la dure-mère est faite de l’autre côté au thermocautère qui ne paraît exercer aucune influence sur l’hémorragie, elle est aussi abondante que de l’autre côté. Hémostase par compression à la gaze iodoformée.

Dans la journée et la nuit, agitation marquée, quelques phénomènes consécutifs légers. Le pansement est enlevé ; la gaze iodoformée changée. Pansement plus Lâche et moins compressif ; les accidents disparaissent. Rien à noter les Jours suivants. Aucune réaction. La cicatrisation se fait lentement. Le petit malade est envo^'é de nouveau à Longchêne, très calme, encore un peu obnubilé, mais nettement plus intelligent qu’avant l’intervention.

Il en revient dans les premiers jours de janvier 1890. Les accidents ont reparu.

7 janvier. — Nouvelle intervention. Il indique avant l’anesthésie deux points douloureux, l’un sur la partie médiane du vertex, l’autre au niveau de la protubérance externe, de l’inion.

M. Poncet applique une première couronne de trépan de 15 millimètres de diamètre sur le premier de ces points, exactement sur la ligne médiane ; on détache la rondelle mobile, il se produit alors une déchirure du sinus longitudinal supérieur auquel elle était adhérente sur une étendue de deux à trois millimètres *.

Le sang s’écoule sous la forme d’un gros jet noir, d’une hauteur de 0 à 8 centimètres, continu. On ne peut passer un fil à ligature, et on échoue dans les tentatives de suture (le sang s’écoule parles orifices de ponction de l’aiguille). Tamponnement à la gaze iodoformée. Arrêt de l’hémorragie.

Une nouvelle couronne de trépan est appliquée de chaque côté de la ligne médiane, au voisinage immédiat de la première trépanation pratiquée un moment auparavant, et anticipant sur elle. Après incisions de la dure-mère, hémorragie assez abondante de sang noir. Tamponnement à la gaze iodoformée.

Dans ce dernier temps de l’opération, la région des premières

1 Etait-ce une adhérence pathologique ou normale? On sait, en effet, qu’au niveau des sinus, la dnre-mére est adhérente à la voûte crânienne.

OBiERVÀTIOMS

interventions est mise à découvert. On peut apercevoir la substance cérébrale à nu, ramollie, avec des foyers d’encéphalite circonscrite. La cicatrice cutanée n’était pas solide ; il s’était fait à ce niveau une infection relative de la plaie.

Les suites de cette troisième intervention ont été aussi simples que précédemment. La température n’a pas dépassé 38°. Le malade n’a présenté aucun signe d’excitation et a marché rapidement vers la guérison opératoire, sans rien présenter à signaler. Il peut bientôt se promener et jouer dans la cour. Pendant le mois de mars, il présente toutefois quelques signes d’excitation; il refuse d’aller à Longchéne; il craint surtout d’être envoyé à Bron, comme le lui a dit un de ses voisins. 11 est devenu plus calme quand on a pu lui démontrer qu’il n’avait pas à craindre d’être interné. ,

11 faut toutefois éviter de le laisser boire un peu trop de vin, ce qu’il ne parait pas craindre (tendandance à l’alcoolisme) ; il devient alors méchant et impulsif.

18 avril 1890. — Le malade, venant de-Sainte Eugénie, nous est adressé par M. Poncet. L’amélioration de son état est manifeste. Les membres à droite sont encore un peu plus faibles qu’à gauche. Il répond bien aux questions qu’on lui pose, se rappelle tout ce qui s’est passé depuis sa dernière opération, ses craintes d’internement, son séjoor à l’Hôtel Lieu, à la campagne, etc. L’obnubilation a presque complètement disparu. Il parle cependaut encore un peu lentement; il répond bien aux questions sur sa famille, son métier, etc. Il rit quand on lui raconte l’état où il était avant la trépanation, et se considère comme guéri. Il a bon appétit, fume avec plaisir, et remercie de l’intérêt qu’on semble lui porter. Les cicatrices du cuir chevelu ne suppurent pas ; elles sont un peu douloureuses à la pression. Pas de battements appréciables.

Au mois d’août, comme il ne pouvait encore reprendre son métier de maçon, il a été placé pendant quelque temps en observation à l’asile de Bron. Notre ami le docteur Belous, chef de clinique des maladies mentales, nous a donné sur lui les renseignements suivants. A l’entrée, il était calme, répondait bien aux questions, avait l’air et était intelligent. Dans les premiers temps de son

OBSERVATIONS

séjour à Bron (service de M. Max Simon), il eut quelques attaques convulsives isolées; pendant les derniers jours, il n’eut plus d’attaques, mais il était un peu bizarre. Il fut ensuite admis à la Clinique; pendant les quinze à vingt jours qu’il y passa, il parut toujours bizarre, mais se montra intelligent et afiectueux. Il a été dès lors perdu de vue, transféré dans un autre aile, d’où il est d’ailleurs sortie, sans que nous puissions en apprendre davantage sur son compte.

