CHAPITRE VII

8TPHIL1DES G0MMEUSE3 DE LA VULVE.

La g^omme constitue une manifestation tardive de la syphilis, appartenant à la période dite tertiaire de cette affection. Ce n'est pas seulement au point de vue chronologique qu'elle se disting-ue des accidents plus précoces que nous venons de décrire ; des considérations anatomo-patholog'iques permettent de lui marquer une place tout à fait à part. La structure intime du tissu nouveau qui constitue cette lésion est tellement spéciale, tellement caractéristique de la syphilis tardive, que Wag'ner (1), qui les a bien étudiées, donne aux tumeurs g^ommeuses le nom de syphilomes, et que MM. Ranvier et Cornll ont même proposé de restreindre aux manifestations g'ommeuses la désig'nation d'accidents tertiaires.

«Toutes les productions, disent-ils, de la première période de la syphilis constitutionnelle, toutes les néoformations de la période secondaire sont constituées par un tissu inflammatoire qui possède la propriété de reformer le tissu ancien... Aussi la division la plus habituellement adoptée de la syphilis en périodes primitive^ secondaire et tertiaire^ le mot secondaire s'appliquant aux syphilides cutanées, le mot tertiaire désig^nant les lésions des os et des parenchymes, cette division ne nous paraît pas

(1) Cité par MM. Cornil et Ranvier, op. cit.^ 190.

l'expression de la vérité. Il serait plus juste, au point de vue anatomo-patholog^ique, ainsi que Virchow nous Ta fait pressentir, d'appeler secondaires les lésions purement inflammatoires de la syphilis, et tertiaires les lésions plus tardives qui se manifestent sous forme de tumeurs» (1).

Pour définir Gei accident, nous aurons recours aux caractères cliniques et nous dirons que la syphilide g^ommeuse vulvaire est une lésion tardive, tertiaire^ caractérisée par une tuméfaction dure du derme muqueux et des tissus sous-jacents, lesquels, à un certain moment, se désagrègent et s'ulcèrent rapidement.

Anatomie pathologique. — Nousdevons être extrêmement bref sur ce sujet, n'ayant rien de nouveau à offrir; aussi nous bornerons-nous à des emprunts laits à la description de MM. Ranvier etCornil; et nous insisterons principalement sur les caractères anatomiques qui peuvent nous donner quelques notions sur l'évolution clinique de la lésion :

« Les gommes sont des tumeurs d'un volume variable, qui sont tellement fondues avec les tissus voisins qu'on ne peut pas leur reconnaître une limite nette, ni à plus forte raison les énucléer. Néanmoins, elles font un relief à la surface des organes où elles se développent. Vues à l'œil nu sur une section, elles paraissent constituées par un tissu grisâtre, rosé, plus ou moins vasculaire, sans suc. Lorsque, par le raclage, on en a enlevé de petits

(1) Op. cit , p. 186.

fra^^ents, on y trouve des cellules variées de dimensions et de formes, (le sont des cellules rondes mesurant de 0"",010 u (r",015, dont le noyau apparaît sous l'influence de Teau et de Tacide et qui sont des cellules embryonnaires, des cellules fusiformes ou de contours irrég^uliers, des cellules plus petites, atrophiques, mesurant O^^^OOo à 0'"",006, presque entièrement remplies par leur noyau, situées les unes contre les autres, au sein d'une matière fondamentale grenue. Comme on le voit, les éléments obtenus par le raclag'e ne pourraient pas servir à définir la gomme si l'on n'y joignait les caractères tirés de leur tissu et de leur développement.

«Lorsqu'on examine au microscope, sur une sec* tion mince, une gomme en voie d'évolution, on reconnaît une série de nodules possédant chacun un centre de formation, une individualité propre. Ces nodules, plus ou moins accusés, par leur forme et par leur limite, se reconnaissent à ce que, dans chacun d'eux, les éléments cellulaires de leur partie centrale sont petits et tombent en détritus moléculaires, tandis que ceux de la périphérie sont volumineux, arrondis ou fusiformes et se confondent avec le tissu embryonnaire voisin.

