IV. Syphilide ulcéreuse
: Cette quatrièn>e forme, plus rare que les syphilides papuleuses humides, est néanmoins encore assez commune. Mais elle est surtout très-ulile à connaître et à distinguer des aulres, parce qu'elle expose à des erreurs de diagnostic très-fréquentes.
Ces lésions ulcéreuses correspondent aux syphilides croûteuses, puslulo-croûteuses, ecthymateuses ou autres de la peau. Nous avons parlé de cette analogie au sujet de Tanatomie pathologique. Sur les muqueuses il se forme une ulcération croûteuse parce que les croûtes, en voie de formation, sont constamment dissoutes, balayées par les sécrétions muqueuses. L'ulcération seule persiste, et son fond se trouve continuellement baigné par les liquides vulvaires.
Il est étonnant que ces lésions curieuses et relativement fréquentes, comme on pourra le voir par les observations qui vont suivre, aient été tellement négligées par les pathologistes qui les ont confondues, comme les autres, sous le terme si
vagpue de plaque muqueuse. Et il est évident ce-l pendant qu'il existe une différence considéraUe| entre une papule saillante et une ulcération.
La syphilide ulcéreuse est formée par une véri-l table perte de substances du derme muqiieux.
C'esl par cette destrwtion véritable du derme qoel ces lésions se disling*uent des simples érosiou syphilitiques et qu'elles méritent une place à part; un autre caractère qui justifie leur séparation satire de leur durée et de leur résistance au traitement.
La syphilide ulcéreuse peut se rencontrer suf toutes les muqueuses de la vulve : on ne Tobsem pas sur la face cutanée des grandes lèvres, car là elle se présente sous forme d'une syphilide croûleuse ou ecthymateuse ; elle siég^e le plus habituellement sur le bord libre des g'randes lèvres qu'elle entame et détruit de manière à lui donner un aspect anfractueux, bosselé. On l'observe ég^alement asseî souvent à la fourchette et à l'entrée même du vagin.
Nous donnons en abrégée une observation d'nn fait où un syphilide ulcéreuse très-persistante occupait le méat de Turèthre. (Obs. XIV).
La syphilide ulcéreuse se présente sous deux variétés distinctes à la vulve : tantôt elle est limitée, de peu d'étendue, et se caractérise par des ulcérations à bords irrég*uliers, quelquefois comme étoilées, dont l'étendue est variable ; tantôt elle est très- étendue, et occupe alors tout le bord d'une grande lèvre ou la face interne d'un de ses replis, ou bien une petite lèvre tout entière. Dans certains
cas, plusieurs de ces orgpanes se trouvent atteints à la fois.
Il serait fort embarrassant de donner une description spéciale de la syphilide ulcéreuse et de lui assig*ner des caractères invariables. En effet, rien, ni dans la forme, ni dans la profondeur, ni dansFétat du fond ou de la base, ni dans la coloration, ne présente quelque caractère bien net et bien tranché. Tantôt très-creuses, elles sont d'autres fois simplement déprimées ; leur fond peut être jaunâtre ou bien roug*e, g*ranuleux, etc.
Souvent ces ulcérations vulvaires tardives sont très-superficielles, entamant à peine le derme muqueux et ne sécrétant presque pas de pus ; elles ont alors une forme irrég'ulière, non arrondie et un fond roug'e, uni. Certaines de ces ulcérations superficielles peu étendues, semblent très-insig*nifiantes et devoir disparaître très-promptement. Mais elles trompent à ce sujet l'attente du médecin en résistant pendant des semaines et des mois à tous les moyens de traitement. Nous donnons un ou deux cas de ce g'enre parmi nos observations.
Nous disions tout à Theure en parlant de la syphilide papulo-hypertrophique et des autres syphilides vulvaires, que c'étaient là des lésions essentiellement bénig'nes. On ne saurait répéter la niême chose pour la syphilide ulcéreuse; celle-ci constitue au contraire une lésion assez persistante, qui exigée un traitement prolongé et qui ne saurait g*uérir qu'à ce prix.
Au point de vue du pronostic, nous pouvoosdire que la durée de Taccident dont nous nous occupons est toujours beaucoup plus considérable que celledes accidents plus précoces que nous avons déjà décrits.