Réflexions. — Ce malade est-il guéri ? l’avenir seul l’apprendra peut-être. En tous cas son observation nous paraît trèsintéressante; c’est pourquoi nous l’avons rapportée tout au long. Elle démontre d’abord la parfaite innocuité de la trépanation, antiseptiqueinent pratiquée. De même que l’ouverture du péritoine, l’ouverture de la dure-mère doit être regardée comme justiliée complètement, non seulement au point de vue thérapeutique, mais aussi au point de vue du diagnostic. L’utilité de l’intervention a été manifeste dans le cas particulier; tous les symptômes se sont amendés; s’ils n’ont pas disparu sans crainte, de retour, on peut affirmer que leur marche a été enrayée.

Notre observation prouve encore que la déchirure des sinus ne doit pas être regardée comme une complication; les chances d’infection ayant été écartées, il s’est formé un caillot parfaitement inoffensif, suivi probablement d’oblitération par phlébite adhésive aseptique. Le fait n’est d’ailleurs pas nouveau; Echevarria (1878) dit à ce sujet : «Le sinus longitudinal supérieur fut mis à nu sans accident chez ce fou épileptique opéré par Brainard et chez deux de nos opérés, tandis que la femme trépanée par J.-M. Warren mourut à la suite de plusieurs hémorragies du sinus longitudinal. »

OBSERVATIONS

Après la deuxième opération, il est survenu chez notre malade des accidents qui ont disparu par l’ablation du tampon de gaze iodoformée avec lequel on avait bourré la plaie pour arrêter l’hémorragie. Le mécanisme de leur production (compression par le tampon) et de leur disparition nous prouve qu’il est rationnel de chercher à libérer le cerveau quand on est en présence de phénomènes que l’on peut attribuer à la compression ; c’est un argument nouveau fourni une fois de plus à la trépanation, pratiquée eu vue de combattre cette complication possible des traumatismes crâniens.

Obs. XLIV (Horsley), résumée. — G. W., trente-sept ans, coup sur la tête à l’âge de quatorze ou quinze ans. Epilepsie partielle ; le malade est très borné; moral affaibli ; intelligence très faible, mémoire très altérée. Parésie de la jambe et particulièrement du gros orteil droit.

Opération le 8 novembre 1886. — Couronne de trépan au niveau du centre présumé du gros orteil (partie supérieure de la scissure de Rolande, d'après Beevor et Horsley). L’excision de la duremère montre une large cicatrice ancienne du cortex. Excision incomplète à cause de l’état de collapsus du malade.

Etat mental fortement amélioré.

Obs. XLV (Mollière) h résumé. — H. X., trente et un ans. Tête écrasée par une machine le 3 février 1883. Cicatrice de la région pariétale droite avec enfoncement des os du crâne. Entré à l’Hôtel- Dieu le 4 août 1883. Etat cérébral déplorable. Le malade a l’aspect d'un homme ivre; il est incapable de donner le moindre renseignement sur son état. A peine répond-il quand on l’appelle par son nom. Il ne sait dire ni quel est son âge, ni comment il se nomme. Il regarde avec un air hébété ceux qui l’entourent. Mais il est fort et robuste.

‘ D. Mollière, Congrès de chirurgie, 1835.

OBSERVATIONS

Son état cérébral s’aggravant, on décide la trépanation. Elle fut pratiquée au point où le crâne semblait déprimé, c’est-à-dire un peu au-dessus et à droite du point correspondant au pressoir d’Herophile.

Je perforai le crâne en ce point à l’aide de gouges tranchantes, n’employant que pour la partie superficielle la scie américaine. Je trouvait une hyperostose excessive des os du crâne. Il me fallut traverser plus de trois centimètres de substance compacte avant d’arriver sur la dure-mère. Je laissai celte membrane intacte et donnai à mon orifice la largeur d’une pièce de deux francs.

Opération antiseptique. Pas de résultat immédiat. Pas de fièvre, pas de réaction. Même état d’hébétude. Mais à partir de ce jour, tous les symptômes se sont graduellement amendés. La mémoire d’abord, puis l’équilibre dans la marche revinrent au bout d’un mois environ. La plaie se cicatrisa rapidement. Au bout de deux mois, le malade fut envoyé en convalescence, à son retour, je pus constater une nouvelle amélioration. Actuellement, deux ans et demi après l’opération, il travaille. Son intelligence est la même que jadis (avant ou après l’intervention?). La guérison peut être considérée comme parfaite.

M. D. Mollière considère ce cas comme un exemple d’hyperostose diffuse des os du crâne survenant longtemps après un traumatisme et déterminant des accidents cérébraux diffus, et il ajoute : « De pareilles observations ne sont pas exceptionnelles et nous nous souvenons avoir constaté chez d’anciens soldats de Napoléon P*', dans les services de vieillards, à la Charité de Lyon, des hyperostoses analogues qui reconnaissaient pour cause des blessures de guerre. Les autopsies que j’ai pratiquées avec mon ami Jullien, alors interne des hôpitaux, m’avaient laissé cette impression que la trépanation du crâne aurait peut-être pu rendre la raison à ces vieillards en délire. »

4° Les troubles cérébraux peuvent être encore plus mar-