«Les vaisseaux sanguins pénètrent à la périphérie de chaque nodule et peuvent s'y ramifier; ils sont perméables et contiennent du sang, même lorsque le centre des nodules est en dégénérescence atrophique : ce caractère nous servira à établir la

distinction entre les g*ommes et les tubercules, d'

« La ^omme est toujours très^vasoulariséependant tout le temps que dure son évolution ; le tissu embryonnaire ou fibreux intermédiaire aux nodules présente toujours aussi cette richesse vasculaire. Les nodules eux-mêmes sont très-irrég*uliers dans leur forme et dans leur dimension ; ils ont de 1/15 à 1/10 de millimètre en moyenne.

« Les gommes en évolution sont rares chez l'adulte, mais elles sont fréquentes à l'autopsie d'enfants nouveau-nés.

«Jusqu'à nous on a pris surtout'comme type de la description des g'ommes ces produits arrivés à un stade avancé de rég*ression ; la dernière épidémie de choléra nous a permis d'étudier les faitâ qui précèdent chez des personnes mortes peu de temps après l'invasion de la syphilis.

« Le développement des g^ommes présente un g'rand intérêt; on peut lui considérer deux périodes : la première phase QotïeU^ie dans laproliféraLion du tissu conjonctif ou d'un tissu analog^uC) par exemple la substance médullaire des os... Dans la seconde phase du développement des g^ommes, les cellules se multiplient, diminuent de volume, sont comprimées les unes contre les autres, et il se produit ainsi par places de petits nodules ou îlots irréguliers, dans lesquels les cellules centrales sont atrophiées et granuleuses, tandis que les cellules périphériques sont plus volumineuses et présentent les caractères des cellules embryonnaires...

••.. Les gommes se développent suivant le même mode dans le derme et dans le tissu celkilo-adi* peux sous-cutané. »

Ayant ainsi décrit le dévelopjyement des gommes, MM. Ranvier et Gornil décrivent les modifications ultérieures de cette néoplasie, lesquelles aboutissent à < un état caséeux particulier caractérisé par la consistance et la dureté que conserve le tissu affecté. »

Le tissu caséeux^ lardacé^ vasculaire^ qui constitue la gomme telle qu*elle a été étudiée par la plupart des observateurs, c'est-à-dire après un développement complet (1), peut alors rester longtemps stationnaire, ou bien disparaître par résorption spontanément ou sous l'influence d'un traitement convenable, avec ou sans rétraction continuelle; enfin, il peut s'ulcérer et verHer en dehors la matière ramollie qui constitue la tumeur et qui infiltre les tissus.

La gomme siège dans le derme de la muqueuse génitale et dans les tissus sous'-jacents. Dans une de nos observations on verra qu'elle a fait des désordres profonds, comprenant presque toute l'é* paisseur des parties molles.

Cet accident peut guérir et se cicatriser^ avons* nous dit, surtout lorsque intervient le traitement spécifique de la syphilis tertiaire* Nous devons

(1) « La plnpart des description» connues des gommes s'appliquent à des produits très-anciens » (Cornil et Ranvier, op. cit,^ p, 194.

mentionner cependant, comme reliquat possible de cette cicatrisation, les déformations consécutives des parties atteintes et le rétrécissement des voies naturelles, àl'entri?e desquelles s'estdéveloppéelalésion. Ce rétrécissement a cependant fait défaut dans un de nos faits où il paraissait devoir être appréhendé.

Etiologie, — Ce que nous avons à dire à ce sujet est très -court. La gomme se développe sous l'influence de la syphilis constitutionnelle déjà vieille; on peut l'observer à partir de la 2p année environ ; mais c'est surtout plus tard qu'on la rencontre: dans la 6^, 10^ année, et plus tard encore. M. Fournier, nous citait dernièrement l'exemple d'un malade atteint d'une g'omme développée dans l'épaisseur de l'aponévrose du facia lala, 55 ans après le début de la syphilis. Il est inûniment probable que l'absence de traitement, un traitement incomplet, ou le défaut d'un traitement méthodique institué dès le début de la syphilis est pour beaucoup dans l'apparition de cet accident. Mais ce n'est pas seulement sous l'influence de la syphilis acquise que se montrent les g-ommes. La syphilis héréditaire peut les déterminer, non-seulement comme lésion tertiaire apparaissant consécutivement aux accidents plus précoces, mais sous \s. forme tardioe: la g'omme peut alors apparaître sans accidents prodromiques et long'temps après la naissance.

