BETA
La première partie se composait d'une longueur de fil extra-cutanée, qui avait cheminé dans la peau; la seconde partie élait absolument sous-cutanée.
À chaque manipulation, les instruments furent nouvellement flambés. |
On n’expérimenta pas sur les animaux.
Pour suturer la même plaie, on se servait de fil métallique, de soie et de catgut (quelquefois de silk et de soie à la gutta-percha). 5
On appliquait à la même plaie une ee au fil métallique, une suture à la soie et une suture au catgut.
On éliminait ainsi l'influence de l’âge, de l'occupation du malade, et enfin du temps écoulé entre la plaie aceidentelle et la suture.
Dans une première série d'observations, onse contenta d’un nettoyage mécanique suivi d'un pänsement aseptique (ce fait est important à retenir).
Voici quels furent les résultats : sur 11 sutures faites au fil métallique, une seule resta complètement stérile.
Des 10 autres, 7 restèrent exemptes de germes dans leur partie sous-cutanée, tandis qu'il y avait des microbes ayant envahi la partie extra-cutanée du fil.
Les 3 autres sutures se comportèrent de la même façon dans leur partie sous-cutanée que dans leur partie extracutanée, elles furent chargées de microbes.
Parmi les sutures à la soie et au catgut, toutes se montrèrent chargées de microbes, aussi bien dans leur partie sous-cutanée que dans leur partie extra-cutanée.
Il faut, toutefois, en excepter un bout de fil de catgut avec lequel on n’obtint pas de cultures soit en milieu acrobie soit en milieu anaérobie,
A pren
Dans une seconde série d'expériences, en plus du nettoyage mécanique de la peau, on fit un nettoyage complet à l'alcool ; aussi, lesrésultats furent-ils plus favorables.
De 4 sutures au fil métallique, 2 restèrent totalement stériles et une, seulement dans sa partie sous-cutanée.
Des sutures au catgut et à la soie, aucun fil ne resta totalement stérile.
Deux portions sous-cutanées de sutures à la soie restèrent exemples de microbes et avec le catgut, une seule moilié seulement de fil extra-cutané resta stérile.
Dans une autre série d'observations, même après une désinfection énergique, on trouva encore beaucoup de fils contenant des germes.
Parmi les sutures au fil métallique faites dans 14 plaies différentes, 12 fois on put constater la stérilité des moiliés de fils sous-culanées aussi bien que des extra-cutanées.
Dans les 2 autres cas, on trouva, une fois des germes dans la moitié extra-cutanée, une autre fois on en trouva dans les deux moitiés.
Les sutures à La soie ne restèrentlotalementstériles que deux fois dans celte série d’expériences, deux fois on trouva des microbes dans la partie extra-cutanée du fil et 3 fois dans les deux moitiés.
Parmi les sutures au catgut, une moitié sous-culanée seulement était stérile. Toutes les autres se montrèrent comme contenant des microbes.
J. TrozLer ne se contenta pas d’expérimenter sur des plaies accidentelles, il le fit encore sur des plaies opératoires.
Dans ce dernier cas, la peau fut nettoyée de la même façon que plus haut, les plaies furent traitées de même
LR
que dans les expériences précédentes, aussi les résultats furent très peu différents.
Sur 5 sutures métalliques, 3 fois le fil resta entière-
ment stérile.
Dans un cas, la partie extra-cutanée contenait seule
des germes.
Dans le dernier cas, les deux moitiés de fils élaient chargées de microbes, mais elles étaient dans des conditions très peu favorables ({errain tuberculeux avec abcès et amincissement de la peau).
Parmi les 4 sutures à la soie, aucun fil ne resta absolument stérile.
Dans 2 cas, les 2 moitiés sous-cutanées se trouvèrent stériles, tandis que les moitiés de fil extra-cutanées étaient chargées de microbes.
Dans 2 autres cas, les fils étaient chargés de microbes dans toute leur longueur.
Quant au catgut, il ne donna pas une seule suture stérile dans toute la longueur du fil.
Deux fois, les parties sous-cutanées restèrent stériles (analogie avec des sutures faites à la soie), tandis que les parties extra-cutanées furent chârgées de microbes.
Dans 2 autres cas, les 2 parties du fil de catgut souscutanées furent résorbées après 7 à 10 jours, tandis que les parties extra-cutanées avaient des microbes.
Enfin, dans 3 autres cas, les fils étaient chargés de microbes sur toute leur longueur.
Toutes ces expériences montrent qu'une grande partie des sutures faites avec des fils sférilisés se trouvaient chargées de microbes quand ceux-ci n'étaient pas contenus dans la plaie.
