CONSIDÉRATIONS SUR QUELQUES POINTS DU MANUEL OPÉRATOIRE

Nous n’avoiis pas l’intention de décrire ici point par point le manuel opératoire de la trépanation ; les règles en sont aujourd’hui connues de tous, et posées d’une façon presque définitive par Horsley depuis 188G. Quelquesunes d’entre elles ont été modifiées, surtout eu Allemagne; d’autres nous semblent prêter à la critique ; enfin, il nous paraît utile de discuter quelques points de pratique qui ne sont pas uniformément envisagés.

Nous suivrons l’ordre adopté par Horseley, qui est d’ailleurs conforme à la logique.

Le malade étant préparé d’une façon antiseptique, cela va sans dire, et, dans certains cas, les lignes de repère étant tracées suivant le procédé adopté dans l’un ou l’autre pays, on incise les téguments. Cette incision est cruciale en France, semi-lunaire en Angleterre et en Amérique; le fait a peu d’importance. Le périoste est ensuite détaché.

Il s’agit alors de procéder à la section de la voûte crânienne. En France, le trépan est généralement préféré.

dans sa forme classique, ou plus ou moins modifié (Péan, Farabeuf). Do même en Angleterre et en Amérique. En Allemagne, Kœnig, Wolkmann^ emploient plus volontiers le marteau et les ciseaux. Ils reprochent à la scie et au trépan de ne pas faire des sections nettes, et de produire une poussière osseuse qui pénètre dans les espaces médullaires, de s’échauffer facilement et par suite, si l’on n’a pas la précaution de les arroser d’une façon continue, de produire la coagulation du sang et des nécroses consécu tives. Enfin, le trépan déchire facilement la dure-mère, et peut môme plus profondément blesser le cerveau. Avec le ciseau, au contraire, on peut donner à la section osseuse la forme et les dimensions que l’on veut. On peut lui reprocher d’enlever des portions osseuses inutilisables par la suite; mais Wolkmanu considère la réimplantation comme inutile.

Dans la discussion qui suivit cette communication, Kuster déclara rester fidèle au trépan, se basant surtout sur les expériences de- Koch et Filehne ; ces deux auteurs avaient produit des accidents de commotion cérébrale chez des lapins par l’application d’un grand nombre de petits coups de marteau sur la voûte crânienne. En particulier dans les cas de traumatismes avec inflammation consécutive, il craint que les coups de ciseau ne déterminent la rupture des abcès proches des ventricules latéraux ou celle des vaisseaux friables.

On a proposé aussi, pour remplacer l’opération au trépan, la résection temporaire de la voûte crânienne®. Wagner

1 Wolkmann, Berliner hlinische Wochenschrift, IG décembre 1889.

2 Wagner, Die temporilre Resektion des Schadeldaches au Stelle der Trépan (Centralblatt f. Chir., n° 47, 1889).

MANUEL OPERATOIRE

opère de la façon suivante pour que le segment osseux mobilisé reste en connexion pendant toute la durée de l’opération avec les parties molles. On fait l’incision des téguments en forme d’oméga majuscule. Lorsque le lambeau s’est rétracté, on sectionne le périoste au ras de son contour et on coupe Los au ciseau. 11 reste un pédicule osseux entre les deux jambages de l’oméga; on le sectionne sans blesser les parties molles qui forment le pédicule du lambeau, en glissant sous elles un fin ciseau. On peut alors rabattre tout le lambeau, y compris l’os; l’opération terminée, on le remet en place, et l’os est maintenu par la suture des parties molles.

Il est difficile de diwQ a priori ce que donnent de pareils procédés que nous n’avons jamais vu employer. Les craintes exprimées par Kuster nous paraissent un argument assez sérieux contre l’emploi systématique du marteau. Nous aimons donc mieux i-ester fidèle à la couronne de trépan ; toutefois, nous n’hésiterions pas à donner quelques coups de ciseau pour obtenir un peu d’agrandissement de la section osseuse ainsi faite. Nous aimerions mieux dans cette occurence nous servir de la pince-trépan de Farabeuf, qui protège parfaitement la dure-mère, ou au besoin d’une bonne pince coupante de Nélaton. Le ciseau peut être utile pour faire sauter les ponts séparant Fs rondelles enlevées.