" Lorsque pour des raisons qui le plus souvent nous échappent, dit M. Bazin (1), la syphilis héré-

(() Bazin. U syphilis et les sypliilides ; Paris, 18G6, p. 139-UÛ.

ditairç reste àTétat latent pendant plusieurs années» elleconstitue une forme tardive que tousles auteurs sont loin d'admettre au même titre.

«Ce n'est plus alors à six mois, à un an, à deux ans que peut être ajournée Tapparition des symptômes syphilitiques, mais à une date indéterminée et beaucoup plus tardive; disons toutefois qu'elle dépasse rarement l'époque de la puberté et qu'il est tout à fait exceptionnel de voir la syphilis héréditaire rester latente jusqu'aux périodes les plus reculées de la vie.

« MM. Ricord, de Méric, Robert et Sigpmund, ont relaté des faits de ce g'enre, dit M. Fournier ^1), dans sa leçon clinique sur la syphilide g*ommeuse, à propos de lésions de syphilis héréditaire survenant chez les adultes ; et je crois moi-même, ajoutet-îl, en avoir vu plusieurs bien authentiques. »

On verra toute l'importance de ces faits lorsque i>ous aurons à établir les éléments du diag'nostic de la syphilide g'ommeuse.

Enfin, pour terminer ce que nous avons à dire relativement à l'étiologie de la g'omme, ajoutons qu'elle constitue un accident syphilitique infiniment plus rar<? que les lésions secondaires. De plus, elle se manifeste tout à fait spontanément^ sans que son apparition soit déterminée par aucune cause- locale adjuvante analog*ue à celles qui nous ont paru

(1) À. Fournier. De la syphilide gommeuse du voile du palais, leçon clinique faite à THôtel-Dieu. Paris, 1868.

jouer un certain rôle dans rapparîlîon des syphilides secondaires.

Symptômes. — La syphilide g^ommeuse vulvaire nous semble présenter dans son évolution trois périodes assez distinctes : une première que nous désignerons sous le nom de période de tuméfaction dure] une deuxième, la période à! ulcération; enfin, la période de réparation.

V Première période . — Nos deux malades se sont présentées à Thôpital portant déjà des ulcérations vulvaires, mais celles-ci n^occupaient qu'une partie de la surface de la rég*ion malade, de sorte que nous avons pu étudier sur elles Tétat des parties qui précède l'ulcération. De plus, nous trouvons dans d'autres observations, et dans les considérations anatomo-pathologiques, un appui pour cette division de la marche des accidents. Dans la leçon de M. Fournier (1), sur la syphilide gommeuse du voile du palais, cette évolution de la maladie est très -exactement décrite.

Ce qui peut se constater au début, c'est une tumé^ faction de la région malade : tuméfaction diffuse^ dont l'étendue peut varier considérablement. Dans un de nos cas , nous voyons la gomme se circoncrire dans l'étendue d'une pièce de 1 franc dans Taiitre, elle envahit toute la moitié de la vulve en long et en large. Cette tuméfaction constitue une véritable /wm^r implantée dans les tissus, et se présentant sous forme de noyau arrondi et peu saillant^

(1) A. Fournier, op. cit. y p. 2i.

— lOS —

plus ou moins profond, ou bien Ae plaque de larg«nr et d'épaisseur variables ; mais cette tumeur, eomme le dit M. Fournier (1), est moins souvent areofi#crf/eque diffuse. Cette apparence diffuse, cette absence de limites précises à la vue et au palper, résulte directement de la constitution anatomique de la lésion telle que nous l'avons décrite d'après MM. Ranvier et Gornil.

Un caractère important de la comme à cette période se tire de sa consistance. Les tissus affectés sont d'une dureté vraiment remarquable, dureté cAa/i- CTùide, comme dit M. Fournier. Elle rappelle exactetement la consistance du cuir.

Quelquefois, au lieu de former une tumeur se perdant g'raduellementàla périphérie dans les tissus sains, la comme revêt la forme d'une tuméfaction dure de tout un organe ou portion d'org^ane, qui conserve alors sa forme première avec des dimensions plus ou moins exag'érées. On voit ainsi le clitoris ou une petite lèvre être épaissis, durs comme s'ils étaient sculptés dans un bloc de cartilag*e.