Syphilide ulcéreuse de Vurèthre. — Fésistance au traitement,
Obs. XIV. — (Emilie), i9 ans. Salle aément, 6; entrée le 16 mars 1868.
Antécédents. — Commença il y a deux mois à présenter dn ((boutons» à la vulve. Pas de maladie vénérienne antérieure(?)
Accoucha il y a huit jours au septième mois de sa grossesse, d'un enfant mort qui avait cessé de remuer depuis trois semaines.
Aucun traitement antérieur à son entrée.
Etat actuel, 17 mars. — Plaques muqueuses vulvaires. Syphilide érythémateuse générale, etc., etc.
En somme, accidents secondaires nombreux. Poiu* abréger disons simplement que cette malade suit un traitement méthodique et sort en bon état, le 11 mai.
Rentrée, 2J juillet. — Elle n'a suivi aucun traitement depuis sa soHie contrairement aux recommandations qui lui avaient été faites.
Elle présente les lésions suivantes, qui existent depuis huit jours : six ulcérations groupées autour de l'entrée du vagin sur les surfaces muqueuses ; Tune d'elles occupe le méat de Vurèthre, Elles sont toutes creuses, irrégulières, à fond jaunâtre, sécrétant un pus assez abondant. Celle du méat est un peu indurée.
Adénopathie inguinale volumineuse et un peu douloureuse.
Diagnostic. — Syphilide ulcéreuse. Cependant on pratique l'inoculation du pus des ulcérations.
Traitement. — Lotions chlorurées; proto-iodure hydr., 0,05 • bains, etc.
24f juillet. Inoculation négative.
Le 30. Commencement de réparation, sauf pour l'ulcération du méat.
6 août. Etat stationnaire.
Le 13. Même état.
Le 20. Persistance des érosions péri-uréthrales.
10 septembre. Statu quo, malgré un traitement énergique et persévérant, consistant en cautérisations fréquentes avec le nitrate d'argent et en badigeonnages à la teinture d'iode.
Le 28. L'urèthre est rouge et érosif. Nous sommes étonnés de la persistance de cette petite plaie.
1*' octobre. La petite plaie persiste; elle est simplement érosive.
Le 5. La cicatrisation est presque faite ; exeat.
Nous avons ici un type de syphilide ulcéreuse, remarquable par ce fait qu'une des ulcérations occupait le méat de Turèthre. Dans ce cas également les lésions ont résisté pendant fort longtemps aux traitements les piusénergiques etiamalade est sortie du service à peine guérie au bout de sept mois. rNjoutons cependant qu'on pourrait invoquer ici l'action de l'urine comme cause adjuvante de la résistance au traitement.
Cas très-curieux de syphilide ulcéreuse simulant des chancres mous.
Obs. XV. — D. • . • (Marie), 20 ans, entrée le 17 mars, salle Saint-Qément, n*" 18.
Antécédents. — Pas de renseignements sur l'accident initial. Elle a eu des « boutons » à la vulve il y a 3 semaines. Pas de traitement méthodique .
Etat actuel. — La grande lèvre gauche est considérablement tuméfiée, elle a le volume d'un segment d'une très- grosse orange : sa surface est bosselée et ulcérée, d'une coloration jaunâtre en quelques points, rosée en d'autres. Elle a une consistance très-dure et se déplace en masse quand on la palpe.
Sur les deux grandes lèvres on voit de nombreuses papules plates, saillantes et sèches sur leur face externe, superfidelies, rouges et érosives sur leur face interne. Ces papules mugueuses se continuent sur les petites lèvres à Teutrée du vagin.
Dans le sillon génito-crural droit et autour de Taniis existent plusieurti petites érosions creuses, à bords saillants, qui ont l'aspect de chancres simples.
Sur la fesse gauche, au-dessous de la grande lèvre gauche, à l'endroit que la malade signale comme ayant été le siège dn premier « bouton », on trouve une large surface rouge, granulée, sèche, reposant sur un gros noyau d'induration. Cette surface parait être une cicatrice.
Adénopathie biinguinale très-marquée. Macules brunâtres sur les cuisses .
