CHAPITRE V

Avant d'entreprendre l'étude du diag^nostic des diverses formes de syphiiides vulvaires, il nous semble utile de dire quelques mots de la Séméiologie des accidents vulvaires en particulier.

Dans un cas où nous soupçonnons la syphilis, nous avons presque toujours deux problèmes devant nous: 1® reconnaître l'existence de la diathèse; 2'' reconnaître la nature syphilitique de tel ou tel accident.

Lorsque l'accident dont il s'agit de déterminer la nature, présente des caractères pathognomoniques^ la tâche est facile : du premier coup on résout les

deux questions à la fois; la nature de la lésion locale s'affirme d'elle-même , et on peut conclure de r accident local à la diathèse; mais ces accidents, ces symptômes pathognomoniques sont peu nombreux et rares, et le plus souvent on estoblig^é de procéder tout autrement. C'est alors par un assemblage de symptômes^ puisés dans les commémoratif s et recueillis par un examen minutieux de toute la surface du corps, souvent de toutes les fonctions, convertis en signes par un raisonnement médical, qu'on acquiert le droit de diag^nostiquer la maladie constitutionnelle. Gela fait, si on se trouve en présence d'un accident local de nature douteuse^ on a de fortes raisons pour le qualifier de syphilitique : on conclut de la diathèse à la nature de F accident en litige.

Ces deux manières de procéder, se prêtant un appui mutuel, doivent le plus souvent être mises en œuvre pour les syphilides vulvaires et souvent elles suffisent amplement et au delà pour toutes les exig*ences du diag^nostic ; mais souvent aussi elles sont insuffisantes; on peut se trouver devant un accident local sans caractères tranchés, ne suffisant pas en lui-même pour faire reconnaître que le porteur de la lésion est vérole ; alors, si dans le doute, on procède à un examen méthodique du malade, on peut ne trouver que des commémoratifs incomplets, infidèles, des stig^mates * d'accidents antérieurs ayant perdu toute sig^nification ou même faisant complètement défaut .

On peut, dans un tel cas, se voir forcé d'ajourner

le diagnostic et d'attendre de nouveaux accidents. Et si alors un confrère moins prudent, trop confiant en son coup d'œil^ s'avise de faire suivre au malade un traitement spécifique, le doute pourra bien ne jamais être résolu. Le défaut d'accidents ultérieurs est mis au compte de la médication, quand il ne s'agissait que d'une affection bénigne, et le sujet de celle thérapeutique si heureuse dans ses résultats se trouve à tort incriminé de syphilis pour le reste de ses jours.

Mais nous n'avons pas l'intention d'entrer dans l'élude du diagnostic général de la syphilis ; nous abandonnons donc tout ce côté de la question, pour nous occuper seulement des moyens de reconnaître la nature de F accident local.

Lorsqu'on se trouve devant une lésion érosive de la vulve, la première idée qui se présente à l'esprit est la suivante: ne s'agit -il pas d'un accident syphilitique? Souvent alors V aspect de la plaie permet de dire oui; souvent même il nous autorise, du coup, à aller plus loin et à diagnostiquer tantôt le chancre infectant^ tantôt une syphilidede telle ou telle forme.

Mais souvent les caractères objectifs sont insuffisants pour faire reconnaître une lésion syphilitique, pour faire distinguer s'il s'agit d'un chancre ou d'une syphilide. Le chancre^ auquel on a attribué un aspect typique, peut varier à l'infinï, Finduralion qui en est, depuis Hunier et Ricord, le signe pa-=^ thognomonique, peut-être presque inappréciable ; d^autre part^ cette même induration peut se pré-

senter dans ce qu'elle a de plus caractéristique à la base de certaines lésions secondaires. A Tappui de ce» assertions, nous citerons les paroles de notre maître M. Fournier, qui a traité très au long la question de la valeur de l'induration pour lé dîag^nostic du chancre infectant et des accidents secondaires (1).

a Le chancre syphilitique, il est vrai, a parfois une physionomie caractéristique qui le fait reconnaître du premier coup d'œil ; mais cette physionomie n'est pas tellement spéciale, tellement exclusive qu'elle ne puisse être simulée ou empruntée par d'autres accidents. Ainsi certaines manifestations consécutives de la syphilis, celles notamment qui se produisent sur les org»anes g*énitaux, affectent souvent l'allure ou la physionomie du chancre au point de tromper l'observateur le plus expérimenté. Telles sont, comme exemples, les syphiKdes circonscrites des n^uqueuses, les tubercules ulcérés de la verçe, les g'ommes de la rainure, etc. Bien plus, on voit quelquefois des lésions absolument étrang*ères à la syphilis prendre accidentellement ce qu'on appelle V aspect chancriforme^ et figurer assez bien de véritables chancres pour tromper les médecins les plus versés dans ce g^enre d'études. »

a Encore, si le chancre avait une physionomie unique, accorderais-jeque, de'l« constatation seule des caractères sus-indîqués on pût déduire avec quelque sécurité la nature chancreuse d'une ulcération*

(4) A. Fourniôr. Du pseudo-chancre induré, Arch. gén. de mëd., juin 4868.