Quelle conduite doit -on tenir en présence de la duremère? La plupart des auteurs contemporains, à l’encontre des anciens, pensent qu’il est souvent utile de l’inciser. Chez nous, cette incision est le plus ordinairement cruciale. Horsley détache avec des ciseaux les 4/5 de la circonférence et lie à mesure les vaisseaux. La compres-

sion momentanée suffit quelquefois pour arrêter l’hémorragie.

Au niveau des sinus, il faut agir avec prudence et prendre des précautions. Nous avons vu cependant que le sinus longitudinal supérieur a pu être ouvert sans danger; la compression suffit pour empêcher l’écoulement du sang ; on comprend que, dans de bonnes conditions opératoires, il doit se former un caillot parfaitement aseptique. Quand on le peut, il est bon de placer une ligature, ce qui fut impossible dans le cas que nous avons rapporté.

Dans un cas cité par Lampiasi*, l’auteur trouvant une dure-mère très irrégulière et très vasculaire avec des hémorragies punctiformes, avant l’incision et pour éviter l’hémorragie, put passer des fils de soie à travers la séreuse au moyen d’une aiguille fortement recourbée et les nouer ensemble de façon à faire des ligatures en masse disposées en double ligne; dans l’intervalle de ces deux lignes, il incisa la dure-mère suivant le grand axe de la perte de substance osseuse, puis fit une deuxième incision coupant la première à angle droit.

Nous n’avons pas à revenir sur la conduite à tenir enface de lésions osseuses Q\\ contact avec la surface cérébrale. 11 faut enlever les causes d’irritation locale; inutile d’insister. Si l’on trouve un abcès, il faut l’ouvrir; ici comme ailleurs le vieil adage concernant la présence du pus est d’une vérité incontestable. Nous avons dit à plusieurs reprises quels bons résultats on pouvait retirer des ponctions aspiratrices, manœuvre absolument inoflfensive.

Si la substance cérébrale paraît saine à l’œil nu, étant

i Lampiazi, Gontributio alla cbir. cerebralla (Riforma medica, 1889).

donné que le miscroscope y découvre souvent des lésions (Sclérose névroglique de Ghaslin), on peut être autorisé à l’exciser. Faut il le faire de parti pris, avec Bergmann et Horsley ? faut-il rejeter l’excision a prioj'i? les deux méthodes ont des partisans ; nous avons vu ce que donnent parfois les faits. Dans une revue récente, M. le professeur Lépine se prononce absolument contre elle- Mac Ewen M’a parfois pratiquée, mais il fait remarquer avec beaucoup de justesse, croyons-nous, que la sphère motrice ne peut être enlevée sur une trop grande étendue sans conséquences fâcheuses, et que là, plus que partout ailleurs, il faut savoir s’arrêter à temps. Dans un abcès, il n’y a pas à hésiter ; dans les cas d’épilepsie il n’en est plus de même, et Mac Ewen raconte que, dans un cas de tumeur qui occupait la région des centres moteurs, il trouva les dimensions telles, qu’il résolut de n’y pas toucher, craignant de produire une hémiplégie beaucoup plus considérable. 11 préféra lier les vaisseaux se rendant à la tumeur il y eut, dit-il, amélioration. Je ne sais si, en pareil cas, la trépanation serait justifiée parle désir d’entraver ainsi la nutrition du néoplasme; d’une façon générale, et pour les cancers de la langue en particulier, nous savons combien la ligature des vaisseaux afférents a donné des résultats peu brillants.