La tumeur est recouverte extérieurement par une muqueuse rouge ou blafarde, amincie, tendue et luisante, adhérant aux tissus sous-jacents et faisant corps avec eux.

Les symptômes fonctionnels font complètement défaut; on ne constate ni douleur, ni prurit; il n'existe aucun phénomène inflammatoire local ou g*énéral. Le début est toujours ignoré, insidieux*

(i) À. Fournier, Syphilide gommeuse, p. 20.

s^t^riU

La syphilide gommeuse peut être accompag^née d'uDe adénopathie indolente ; celle-ci était assez marquée chez une des malades dont nous donnons Tobservation in extenso. Ce fait prouve, une fois de plus, que Tadénopathie n'est pas une lésion spéciale au chancre.

Cet état de la lésion persiste plus ou moins long*temps ; puis il s'établit une ulcération qui, une fois commencée, progresse rapidement en profondeur et en largeur, l-es tissus indurés se ramollissent, se désagrègent et disparaissent parfois avec une rapidité effroyable, et peuvent ainsi causer parfois du jour au lendemain des dégâts considérables.

*» Rien d'ailleurs de surprenant à cela, dit M. Fournier (1), en décrivant un de ces cas de syphilide gommeuse àévolution rapide. Cette rapide destruction en effet est préparée de longue date; ce n'est pas une muqueuse saine qui disparaît ainsi en l'espace de quelques jours ; c'est une muqueuse depuis longtemps malade, minée à sa face profonde, progressivement amincie, presque détruite en un mot au moment de sa perforation. »

2* Période d'ulcération. La destruction des tissus, minés profondément par un travail occulte, marche d'abord rapidement. La perte de substance se creuse de plus en plus, en restant toujours limitée cependant à la sphère d'induration aux dépens de laquelle elle s'opère. Comme celle-ci a le plus souvent une épaisseur considérable, l'ulcération peut

(I) A, Fournier. Syphilide gommeuse, p. 22.

constituer rapidement une plaie profonde sans sortir des limites qui lui sont imposées par Tétendue

' du travail préparatoire. La lésion prend alors l'aspect d'une plaie creuse, profonde, chanoriforme ; ses bords, taillés à pic, sont le plus souvent un peu épaissis et saillants; en les palpant on peut reconnaître qu'ils sont débordés en tous sens par une zone indurée, et on peut constater que le fond de la plaie est ég*alement doublé par une induration d'une certaine épaisseur, formant une sorte de coque.

Le fond de l'ulcère n'est ni lisse, ni déchiqueté ; il présente de petits mamelons arrondis et luisants; les irrégularités qu'on y constate dépendene évidemment de la désintég^ration inégale des nodules qui, par leur agglomération, constituent la tumeur.

Suivant M. Bazin [i), le fond de ces ulcères présente une particularité qui est caractéristique des syphilides gommeuses . « Ce fond , dit-il, n'est pas formé par un plancher unique; il est comme étage. »

L'agrandissement de la perte de substance s'accompagne d'une suppuration^ assez abondante ; nous n'avons pas examiné au microscope la sécrétion fournie par les gommes que nous avons vues ; il est probable qu'il n'y a pas là un pus véritable, mais un liquide épais et uniforme rendu

^opaque par le détritus granulo-graisseux qui s'échappe de la tumeur. Cette sécrétion, quelle que

(1) Bazin. Leçons sur la scrofule. Paris, IBol, p. 244.

8P1LLMANN. 8

soit sa nature, se concrète à la surface de la plaie et constitue une pseudo-membrane jaunâtre, lardacée, luisante, plus ou moins adhérente, couche blan* châtre, putriiagineuse, comme gangreneuse qui, selon M. Bazin (1), caractérise d'une manière trèspositive la nature syphilitique de TaSection.

jLorsque les tissus ramollis et dégénérés se sont yidés à l'extérieur, la plaie peut rester quelque temps stationnaire, puis spontanément ou sous l'influence de la médication appropriée, on la voit entrer dans la phase de la guérison.