Mais il en est tout autrement. Ce n'est pas une^ c'est plusieurs physionomies qu'affecte le chancre syphilitique. Loin d'être toujours semblable à lui-même, il est au contraire polymorphe et varié, comme j'essayerai, dans une publication prochaine, de l'établir en détail. Il ne consiste ici qu'en une érosion superficielle ; là, c'est une ulcération véritable ; ailleurs, c'est une simple papule encroûté^ à son sommet; ailleurs encore, c'est un ecthyma cruslacé ; chez tel malade, c'est une plaie doublée d'une induration énorme; chez tel autre, c'est une excoriation insig*nifîante, presque dépourvue de rénitence patholog^ique, etc., etc., sans parler encore de.certains cas plus rares où l'explosion première de la diathèse se fait sous forme d'une poussée locale d'accidents plus semblables à des syphîlides secondaires qu'au type convenu de l'accident initial. — De sorte qu'en définitive, ce qu'on appelle l'aspect spécifique du chancre n'est acceptable en séméiologie qu'avec de certaines réserves et sous bénéfice d'inventaire. »

Voilà pour la polymorphie du chancre infectant. Voyons maintenant ce qu'il dit de la valeur séméiologique de F induration :

L'induration n'appartient pas en propre à un accident particulier de l'infection syphilitique ; elle n'est pas l'apanag^e exclusif de l'accident de contagion, elle n'est nullement pathognomonique du chancre. Sans doute^ elle s'observe en compagnie du chancre bien plus fréquemment qu'avec toute autre manifestation de la diathèse, si fréquemment même qu'à

de très-rares exceptions près on peul l'appeler, avec M. Ricord, « la compag^ne oblig*ée de l'accident initial de contag"ion. » Mais elle se rencontre aussi en maintes occasions comme phénomène indépendant du chancre, comme expression ultérieure d'infection constitutionnelle. Les exemples abondent; qu'il me soit permis d'en citer quelques-uns.

« N'est-ce pas unoinduration exactement semblable à celle du chancre qui constitue soit ces lésions singulières que dans un récent mémoire [Archives^ novembre 1867) je décrivais sous lé nom de chancre redux et àH indurations satellites^ soit aussi ces lymphang^ites indurées qu'on observe parfois sur la rainure ou le dos de la vergue, soit encore ces adénopathies si remarquablement dures qui, sous le non de pléiades, se produisent à la suite du chancre infectant?»

u A une période plus avancée de la diathèse, Tinduration se rencontre de même dans certaines lésions où, je ne sais pourquoi, elle n'a pas été suffisamment remarquée. Je citerai comme exemple certaines formes de plaques muqueuses vulvaires qui, soit spontanément, soit sous l'influence de l'incurie etde la malpropreté, se doublent d'une base indurée des plus manifestes. Journellement, à la consultation de Lourcine, il se présenté des femmes portant à la vulve ou sur les régions voisines de véritables tumeurs constituées par ce qu'on appelle des plaques muqueuses tubéreures ou exubérantes. Or, si l'on palpe avec attention la base de ces productions

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patholog'iques, on y retrouve, sans parier de Tépaississement de tissu, une induration réelle, parcheminée ou discoïde, qui donne aux doig'ts exactement la môme sensation que la base d'un chancre. On* a notion, de par le toucher, qu'il s'est produit là, non pas seulement une simple masse végétante, mais une infiltration réelle, un dépôt d'un exsudai qui, comme caractères, rappelle absolument Findur ation chancreuse. »

a lien est de mêmede certaines syphilidescutanées. Ainsi parfois les syphilides papuleuses, psoriasiques ou ecthymateuses, présentent à leur base une rénitence sèche et élastique tout à fait comparable à l'induration parcheminée du chancre.»