L’excision de la substance cérébrale paraissant saine ne sera donc faite que dans des circonstances particulières; et, spécialement, elle aura toujours été précédée de l’excitation électrique localisée. On emploiera les courants faradiques, de faible intensité, appliqués au moyen d’un

1 Congrès de chirurgie britannique, 1888.

MANUEL OPERATOIRE

excitateur tei miné par deux tiges métalliques séparées de 4 à 5 millimètres. On a contesté à ce mode d’exploration la rigueur scientifique qu’il }>araît avoir ; il a pourtant donné de beaux résultats, du moins au point de vue physiologique. En outre des services qu’il a rendus depuis longtemps à l’étude des circonvolutions cérébrales, il a permis tout dernièrement à Beevor et à Horsley ^ de démontrer que chaque segment d’un membre, chaque partie du corps présente un foyer cérébral distinct ou un point de concentration plus spécial dans l’écorce du cerveau, et que la disposition des foyers chez l’homme est la même que chez l’orang-outang.

Si cette affirmation n’est pas démentie, on voit quelles utiles conséquences en pourra tirer le chirurgien, et quelle extension elle pourra permettre un jour à la pratique do l’excision corticale, inaugurée par Horsley.

L’opération étant terminée, comment refermer la cavité crânienne ? faut- il la lofermer? Un certain nombre de chirurgiens font, quand il n’y a pas contre-indication, la suture de la dure-mère au catgut (Horsley). 11 va sans dire qu’il faut rejeter cette pratique si l’on veut surtout combattre la compression cérébrale ou drainer un abcès.

La rèimj)lanialion des rondelles osseuses compte un grand nombre de partisans. Déjà faite autrefois par Walther, Wedmeyer et Wolf, de Saint-Pétersbourg, elle est pratiquée ordinairement aujourd’hui par Mac Ewen, Horsley, Burrell, etc.; les expériences pratiquées aussi antiseptiquement que possible semblent démontrer que cette pratique pourra rendre de grands services. Spitzka

i Communication ou Congrès international de Berlin, 1890 (Semaine médicale, 20 août 1890),

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(1887) après trépanation et réimplantation, ayant sacrifié ses chiens au bout de trois mois, trouva l’os adhérent aux parties voisines et non à la dure-mère. Il regarde la réimplantation comme favorable.

Mossé’ conclut expérimentalement que la greffe osseuse n’a pas déterminé d’accidents qui lui soient directement imputables, comme dans un fait de M. le professeur Ollier datant de longtemps déjà ; il n’a pas vu la nécrose se produire.

Plus récemment encore Adamkievicz^ posait les règles suivantes après de nombreuses expériences :

1° Les fragments arrondis de 6 à 8 millimètres de diamètre se consolident parfaitement si l’opération a été faite selon les règles de l’antisepsie ; il faut pour cela de quatre à six semaines. On peut laisser les fragments à l’air dans une solution de sublimé ou d’acide phénique.

2° Les fragments plus volumineux (plus d’un centimè tre) reprennent aussi, quand ils ont des bords irréguliers.

3“ On peut transplanter les rondelles d’un animal à à l’autre ;

4“ Il est nécessaire que les fragments soient exactement en contact ; s’il ne sont pas au même niveau, il n’y a pas une consolidation osseuse, mais seulement un pont fibreux entre eux.

Au point de vue clinique, M. le professeur agrégé Jaboulay^ s’exprime à peu près ainsi au point de vue des

1 Mossé, Comptes rendus de la Soc. de biologie, novembre 1888.

* Wiener med. B lût ter, n» 1, 1889.

2 Communication à la Société de médecine (Lyon médical, 16 novembre 1890).

MANUEL ÜPERATUIRE

indications et des contre-indications de cette pratique. La réimplantation des rondelles est contre-indiquée:

1° Dans tous les cas où l’on n’incise pas la dure-mère, elle est au moins inutile et peut gêner l’établissement de la circulation collatérale de Pierre! ;

2° Lorsque, la dure-mère étant incisée, il y a une collection de sang, de pus, de sérosité, exigeant le libre écoulement des liquides ;

3° Quand des ponctions accidentelles, ou intentionnelles, exploratrices, ont été faites, parce que des adhérences peuvent s’établir entre l’écorce et la rondelle.