3* période. — Si la réparation des désordres peut se faire par les seules forces de la nature, elle s'opère avec une merveilleuse rapidité sous l'influence de l'iodure de potassium. Dès les premiers jours du traitement, quand le médicament est administré à des doses convenables, c'est-à-dire assez fortes, on voit la sécrétion uniforme se tarir, le fond de la plaie se modifier, devenir rose, et se couvrir de bourgeons charnus. Ce n*^t pas seulement la perte de substance qui se comble et se cicatrise; les parties dures et tuméfiées qui menaçaient de s'écrouler pour ainsi dire à leur tour, les bords et le fond de la lésion, reprennent leur aspect et leur souplesse normale.

Cette action bienfaisante de l'iodure de potassium se reconnaît bien dans notre première observation, où Taccouchement imminent devait mettre en

(!) Bazin. Leçon:* sur ia scrofule, p. â44.

iMvre toute la souplesse, toute la dilatabilité • de rorifice vulvaire où siérait la lésion.

La réparation eflectuée, il reste une cicatrice pro* fende, plus ou moins pigpmentée d'abord ; si l'art n'intervient pas à temps, la lésion peut laisser des iigàts profonds et considérables; la perte do sub* «tance en se cicatrisant peut devenir le siég^e d'une rétraction qui occasionne des diflbr mités f&cheuses^ et des rétrécissements d'orifice.

Le pronostic de la syphilide g*ommeuse de la ▼ulve ne peut ôtre considéré comme rfteheux, une fois le diagnostic établi, vu la merveilleuse efficacité de l'iodure de potassium.

Diagnostic. — On n'a pas très-souvent l'occasion de faire le diag*nostic de la g*omme vulvaire avant Tétat d'ulcération. La lésion, étant absolument indolore, est si peu inquiétante que les malades ne consultent g'uère le médecin à cette période. Nous croyons cependant que la nature de l'accident pourrait être assez facilement reconnue, surtout si, par les commémoratifs ou des stigmates de vérole, on pouvait reconnaître d'avance l'existence de la syphilis constitutionnelle. ' Même en dehors de ce cas relativement facile, une tuméfaction diffuse très-dure et indolore ne pourrait guère éveiller l'idée d'une autre lésion que celle dont nous nous occupons; les soupçons seraient alors ou confirmés ou dissipés pir l'action de l'iodure de potassium qu'on serait autorisé à administrer, et qui constitue pour le diagnostic de la syphi-

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lide g'ommeuse une vc^.ritable pierre de touche, comme nous aurons l'occasion de le faire voir plus loin. Il ne semble pas possible de confondre avec cette induration, à physionomie si caractéristique, ni le g'onflement inflammatoire ou œdème aig'u de la vulve, ni l'œdème chronique. Celui-ci, en effet, présente une dureté tout à fait différente de la rénitence chondroïde de la g^oram'e; il a quelque chose de mollasse et de pâteux, comme du caouU chouc ramolli.

C'est à Itf période dulcération que la syphilide gommeuse peut être difQcile et même presque impossible à reconnaître. Voyons en effet quels sont, en quelques mots, les caractères de l'ulcération : tout à fait au début, elle peut être peu profonde et de faible étendue, reposant sur un noyau ou sur une plaque indurée lisse; si alors, comme cela peut

quelquefois être, ses bords sont peu accentués, et son fond lisse, elle pourrait simuler de très-près, par ses caractères objectifs, le chancre induré. Nous n'avons pas rencontré à Lourcinede faits de ce gpenre, mais ils seraient théoriquement très-possibles, et il nous semble que plusieurs des faits rapportés par M. Fournier (i), dans son mémoire sur le pseudochancre induré, seraient des cas de ce g-enre (voir les observations III, IV, V, VI), observés chez l'homme.

Pourrait-on, avant la destruction profonde de la

(1) A. Fournier. Du pseudo-chancre induré. Paris, 1868. (Extrait des Arch. gén. de méd., juin 1868.)

tumeur gommeuse, la confondre avec un éptihélioma de la vulve? Le doute serait rarement possible, car le cancroïde constitue non pas une sorte d'infiltration du tissu sur lequel il siég^e, mais une véritable tumeur saillante, kt/pertrophique, vég^étante; si, par un concours exceptionnel de circonstances, Tépithélioma venait à revêtir les caractères physiques de la gomme, la marche de Taffection et surtout l'action nulle de Tiodure de potassium lèverait tous les doutes.