Eruption erythèmateuse du tronc.
20 mai. Inoculation à la cuisse droite avec le pus d'une des ulcérations cliancriformes de la fesse.
Traitement. — Proto iodure d'hyd., 0,05; bains, lotions chlorurées. Cautérisation avec la solution de nitrate d'argent.
Le 23. Inoculation négative. Amélioration des accidents.
Le 25. L'énorme papule de la grande lèvre gauche est sèche. Statu quo pour la syphilide.
Le 30. La large surface de la grande lèvre gauche transformée en plaque muqueuse est rugueuse, sèche et rosée.
13 avril. L'amélioration continue.
Le 25. La malade sort. Il reste simplement une coloration rosée de la grande lèvre.
Rentrée à Thôpital le d 6 juin.
Elle n'a fait aucun traitement depuis sa sortie.
Etat actuel. — La grande lèvre gauche est énorme et toute sa face interne est sillonnée d'ulcérations assez creuses (d'un millimètre à un millimètre et demi), à fond complètement jaune, à bords saillants et capricieusement ondulés en cercles et demi-cercles, etc., etc.
Au-dessus de la grande lèvre, ulcération presque circulaire de même nature.
A la marge de l'anus, à gauche, ulcération de même nature assez large, de fond rose- jambon, creuse d'un demi-millimètre.
La marge de l'anus présente de plus une série d^ulcératinu circulaires très variables en étendue, d'un pois à une tète d'épingle, creuses d'un demi- millimètre peut-être, quelques-unes cependant plus superficielles, à fond couleur jambon et d'un aspect qui rappelle le chancre simple à part toutefois Tapparence du fond.
11 existe en outre plusieurs autres ulcérations irrégoli^^s assez creuses à fond jaunâtre et tout à fait semblables à des chancres simples.
Diagnostic. — Syphilide ulcéreuse Tulvaire et anale, ondulée d'une façon curieuse à laTulve.
Inoculation avec le pus des ulcérations de la grande lèvre gauche.
Roséole. Papules muqueuses de la commissure des lèvres, etc.
Traitement : Sirop de Gibert deux cuillerées. Lotions chlorurées. Bains. Poudre d'oxyde de zinc.
i 8 j uin . L'inoculation est négative . Réparation commençante»
Le 27. Il ne reste à la volve que Tépaississement de la grande lèvre.
10 juillet. Quelques érosions vulvaires très-superficielles.
V^ août. Cicatrisation complète. La malade quitte l'hôpital.
La malade rentre pour la troisième fois le il novembre.
De nouveaux accidents ont apparu depuis trois semaines.
La marge de Tanus est couverte de plaies ; la plupart ont l'aspect typique du chancre simple; mais quelques-unes en même temps ulcéreuses présentent à leur voisinage des élevures granuleuêes semblables à une syphilide végétante. Bubon gauche inflammatoire.
Diagnostic : Chancres simples et syphilide à développement papiUairc. De plus, à l'anus même, plusieurs papules largeSi ulcéreuses, entourées de bourrelets durs et saillants.
Traitement. — Une cautérisation avec la solution de nitrate d'argent.
Inoculation avec du pus des surfaces granuleuses.
12 novembre. L'inoculation parait certainement avoir réussi* On voit une petite vésicule entourée d'une aréole érythéma» teuse. Bubon ouvert dans le bain.
Le 13. L'aréole de l'inoculation a diminué. La petite vésicule est crevée et laisse à sa place une érosion entaillée^
Les ulcérations de l'anus paraissent mieux.
Le 20. L'inoculation a été pansée au diachylon; aujourd'hui on ne trouve qu'un bouton croùteux sans sigmâcation«
Les plaies anales se réparent.
Le 24. L'inoculation est fermée.. Nous avons euaâaire à uua fausse pustule qui avait ceci de remarquable, qu'elle avait été entaillée comme un chancre simple^
Le 28. Les ulcérations anales sont entièrement sèches et entrent en réparation. EUles sont traitées avec une solution de nitrate d'argent au 30*.
8 décembre. La réparation se maintient.
Le2l . Quelques légères érosions anales. La malade veut sortir.