V On retrouve encore l'induration dans les adéap* pathies secondaires, dans les noyaux disséminés du sarcocèle, dans les tubercules, les nodi, etc. C'est elle qui constituait cette volumineuse nodosité du gland, développée chez notre malade de l'observation 4, ces noyaux disséminés de la rainure chea notre autre malade de l'observation 3, celte cuirasse parcheminée du gland chez les sujets de3 observations 3 et 6. Et de même pour tant d'autres cas qui se présenteront à l'esprit de chacun, sans qu'il soit besoin de les citer. »

« En conséquence , l'induration ne saurait être considérée comme une lésion propre au chancre* Loin de là, c'est une lésion commune à des manifes-' tations variées et à des âges divers de la syphilis. Elle se relie moins a un accident donné de la maladie

qu'à la maladie même; elle trahit, elle accuse moins un stode chronolog'ique de la diathèse que la nature même et l'essence de la diathèse. — En d'autres termes, Tinduration en syphilis ne sig*nifîe pas plutôt chancre que tel autre accident ; elle signifie simplement ceci : lésion syphilitiquey production patholog^ique constituant un élément commun à diverses manifestations de la maladie. »

Non-seulement, comme on vient de le voir, M. Fournier admet que les accidents secondaires peuvent simuler le chancre par l'état induré de la base; ils peuvent ég'alement se revêlir d'autres caractères que l'on considère usuellement comme appartenant spécialement à celui-ci; ainsi ces lésions secondaires peuvent être peu nombreuses ou solitaires, éi'osivesou peu creuses, à fond lisse, etc., « reproduire en un mot le /aa^^ du chancre de façon « à tromper l'œil le plus exercé».

Enfin, pour achever de donner le changée, elles peuvent retentir sur les g^ang^lions et reproduire une adénopalhie semblable à celle qui accompagne le chanci*e infectant. M. Fournier dit à ce sujet, après avoir donné quelques exemples de ces adénopathies accompag'nant les accidents secondaires :

«Delà résulte donc, d'une façon très-nette, que l'adénopathie à g^ang'lions multiples, durs, indolents, etc., n'est pas Tapanag-e exclusif d'un accident spécial de la syphilis. Pouvant &e développer à propos d'accidents divers de la maladie, elle con-

stitue, comme rinduration, une expression commune de la diathôse, susceplible de se produire à divers stades de révolution patholog-ique. Elle n'a pas, en conséquence, de ûgmï\QdX\oi\ chronologique b)ûSQ\\ie \ elle n'accuse pas nécessairement un accident de contamination récente; elle ne témoigne pas, à coup sûr, du caractère chancreux de la lésion qu'elle accompagne. »

De ce qui précède, il résulte que le chancre n'est pas nécessairement une lésion à caractères objectifs spéciaux ; qu'il puise ses caractères distinctifs dans sa pathogénie. Pour le définir, nous dirons donc que le chancre^ accident initial de la vérole^ est un accident qui apparaît chez un sujet vierge de syphilis^ à la suite de F insertion du virus dans le point où il siège, La syphilide, d'autre part, est un accident qui apparaît spontanément chez un sujet déjà vérole.

De ces définitions découle le fait suivant : que pour le diagnostic entre lessyphilides vulvaîï?es elle chancre infectant, on est souvent forcé d'avoir recours aux antécédents du malade et à la pathogénie de la lésion qu'il présente. Si, avec une lésion syphilitique douteuse, il n'existe aucun signe de syphilis constitutionnelle, c'est un chancre qu'on doit diagnostiquer; si, au contraire, le sujet se trouve être déjà en puissance de la diathèse confirmée, on doit considérer l'accident en litige comme une syphilide.

Nous allons maintenant passer en revue le diagnostic différentiel des quatre types principaux de syphilides que nous avons établis.

A. Forme érosive.

La syphilide ne saurait être confondue qu'avec deux autres lésions: la vulvite. ulcéreuse et Y herpès.

La vulvite ulcéreuse est en général très-facile à disting*uer, d'abord par les conditions étiolog^iques sous rinfluence desquelles elle se développe, puis par la douleur, Tétat franchement aig*u de la maladie, et surtout par les commémoratifs. En effet, si l'existence de la syphilis constitutionnelle ne suffit pas pour nous autoriser à considérer tel accident comme une syphilide, du moins Fabsence de tout antécédent de vérole est concluante contre la nature syphilitique, dans les cas douteux.

Mais il est d'autres caractères encore : les érosions de la vulvite ulcéreuse sont en g*énéral trèssuperficielles, accompag'nées de phénomènes inflammatoires très - accusés , qui n'existent que rarement avec les accidents secondaires. La vulvite ulcéreuse est presque toujours caractérisée par une roug^eur souvent généralisée de la vulve, un œdème aigu des grandes et des petites lèvres, une suppuration abondante, un endolorissement souvent excessif de la région. Je ne veux pas dire pour cela que les accidents secondaires ne puissent déterminer de la vulvite, mais elle se distingue dans ces cas parce qu'elle est limitée et partielle et presque toujours accompagnée d'accidents papuleux caractéristiques.

Le dîag^nostîc différentiel de la syphilide érosive et de r^^r/?^5 est plus important et surtout plus difficile.

La plupart des auteurs disent queTherpès se dîstîng^ue de toutes les autres lésions vulvaîres, parce qu'il est. représenté par des g'roupes de vésicules ou de petites érosions miliaires, qu'il se caractérise en un mot par son état vésiculevx.