CUT yes
Parmi les 84 sulures exprimentées, 40 (c'est-à-dire, 42,8 0/0) étaient chargées de microbes aussi bien dans leur partie extra-cutanée que dans leur partie sous-cutanée.
Dans 21 de ces cas, on ne trouva des microbes que dans la partie extra-cutanée des sutures, tandis que la partie sous-cutanée resta stérile.
On put constater desmicrobes dans 61 cas {soit 72,6 0/0) dans l’une ou l’autre partie du fil de la suture.
Voici, en résumé, les résultats auxquels nous amènent ces séries d'expériences.
1° Après nettoyage mécanique de la région et avec un pansement aseplique, on trouve :
Fil métal Soie Catgut parties defils sous-cutanées stériles. 75 0/0 0 0/0 10 0/0 — extra — 100/0 0 0/0 0 0/0
2° Après nettoyage mécanique età l'alcool Les résultats sont déjà meilleurs.
3° Si l’on traite la place par des agents chimiques, après l'avoir nettoyée mécaniquement et sile pansement est antiseptique, on a les résultats suivants : Fil métal Soie Catgut
parties de fils sous-cutanées stériles 89, 40/0 55,5 0/0 37,5 0/0 — extra — 78, 90/0 18, 20/0 0 0/0
Avec un nettoyage mécanique et un pansement antiseptique, il y eut 27 0/0 de portions de fil sous-cutanées stériles. |
Avec un nettoyage antiseptique et des pansements antiseptiques, il y en eut 60 0/0. :
On pourrait toutefois objecter que le nettoyage anti-
LPS
septique de la plaie dure plus longtemps et que, si on neltoyait pendant le même temps mécaniquement, le netloyage serait aussi plus complet.
En prévision de celle objection, J.TroLLER a donné la même durée au nettoyage antiseptique qu’au nettoyage mécanique.
De celte étude comparative des diverses sutures, il ressort nettement ce fait que la nature du matériel de suture exerce une influence capitale sur le résultat de la suture.
À ce point de vue, voici les résultats auxquels J. TROLLER est arrivé.
Fil métal Sole Catgut parties de fils sous-cutanées stériles 28 8 6
— extra — 18 2 AS
Ces divers chiffres portent sur un total de 34 sutures dans l'emploi au fil métallique, de 24 sutures dans l’emploi de la soie, de 24 dans celui du catgut.
Soit une moyenne de 82,4 0/0 pour le fil métallique, pour la parlie sous-cutanée; de 30, 7 0/0 pour la soie et pour la portion sous-cutanée ; de 25 0/0 pour le catgut, portion sous-cutanée. La moyenne est de 53 0/0 pour la partie extra-cutanée dans l'emploi du fil métallique; de 1,7 0/0 pour la soie; de 4 0/0 pour le catgut.
I résulte de ces chiffres que le fil métallique en bronze d'aluminium, en ce qui concerne la stérilité des sutures, laisse loin derrière lui la soie et le catgut, aussi bien dans les parties de fil sous-cutanées que dans les parties exlra-cutanées, qu'on ait ou non désinfecté la peau chi-
EU es
miquement, qu'on ait ou non appliqué des pansements anliseptiques.
En employant des moyens chimiques de désinfection et en se servant de fils métalliques, 78, 9 0/0 des parties extra-cutanées de ces fils resteront stériles, tandis que, dans l'emploi de la soie, on en aura 18, 2 0/0, et dans celui du catgut, 2 0/0.
Se plaçant au point de vue purement pratique, il est plus important de considérer comment se comportent Les portions sous-cutanées des fils.
Ici, le rapport est à peu près le même.
89,4 0/0 de ces portions sous-cutanées restèrent stériles dans l'emploi de fils métalliques; 55,5 0/0 dans l’emploi de fils de soie et 37,5 0/0 dans celui de fils de catgut.
Tandis que les portions extra-cutanées des fils de nature organique (soie, catgut) élaient chargées de microbes, ces mêmes portions offraient encore 10 0/0 de stérilité quand les sutures étaient faites avec du fil métallique.
D'autre part, dans les portions sous-cutanées où le fil de soie se montrait chargé de microbes et où le catgut ne donnait que 10 0/0 de portions stériles, le fil métallique donnait le résultat frappant de 72 0/0 de portions de fil stériles.
On voit par là que la soie et le catgut se comportent, à ce point de vue, de la même façon, parce que tous les deux sont de matière organique.
La petite différence dans le pourcentage qui existe entre les 2 fils de nature différente se laisse aisément expliquer de la façon suivante:
Dans la série d'expériences où l’on avait employé les
GIBERT k
pee
désinfectants chimiques, on trouva pour la soie 55,5 0/0 de portions de fil sous-cutanées stériles; pour le catgut, 37,5 0/0 seulement.