SyphiUde ulcéreuse simulant des chancres ti
Obs. XVI. — C. . • . (Lucie), 19 ans, entrée le 26 mai 1868, salle Saint-Clément, n* 43.
jénUcédents, — Il y a quatre mois elle eut des boutons à Ui vulve qui furent suivis, trois semaines après, dit-elle, d'autres boutons, de taches rougeàtres à la figure et sur les cuisses. Elle n'a suivi aucun traitement méthodique.
Etat actuel. — Les grandes lèvres ont leur dimension normale, les petites lèvres paraissent tuméfiées.
La grande lèvre gauche présente a sa partie supérieure une papule allongée verticalement, longue de 2 centimètres i/% large de i centimètre, faisant une saillie considérable ; sa surface est érosive, suintante et, chose remarquable, manifestement pai cheminée.
A la partie supérieure de la grande lèvre droite se trouve une papule plate, érosive, lenticulaire, molle. Plus bas, un groupe de papules conûuentes et se continuant avec des papules de la fourchette et de la petite lèvre droite.
Toutes ces lésions constituent une grande plaque saillante, érosive, assez creuse en quelques points, à bord nettement limité en dehors sur la grande lèvre, mais moins saillant en dedans sur la face muqueuse. Cette plaque est d'une coloration blanchâtre, lardacée, et suinte abondamment. De plus elle est le siège d'une inluration tout à fait chancreuse.
Sur le bord libre de la petite lèvre gauche existe une plaque saillante, lisse, rosée, presque sèche, large comme une pièce de 4 sous, parcheminée, mais moins dure cependant que les autres plaques.
Tout autour de l'entrée du vagin se trouvent de nombreuses saillies mamelonnées formées par de petites végétations rosées ou blanchâtres paraissant s'être développées récemment sur des érosions secondaires.
Sur la marge de l'anus, les fesses et le sillon génito^cruial une dizaine de papules lenticulaires, presque sèches «
Adénopathie biînguinale, assez nette.
Papilles muqueuses amygdaliennes.
Diagnostic X Syphilide ulcéreuse vulvaire, chancriformc.
Inoculation avec le pus de la plaque de la grande lèvre droite.
Traitement. — Une cuillerée de sirop de Gibert. Lotions chlorurées. Poudre d'oxyde de zinc. Charpie.
5 juin. Les plaies se réparent et conservent toutes une induration cartilagineuse.
Le 13. L'inoculation est négative. Toutes les plaies sont cicatrisées et la plupart très-dures.
Le 26. Guérison. La malade demeure à l'hôpital jusqu'au 14 juillet pour ses végétations.
Syphilide ulcéreuse chancriforme,
Obs. XVIL — M.... (Louise), 16 ans, entrée le 8 septembre 1868, salle Saint-Clément, n® 5.
Renseignements incomplets. Dit avoir eu un « bouton n à la vulve il y a deux mois. La syphilide du corps daterait de quinze jours ; la malade n'a pas suivi de traitement.
Etat actuel. — Gonflement considérable des grandes et des petites lèvres qui sont recouvertes d'ulcérations secondaires multiples. La petite lèvre droite est très-indurée. Dans les pUs génito-cruraux deux ulcérations larges comme une pièce de dix sous, très-creuses. Ces ulcérations ont toutes un aspect chancriformc. Inoculation.
Ulcérations périnéales de même aspect que les précédentes.
Diagnostic : Syphihde ulcéreuse chaucriforme.
Psoriasis palmaire. Syphilide papuleuse et papulo-squameuse du corps. Pléiade inguinale.
Traitement : Une pilule de proto-iodure d'hydrargyre de 0,05. Lotions chlorurées : ouate, etc.
10 septembre. Inoculation négative. Ulcérations déj»modifiées. Sous le sein, large érosion assez semblable aux ulcérations vulvaires. C'est une papule excoriée.
Le \\. Tuméfaction considérable des grandes lèvres. Quelques-unes des ulcérations demeurent chancriformes.
Le 17. Ulcérations vulvaires presque cicatrisées. Les ulcérations anales sont stationnaires.
Le âlf. Cicatrisation complète.
Sypkilide vulvaire papulo-ukèreuse. — Ecthytna vulvaire.