Certains chirurgiens font la réimplantation de la rondelle tout entière; quelques-uns même (Wagner) procèdent de façon à laisser la plaque osseuse enlevée en contact avec les parties molles, dans le but d’assurer sa vitalité quand elle sera remise en place. Mac Ewen, qui réimplante toujours, divise les morceaux d’os excisés, et les dispose en mosaïque. S’il n’y a pas de suppuration, les fragments réimplantés conservent leur vitalité et reconstituent la paroi crânienne. Volkmann ne fait pas la réimplantation ,

^ Cette pratique donne donc en général de bons résul tats; en tout, cas, elle n’est aujourd’hui jamais dangereuse. On peut se décider à y avoir recours en songeant combien les pertes de substance osseuse de la boîte crânienne se réparent mal ; on peut même dire qu’elles ne se réparent pas du tout. Nous avons vu récemment un petit malade dont l’histoire a été publiée autrefois dans le Lyon médical par le D'" Gouilloud, chef de clinique à la Faculté; il présente sur le crâne une vaste cicatrice exclusivement formée de tissu fibreux nécessitant l’emploi d’un

appareil protecteur ; depuis près de quatre ans, elle est exactement restée dans le même état.

D’autre part, si l’on ne réapplique pas les rondelles, on a de grandes chances, après incision de la dure-mère, de voir apparaître des hernies cérébrales. C’est ce qui est arrivé dans bon nombre de nos observations, et, chose curieuse, le chirurgien ne semble pas, assez souvent, s’en être beaucoup préoccupé, se contentant de réduire par compression ou de faire porter une calotte protectrice en gutta-percha ou substance analogue. Dans un cas publié par la Lancette, James-E. Adams ^ rapporte un cas de ceshernies qu’il a traité par autopk'tie au moyen d’un lambeau taillé dans le cuir chevelu. Le résultat fut favorable.

Nous n’avons pas noté cet accident dans les faits observés par nous; nous savons, toutefois, qu’il s’est produit chez quelques malades dont l’histoire ne rentre pas dans notre cadre. Horsley affirme que la hernie ne se produit que s’il y a suppuration; c’était le cas, croyonsnous, des sujets auxquels nous faisons allusion.

Si la portion du cerveau qui fait saillie au dehors a tendance à se nécroser, on peut parfois l’exciser sans grand inconvénient pour le malade. Tel un cas de P. Berger ^ où la hernie, du volume d’une grosse noix et qui avait tendance à s’éliminer, fut traitée de cette façon. Les phénomènes paralytiques devinrent bientôt à peu près nuis. La portion enlevée était exclusivement constituée par de la névroglie.

Voici, à ce sujet, à propos des encéphalocèles acquises

1 James-E. Adams, The Lancet, vol. II, 1876.

2 France médicale, 24 novembre 1888.

manuel uperatuire

ou congénitales, la pratique suivie par Kœnig \ qui peut fournir des indications pour la plupart des cas :

1° Si la tumeur ne renferme que du liquide, extirpation du sac et suture de la plaie. (Cet accident ne s’observera pas dans la trépanation, la hernie no se produisant ordinairement pas si l’on n’a pas incisé la dure mère, à moins, peut-être, de large perte de substance.)

2° Si elle renferme une portion réductible sans accident, réduire, suturer le sac et mettre un bandage compressif. (Nous avons vu que cette compression peut, dans certains cas, amener des accidents qui peuvent la rendre dangereuse.)

3® S’il y a une portion de substance cérébrale peu considérable, mais irréductible, il est indiqué de réséquer le tissu nerveux et d’extirper le sac.

Les succès de la résection s’expliquent par ce fait que la portion herniée, anémiée et modifiée, est incapable de fonctionner, et qu’en tout cas l’excision ne comporte parfois pas plus d’inconvénients que l’existence de la hernie elle-même.

Le pansement sera antiseptique, bien entendu, et modérément serré afin d’éviter les inconvénients d’une pression trop forte.

1 Hildebrandt, Traitement chir. des hernies cérébrales (Deutsche Zeilschrif f. Chirurgie,, Band, XXVIII, p. 458).