Le plus souvent l'ulcération gfommeuse revêt, sinon dès le début, du moins plus tard, une autre physionomie que celle que nous venons de lui considérer; c'est alors une plaie profonde, anfractueuse^ une véritable caverne creusée au sein des tissus; elle peut, sous cette forme, ressembler à deqx affections : le chancre simple et la scrofulide maligne des muqueuses, ou lupus muqueux (esthiomène).

Le chancre simple cependant présente plusieurs caractères qui doivent toujours le faire reconnaître. Il survient indépendamment de toute infection syphilitique préexistante, et à la suite d'un coït impur peu éloig^né (5 ou 6 jours en moyenne). Il débute, et le plus souvent parcourt toute sa carrière, sans présenter d'induration de sa base; il est presque toujours multiple, surtout chez la femme, et de plus ses multiplications s'effectuent par un processus d'auto-inoculation facile à surprendre. Enfin, et ce sig'ne quoique absolument concluant pour le diag*nostic doit être presque toujours inu-

tile, il fournit un pus inoonlable au porteur de l'accident. Nous passons sur ce diag*nostic différentiel qui ne mérite pas plus de détails, pour arriver à celui qui présente le plus de difBcullés.

La scrofulide malig^ne ou lupus de la vulve est un accident qui le plus souvent (dans les trois quarts des cas, dit M. Bazin) a été précédé par des scrofulides bénignes (gourmes, impétigo, ophthalmies et engorgements ganglionnaires)* Elle a, de plus, certains caractères physiques qui la différencient ; ainsi elle est souvent plutôt hypertrophique qu'ulcérative, etc.; mais, d'autre part, elle peut se mani^ fester comme accident isolé et tardif de la scrofule (scrofulide fixe primitive de M. Basin, lupus idiopathique de quelques auteurs), et elle peut aussi, par ses caractères objectifs, simuler parfaitement la syphilide gommeuse. Il n'est pas besoin, à ce sujets de descendre dans les détails ; qu'il nous suffise de citer M. Bazin, si compétent en pareille matière : « Le diagnostic est quelquefois très-obscur, dit-il, parce que l'ulcère syphilitique simule psurfaitement, dans un grand nombre de cas, Tulcère de la scrofulide profonde » (1).

Maintenant, rappelons que, pour la syphilide gommeuse également, les commémoratifs peuvent ne nous apporter aucune donnée diagnostique, soit qu'il s'agisse d'un cas de syphilide héréditaire tardive, soit simplement par suite de l'ignorance ou de la mauvaise foi de la malade ; «alors, on n aura^

(1) E. Bazin. Leçons sur la scrofule. Paris^ 1361, p. iW.

dit M. Bazin, pour asseoir le diag*nôstic, que les caractères propres de T ulcère qui est en ce moment Tunique objet de nos recherches. »

Eh bien I dans ce cas, lorsque toutes les autres données diag*nostiques font défaut, l'emploi de Tiodure de potassium fournira un renseignement concluant, en modifiant du coup et puissamment Ful- C3ère syphilitique, tandis qu'il aura une action nulle ou tout au plus lente et douteuse sur Taccident scrofuleux. «L'iodure, en pareil cas» dit M. Fournier, est un véritable critérium de la spécificité syphilitique (1). »

Traitement. — Quant à la question du traitement, nous ne saurions mieux faire que de reproduire ici te que disait M. Fournier dans sa leçon sur la syphilide g^ommeuse du voile du palais (2). 11 préconisait : l*" l'administration deTiodure depota^ium à l'intérieur; 2^ des garg^arismes iodés (eau, 250 g'r.; iodure de potassium et teinture d'iode, âa 2 g^r.); S" des attouchements quotidiens sur les parties ulcérées avec un pinceau chargé de teinture d'iode.

«Ce n'est pas tout que dojaner l'iodure; il faut encore l'administrer à sa dose.

a Si Ton procède par petites doses, si Ton se contente de 30^ 40, 50 centig^r. par jour, le remède n'agît pas ou du moins il n'a^t pas assez ni assez vite. . . »

{{) A. Fournier. Leçon clinique sur la syphilide gfommeuse du voild du palais. Paris, 1868, p. 17.

(S) Lcc* dt. p. iil7.

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« D'emblée, sans crainte, il faut prescrire une dose véritablement active : 2 ou 3 g^rammes dès le premier jour, et même si, les jours suivants, le mal ne paraît pas suffisamment influencé, la dose quotidienne du remède devra être élevée à 4, 5, ou 6 g'rammes.