Obs. XVIII. — J... (Stéphanie), 16 ans, entrée le 20 doyembre 1868, salle Saint-aément, n*" 32.
Antécédents, — Dit avoir eu des « boutons » à la vulve tt y a six mois. Grossesse depuis la même époque. Chute des cheveux depuis trois mois.
Etat actuel, — Sur toute la région vulvo-anale existent de trèsnombreuses lésions ulcéreuses. Sur les grandes lèvres et de chaque côté de la fourchette, deux plaques circulaires^ Hîiy,oideg, saillantes de 2 à 3 millim. , larges en moyenne comme des lentilles ou des haricots , nettement limitées par an bord saillant Ces lésions différent des plaques muqueuses discoïdes banales en ce que leur centre est déprimé, ombiliqué pour ainsi dire, par suite de l'existence d'une ulcération centrale assez creuse, à fond rosé ou rouge, tapissée d'une sécrétion grisâtre; quelquesunes des papules n'offrent pas d'ulcération.
A la marge de l'anus les lésions très-confluentes changent un peu d'aspect; l'état ulcéreux prédomine sur l'état papuleio, de sorte que les papules peu saillantes semblent avoir été rongées par l'ulcération quelles supportent. Ces lésions sécrètent rapidement une sérosité limpide. Elles ne ressemblée^ pas à des chancres simples quoique creuses. Aucune des lésions ne présente d'induration à la base; pas d'adénopathie.
Diagnostic, — Syphilide vulvaire papulo-ulcéreuse. Ecthgma vulvaire.
Traitement, — Cautérisation avec une solution de oit^ate d'argent, lotions chlorurées, etc.
Uinoculation faite avec du pus des ulcérations a fourni un résultat négatif.
i^** décembre. Les accidents se réparent lentement*
Le 8. Tout est sec à la vulve*
Le 48. Sortie*
Syphilide vulvdire ecthymatiformCi
Oès. XIX. — C... (Pauline), 26 ans, entrée le 48 mars 4g68, salle Saint- Clément, n? 23.
Antécédents, — Renseignements imparfaits. Grossesse de sept mois.
Ëtat actuel, — Macules syphilitiques sur le corps datant de
plusieurs mois. OEdème considérable, mollasse de la grande lèvre gauche ; à la faèë externe de celle-ci, érosions recouvertes d'une croûte jaunâtre, sorte d'ecthyma plat; à la surfape interne ' dé cette grande lèvre, ulcération allongée semblable comme forme à Vecthyma extérieur. Cette ulcération, d'un œté, et Tecthyma de Tàutre, paraissent dus à la même lésion. Syphilide squameuse généralisée; érosions amygdaliennes, etc., etc.
Traitement. — Proto-iodure d'hydargyre, 0,05; lotions dilorurées, charpie.
23 mars. Statu quo, suppression du proto-iod. d*hyd. à cause de colique et de diarrhée.
Le 30. Amélioration très-appréciable.
8 avril. Commencement de cicatrisation des érosions vul' vaires.
Le i 3 . Vulve saine . La malade passe à la salle d'accouchemeni.
Syphilide ukéreuse de la vulve. — Syphilide ecthymateuse cutanée.
Obs. XX. — G. . . . (Eugénie), entrée le io septembre 1868, ôalle Saint- Jean, n** 2.
Dit avoir eu des « boutons » «^ la vulve il y a un an. N*a pas suivi de traitement ; grossesse de 6 mois.
Etat actuel. — Sur la grande lèvre droite petit boutoii copamç ecthymateux constitué par une petite pustule aplatie* Deux érosions grandes comme une tète d'épingle un peu creuses, déprimées, "presque cicatrisées.
Sur la grande lèvre gauche deux ulcérations superfidelleâ^ un peu irrégulières, de moyenne étendue, sans induration.
Au sein 3 ou 4f petites croûtes ecthymateuaes. Tous ces ^cidents datent de lo jours. Sur la cuisse et dans le pli génitocrural, trois cicatrices récentes d'accidents semblables.
Sur le corps une vingtaine de papules lenticulaires squa^ meuses, quelques-unes légèrement encroûtées.