Ici, le catgut se montrait moins favorable que la soie.
Mais si l'on considère la série d'expériences où l’on n'employa pas d'antisepliques (simple nettoyage mécanique de la peau et pansement aseplique), les rapports changent et le catgut a 10 0/0 de portions de fil sous-cutanées stériles, tandis que la soie n’en a pas du tout.
Cette contradiction est facile à éclaircir.
On sait, par expérience, que la soie se laisse facilement imbiber de liquide, comme nous l'avons dit ailleurs, et qu'elle peut s'emparer d’une grande quanlité de solution antiseptique.
Elle emportera donc une portion de l’antiseptique employé en solution.
Si,même ensuturant, une grande partie de ces antisepüques est exprimée, il en restera encore toujours assez dans lefil, pour empêcher les éléments pathogènes de cheminer de la profondeur à la surface ou au moins pour en enrayer la marche.
Le catgut, au contraire, en peu de Ba s'imbibe d’une très faible quantité de solution antiseptique, et, pour cette raison, avec l'emploi du catgut, les microbes cheminent plus aisément de la profondeur vers la périphérie.
De l'étude comparative du degré d'absorption de ces deux sortes de fils, nous pouvons déduire, autorisé par les faits, la supériorité du fil métallique.
Sa supériorité réside dans son imperméabilité et son élal lisse, qualités qui paraissent lui donner des proprié- {és antisepliques spéciales.
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SANT Le
Le fil d'argent, dit M. Pozz, a son utilité dans les sutures de la paroi abdominale, quand la plaie a été souillée par du pus.
Il doit, alors, être préféré à une matière qui se laisse imbiber, comme la soie, par exemple.
Quelques-uns, Srnepe est du nombre, vont même jusqu’à l'employer dans les sutures profondes et perdues de la paroi abdominale.
Le fil métallique est en effet Le fil à employer de préférence dans la pratique.
Dès 1883, M. PorarzLon se montrait favorable aux sutures métalliques dans la cure radicale des hernies inguinales.
Je transfixe, dit-il, avec une aiguille courbe, le pilier inférieur et, passant profondément en arrière de celui-ci, je fais ressortir la pointe au-dessus du pilier supérieur.
Je place ainsi deux points de sutures en fil d'argent. En (ordant ces 2 fils, j'obtiens une oblitération très satisfaisante de l’anneau inguinal.
Cela fait, je laisse revenir Le cordon à sa place normale, puis je réunis les lèvres de la plaie avec 4 points de suture métallique.
Les fils de la suture profonde sortent par la partie moyenne de la plaie cutanée et servent de drain.
La plaie se réunit par première intention; sauf dans un point par où passent les deux fils qui suturent l'anneau inguinal.
Quinze jours après, je tords les fils de la suture ‘profonde pour couper les tissus qu’ils comprennent dans leur anse el, pour faciliter leur ablation, letrajetbourgeonnant, qui laisse passer ces fils, se cicatrise très rapidement.
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Dix-huit jours après l’opéralion, le malade est guéri.
M. OLuier, qui a ait de nombreuses expériences sur les sulures avec les fils métalliques, conclut formellement de la façon suivante :
« Les fils métalliques irrilent moins les tissus que les fils organiques, les ulcèrent et les coupent moins. — Les sutures métalliques assurent un affrontement constant, occasionnent peu de suppuration et laissent une cicatrice moins apparente que les autres. »
Or on sait, dit Lucas-CnampionnièrE, que, toutes les fois qu'il y a suppuration de la plaie, la réunion des plans musculo-aponévroltiques n’a pas lieu, car, à ce niveau, la cicatrisation va se faire par granulalion et bourgeonnement des lèvres de la plaie.
Les bords aponévrotiquesne se réuniront pas, ou, s'ils le font, ce sera par l'intermédiaire d’un tissu qui se laisse facilement étirer, d'où il's’ensuil une faiblesse particulière de la paroi, qui entraîne quelquefois à sa suite des éventraltions.
Il nous reste, pour terminer, un dernier point à éludier.
Que convient-il le mieux ‘de faire quand on referme la paroi : une suture à étages ou une suture en masse?
Théoriquement, la suture à étages est la suture idéale, car elle permet de remettre les plans seclionnés dans le même élal où ils se trouvaient avant l'opération.
Nous voyons, toutefois, que, cliniquement, les fils profonds ou fils perdus constiluent un danger pour l'avenir el peuvent devenir la cause de foyers de suppuralion, qui exposent plus tard aux éventrations, ainsi que les observalions en {émorïenent.