« Donner Tiodure le plus tôt possible et le donner à haute dose, larga manu , voilà le véritable secret de la médication et la clef du succès. »

Obs. XXIX. Syphilide gommeuse de la vulve.

(Obs. recueillie et rédigée par M. Curtis.)

L... (Eugénie), âgée de 30 ans, entre à Lourcine, salle Saint* Clément, n® 8, le 30 septembre 1868, pour une plaie étendue située à la vulve.

JntécédetUs, «— N*a jamais présenté d'accidents scrofuleux ;, dit avoir eu une fluxion de poitrine à l'âge de i 1 ans, n'a fait jamais de maladie antérieure aux accidents vénériens.

Début du mal il y a deux ans et demi sous forme de « boutons » à la vulve (la cicatrise existe encore à la grande lèvre droite). Elle fut contaminée par son mari qui avait, dit-elle, des plaies à la verge. Angine ulcéreuse il y a un an et demi. Les plaies actuelles datent de six mois; elles ne sont devenues inquiétantes par leur aspect que depuis un mois.

Elle a été traitée pendant environ quatre mois à l'hôpital de Saint-Quentin, mais ne peut donner de renseignements sur les agents qu'on lui aurait administrés.

Un accouehement antérieur, il y a un an. Enceinte aujourd'hui de sept mois.

Etat aciuel. — Le ^ sept. La malade se présente avec une ulcération des plus étendues et des plus creuses occupant les parties génitales externes. Cette vaste plaie a détruit la presque totalité de la grande lèvre gauche, toute la petite lèvre gauche et la moitié gauche du clitoris ; de plus elle se prolonge en bas jusqu'à la commissure postérieure de la vulve et sur la fesse gauche, en suivant le sillon génito -crural qui est labouré dans une grande étendue et à une grande profondeur.

Reprenons un peu en détail la description des lésions causées par cet ulcère en le considérant de haut en bas :

La plaie commence supérieurement sur le pénil, où se trouve, au-dessus du clitoris, une caverne tellement profonde qu'on n'en voit pas le fond, paraissant se diriger à une distance de plusieurs centimètres dans l'épaisseur du mont de Vénus; cette caverne semble, à la vue, ne devoir s'arrêter que sur la symphyse pubienne ; ses bords sont abruptes, taillés à pic, un peu rouges; les téguments externes sont sains en apparence à 5 millim. des bords, qui sont un peu renversés en dehors. Cette description de l'état des bords peut s'appliquer à tout le reste de la lésion. Ajoutons que les bords sont partout d'une dureté cartilagineuse ; on dirait que toute la plaie est doublée d'une couche durcie, épaisse de i centimètre.

Cette caverne du pénil se continue avec un ulcère qui a complètement détruit la moitié gauche du clitoris, ainsi que la totalité de la petite lèvre gauche, et qui a labouré assez profondément la face interne de la grande lèvre gauche.

Le côté gauche de l'entrée du vagin toutefois, et le voisinage du méat uréthral, paraissent sains à peu près, bien que la muqueuse présente en ces points quelques petits mamelons rosés, et soit d'une dureté cartilagineuse.

La lésion, en tant que surface ulcéreuse, s*arrête à mi-hauteur de la grande lèvre gauche, mais celle-ci est ici dure comtne du bais, couverte d'une muqueuse luisante, amincie, faisant corps avec les tissus sous-jacents, peut-être cicatricielle.

Plus bas se trouve une deuxième ulcération, qui part de la fourchette, où elle est irrégulière, anfractueuse, assez profonde, pour remonter en s'élargissant dans le sillon génito-crural gauche. Ici elle contourne l'extrémité inférieure de la grande lèvre presque entièrement détruite, et s'arrête enfin à une distance de quatre travers de doigt de la fourchette ; elle se termine en une caverne profonde d'un centimètre et demi, et assez large pour recevoir l'extrémité du pouce.

(Pour les dimensions de ces excavations et leur situation générale, voir les parties ombrées en noir de la planche II.)

Toutes les surfaces ulcéreuses sont légèrement mamelonnées et jaunâtres. Pour nous dispenser d'une description détaillée des caractères physiques de la lésion, disons qu'elle présente presque exactement l'aspect du chancre simple, plus la

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