Diagnostic. — Syphilide papulo-squameuse encroûtée comme de l'ecthyma plat sur quelques points. Les érosions vulvaires ne seraient que le pendant de celles du corps.
Traitement. — Lotions chlorurées, charpie, poudre d'oxyde de zinc.
£1 septembre. -^ Grande amélioration qui se continue les jours suivants. Guérison le 6 octobre.
Syphilide vulmire ecthymateuse,
Obs. XXI. — R.... (Adèle), 26 ans, entrée le 21 janvier 1868, salle Saint-Jean, n° 11.
Antét édents. — Déjà traitée il y a deux ans pour des acddenb syphilitiques. Un écoulement il y a un an. Il y a 15 jours dk s'aperçut qu'elle avait des a boutons » a la vulve.
Etat actuel. — Les grandes lèvres tuméfiées présentent noe série de végétations. A la face interne de la grande lèvR gauche on trouve de petites élevures légèrement exulcéréesi leur centre; quelques-unes sont sèches.
Sur la grande lèvre droite existent des élevures semblaUes; de plus on distingue là trois ulcérations : la supérieure, de li largeur d'une lentille, légèrement ulcéreuse, à tond jaunâtre; les deux autres inférieures, un peu plus grandes, plates, offrant toutes à leur base une rémittence non significative.
A Tanus, siu* un mamelon proéminent, on aperçoit une ulcération de la largeur d'une pièce de vingt centimes, de caractère également indéterminé. Sur un autre mamelon trois ulcérations semblables sans caractère.
Plusieurs ganglions durs, indolents dans les deux aines.
Diagnostic. — Syphilide ecthymateuse de la région vulvoanale.
Inoculation avec le pus d'une des ulcérations de la vulve.
Traitement : proto-iodure d'hydrargyre, 0,05. Lotions chlorurées, bains, charpie.
3 février. L'inoculation est négative. Tous les boutons sont cicatrisés ; il ne reste qu'une série de petites ulcérations sur les grandes lèvres et à l'entrée du vagin.
Le 5. Sauf une ulcération de la marge de l'anus il ne reste que des végétations qui sont excisées.
Le 17. Sortie; il ne demeure qu'une érosion légère à l'anus.
Syphilide ulcéreuse type avec cedè.ne vulvaire,
Obs. XXII. — D.... (Rosalie), 22 ans, entrée le 28 janvier 1868, salle Saint-Jean, n° 4.
Antécédents. — Il y a deux ou trois mois elle a eu des boutons à la vulve qui ont été suivis d'excoriations étendues.
Pas de traitement antérieur méthodique.
Etat actuel, — Les deux grandes lèvres offrent la forme de deux bourrelets gros comme une orange, demi-dures au toucher, empâtées, sans cependant conserver l'empreinte des doigts à la pression.
La malade dit que ce gonflement date de 8 mois. Les grandes lèvres sont recouvertes de croûtes irrégulières, brunes, jaunâtres , d'aspect impétigineux ou eczémateux. Comme caractère spécial il faut noter leur disposition en cercles ou demi-cercles.
Dans le pli génito-crurai droit, au-dessus de la grande lèvre, existe un demi-cercle parfaitement caractérisé, constitué par de petites croûtes jaunâtres.
Quand on écarte les grandes lèvres on trouve à la fourchette une petite ulcération sans caractère spécial (elle est cautérisée).
Pléiade ingdinale ; rien sur le corps.
Traitement . — Proto-iodure d'hydrargyre 0,05, poudre d'amidon, teinture d'iode sur les deux lésions inférieures en demi-cercle, et les grandes lèvres.
5 février. Diminution très-appréciable de l'œdème des grandes lèvres.
Le 17. Les grandes lèvres sont débarrassées de toute croûte, mais elles sont encore volumineuses, épaisses,^ et donnent au doigt une dureté qui n'est nullement celle de l'œdème. — Trait : badigeonna^- , teinture d'iod.
Le 24. L'ulcération de la fourchette persiste. L'œdème continue à diminuer, cependant la tuméfaction est encore considérable.
Le 28. L'ulcération de la fourchette est en réparation. Diminution considérable de l'œdème. Eruption acnéif orme sur les fesses.