AT dt PTT ENEUR rL É ‘ \ :
Cet inconvénient que présentent Îles fils perdus dans les sutures à élages n'a pas échappé aux chirurgiens el plusieurs ont tenté d'y remédier en faisant la suture en masse avec des fils métalliques.
En 1897, MM. Dupzay et Cazin s'expriment ainsi dans les Archives de médecine :
« On à déjà, dans plusieurs procédés, cherché à réaliser isolément la suppression des fils perdus, ceux-ci n'étant Jamais sans exposer parfois les malades, même, entre les mains de chirurgiens, qui peuvent détenir le monopole de l’asepsie idéale, à souffrir des accidents résultant d’une élimination tardive évoluant à la suite d’une infeclionlocale, ou même au besoin, sous l'influence d'une infeclion générale agissant là comme un lieu de moindre résistance.
« Aussi, concluent ces auteurs, lorsqu'on peul Le faire sans compromettre le succès éloigné et définitif de Ja cure radicale, il est du plus haut intérêt de supprimer complètement l'usage des fils perdus. »
A l'appui de ce qu’ils avancent, ces auteurs citent 21 observations dont les résultats ont élé très favorables par ce mode de suture, sans aucune complication.
S'appuyant sur les expériences et les recherches de PorPgrr et de Junus TroLLER, expériences que nous avons exposées dans ce travail, Jonnesco opte pour l'emploi du fil temporaire et métallique.
Une fois celui-ci enlevé, dit-il, on est à l'abri de toute suppuralion.
Parmi les divers fils métalliques, Jonxxesco préfère le fil d'aluminium bronzé, qui est aussi facilement stérilisable que le fil d'argent, el qui, à diamètre égal, est plus
résistant et coûte moins cher.
ni —
Il expose, du reste, 3 nouveaux procédés de suture en masse pour lesquels nousrenvoyons à l'article de la Presse médicale de novembre 1899, où on les trouvera décrits tout au long avec figures. |
Après avoir fait la suture métallique en masse, combien de temps faut-il laisser le fil temporaire en place pour obtenir une cicatrice solide, à l'abri des poussées abdominales ?
Dans une série d'expériences sur les chiens, entreprises à l'Institut de chirurgie avec son assistant BALABEScO, Jonnesco a pu s'assurer que, après un séjour de 10 jours, le fil temporaire peut être enlevé sans crainte; la cicatrice est alors déjà assez forie pour pouvoir être abandonnée à elle-même.
Le processus de cicatrisation de la plaie avec l'emploi de fils temporaires a élé étudié pas à pas par les préparateurs de la clinique de Jonxesco.
La cicatrice du 10e jour est déjà solide et présente à peu de choses près les caractères de celle du 25° jour.
On se trouve en présence d’un puissant tissu cicatriciel, ayant tous les caractères du tissu fibreux adulte, et à la constitution duquel prennent une part active les aponévroses et le péritoine qui a été pris dans la ligne de suture.
Ainsi tombe celte opinion souvent émise que l’interposition du péritoine dans la ligne de suture empêcherait la formation d’une cicatrice puissante.
Du reste, les résultats tardifs ont 616 aussi parfaits que les résultats immédiats.
Plusieurs opérés, revus un an, neuf mois et six mois après, présentaientunecicatrice linéaire, très solide etsans
aucune tendance à céder aux poussées abdominales, mème dans les efforts très puissants. Jonxesco préconise ce procédé, parce que, dit-il, il est simple et qu’il permet l’'emploi de fils temporaires métalliques parfaitement aseptiques.
La suture en masse, dit M. C£ano, n’enlrainerait jamais après elle d’éventration, sauf quand on ménage la place d’un Mickuliez.
La vérification sur les cadavres montre, dit M. Crapo, que la paroi abdominale présente, au niveau de la suture, une épaisseur beaucoup plus considérable que sur le côté.
Cette épaisseur, cela va sans dire, est également beaucoup plus grande que celle de la paroi abdominale normale du même sujet mesurée sur la ligne médiane.
Cette mensuration à été faite, une fois la laparotomie effectuée, sur le plan même de section, et on a trouvé qu'après la suture l'épaisseur était double.
La suture en masse place les différents plans de section de telle facon qu'ils s’entremêlent et se pénètrent en quelque sorte, pour peu que la suture soit suffisamment serrée. Il y a donc là de sérieuses conditions de solidité.
La suture par plans séparés, au contraire, ne fournit pas les mêmes conditions avantageuses.
Les différents plans, suturés séparément, forment autant de couches distinctes, dont chacune, prise Individuellement, est forcément moins solide, bien que chacune d’elles double la voisine,
Si, en effet, il existe une cicatrice pour chaque plan, il n’y à aucune continuité entre ces différentes cicatrices et, partant, les conditions de solidité s'écartent de l'état
normal. -