L'état vésiculeux de Torigûne de Therpès est transitoire, et il peut se présenter plus tard sous l'aspect de lésions plus ou moins creuses, cupuliformes ; il peut devenir confluent, et donner lieu à de vastes érosions, à de largues ulcérations composées de bouquets d'érosions réunies les unes aux autres et soudées entre elles.

Il est encore d'autres signes : la syphilide érosive est généralement indolente. L'herpès, au contraire, se distingue par son caractère essentiellement prurigineux; il s'accompagne, surtout au début, d'ardeur, de feu local, de malaises. De plus, les accidents secondaires de la vulve sont accompagnés, dans la presque totalité des cas, d'une adénopathie biinguinale indolente, dure. *

Dans l'herpès, au contraire, on ne trouve rien de tout cela : c'est à peine s'il existe, dans les cas un peu persistants, une légère tension ganglionnaire : et c'est là encore un phénomène toujours éphémère de fort peu de durée. De plus, la base des lésions herpétiques est toujours simple, sans caractère spécial : souvent,par contre, les érosions syphiiifiques

ont une base, sinon indurée ou parcheminée, du moins feuillée.

II est enfin un sig'ne pratique, différentiel, sur lequel M. Fournier a appelé justement Tatlentiod. Je veux parler des caractères différentiels du contour dans les lésions herpétiformes et syphilitiques. Ces dernières sont toujours irrég^ulières, plus OU moins ovalaires, mais n'offrent jamais de forme g'éométrique bien déterminée. Il n'en est pas de même pour rherpès. Lorsque des vésicules d'herpès isolées viennent à se rompre et à s'unir, de manière à former une érosion ou une ulcération plus ou moins étendue, cette lésion, examinée attentivement et de près, semble limitée par une série de seg*ments de circonférence. Cet état tient à ce que la plaie totale se trouve formée par la réunion de plusieurs petites plaies circulaires. On ne saurait mieux comparer cet aspect qu'à celui que présente, sur la paroi crânienne, plusieurs couronnes de trépan qu'on a réunies ensemble, en faisant sauter le pont osseux intermédiaire. On voit, dans ce cas, comme dans l'herpès, un contour formé par des seg*ments très-rég*uliers de petites circonférences. Or cet aspect tout particulier ne se rencontre dans aucune autre lésion t il est tout à fait pathognomonique de rherpès.

Il est encore d'autres sig^nes qui pourront servir à éclairer les diag'nostics douteux. La syphilide éro* sîve est généralement isolée : si d'autres accidents Taccompag^ncnt, ce sont des lésions vulvaires qui

ne serviront qu'à préciser la nature des accidents. Mais dans les cas d'herpès vulvaîre, on peut presque toujours suivre toute la série des accidents; dans un point on aperçoit des érosions, des ulcérations, mais plus haut, ou à côté, on trouve des vésicules d'herpès à peine rompues, ou même encore intactes. De plus, en interrog^eant les antécédents de la femme, on apprendra souvent qu'elle a eu des herpès menstruels répétés.

L'é^lution dés lésions servira ég'alement à corroborer le diagnostic.

B. Syphilide papuleuse.

Nous dirons peu de chose du diagnostic de la syphilide papuleuse; la confusion semble, en effet, impossible dans ce cas. S'il existait une ou deux papules isolées à la vulve, sans autre accident concomitant, on pourrait hésiter un instant entre la papule et le chancre papuleux. Mais ici le traitement local, ou pour mieux dire, de simples soins d'hyg^iène, viendront, du jour au lendemain, écarter tous les doutes. La papule secondaire, froncée, isolée, se desséchera, chang'era d'aspect presque immédiatement; le chancre papuleux, au contraire, bien que susceptible de modifications rapides, ne se transformera pas aussi vite.

Il est enfin une forme de chancre simple, à laquelle on a donné le nom de chancre simple vég^étant, et qui pourrait en imposer pour une papule secondaire.

« Les plaques muqueuses, dit M. Foupnier (1), spécialement lorsqu'elles ont ^té irritées et ulcérées par des frottements, des cautérisations ou diverses autres causes, offrent assez souvent une ressemblance frappante avec le chancre simple, dont elles se rapprochent d'ailleurs par leur multiplicité habituelle, par leur coloration g'risâtre, par Vétat souple de la base, etc. Celte analog*ie est surtout remarquable pour celles qui siég*ent à la vulve ou sur la rainure g^lando-préputialè... Â part leurs caractères g^raphiques, ces lésions pourront être reconnues par les antécédents morbides, par la coïncidenced'aecidentssyphilitiques sur d*autres points, comme aussi par les résultats nég*atifs de Tinoculation. »