Le 2 mars. L'ulcération de la fourchette est presque entièrement cicatrisée. L'œdème des grandes lèvres n'est pas entièrement disparu.
La malade demande sa sortie.
Rentrée à l'hôpital le 15 novembre 1868.
N'a fait aucun traitement depuis sa sortie.
Etat actuel. - - Sur les grandes lèvres plusieurs papules muqueuses. A la fourchette une ulcération un peu creuse, qui rappelle beaucoup l'aspect du chancre mou. Nous nous demau'-
SPILLMANN. D
dons SI cette ulcération n'emprunte pas cet aspect chancrifome au tissu de cicatrice sur lequel elle repose.
Traiteinent. — Proto-iodure d'hyd., 0,05. Bains, tdntare d'iode.
Le 17. La réparation de l'ulcération nous semble lente.
Le 21 . La réparation a marché rapidement.
Le 23. Réparation complète. Sortie.
Je Viens de décrire les quatre principales formes, les quatre principaux types, parmi lesquels peuvent se rang'er les variétés si nombreuses (Je syphilides vulvaires. Mais ce serait une erreur que de croire que ces types se trouvent toujours et chez chaque malade, bien séparés, tranchés, et qu'ils offrent la netteté dont je viens de parler. Ces formes peuvent en effet s'altérer, se modifier sous Tinfluence de conditions très-multiples, telles que traîteuieat, cautérisation, etc.
Et tout d'abord, ces types ne s'excluent pas les uns les autres, car ils ne sont que des dérivés les uns des auti*es, et ils sont liés entre eux par les phases mêmes de leur développement. Aussi les voit-on se combiner, s'associer, se confondre même chez la même malade.
Il est fréquent de rencontrer simultanément la syphilide érosive avec des papules, la syphiiide pa* puleuse avec la syphilide hypertrophique , cette dernière avec la syphilide ulcéreuse ; et chez la même malade peuvent coexister des syphilides cutanées de nature diverse* On peut donc dire que
la polymorphie des accidents vulvaires est presque aussi marquée que celle des accidents cutanés.
Mais ce n'est pas tout : en étudiant chaque type en particulier, il est facile de se convaincre qulil peut présenter des sous-variétés nombreuses de forme et d'aspect. Nous allons passer en revue quelques-unes des plus importantes.
Commençons par les syphilides érosives : au lieu de se présenter sous forme de petites érosions isolées, irrég*ulièrement disposées, elles se réunissent quelquefois de manière à constituer des demi-anneaux, des arcs. G*est là la syphilide érosive cerclée^ hémicerclée. (Planche II, B).
Le type des syphilides papuleuses offre desvariétés bien plus nombreui^es encore. La papule au lieu d'être formée par un petit plateau lég*èrement saillant, convexe, est au contraire déprimée à son centre, ombiliquée : on lui a donné le nom de papule caliciforme.
D'autres fois^ au lieu d'être simpleitient érosive à sa surface, la papule s'ulcère à son centre : c'est la forme papulo^ulcéreuse.
Au lieu d'être rouge, rosée, la papule peut se revêtir d'un enduit opalin, grisâtre ; elle porte alors le nom de plaque opaline. Quand cet enduit devient plus épais, plus résistant, il ressemble à une fausse membrane dont la teinte blanchâtre a été comparée aux lésions diphthéritiques; quelquefois cette teinte blanche est très - accusée , la papule bHUante;^
M. Fournîep lui donne alors le nom de papule por^ celanique. (Obs, XXIV).
D'autres fois, enfin, les lésions vuivaîres se revêtent de croûtes formées par des produits de sécrétions concrétées., qui donnent aux syphilides les caractères de Fecthyma, de l'eczéma, de Timpéligt), suivant la coloration et l'aspect de la croûte.
La syphilide ulcéreuse peut aussi se présenter sous l'aspect diphthérdide croûteux. Souvent aussi elle offre une forme cerclée, demi-cerclée, annulaire, semi-annulaire. Ces config-urations cerclées, ou dérivant de la forma cerclée, sont spéciales à la syphilis, on peut même ajouter qu'elles en sont presque pathog*nomoniques.
