DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE LA SYPHILIS TERTIAIRE GUTANEO-MUQUEUSE
Le diagnostic différentiel des lésions tertiaires cutanéomuqueuses sera fait avec :
1° la tuberculose (forme lupique); 2° les sarcoïdes;
3° la lèpre;
4° le cancer;
5° les mycoses;
6° les ulcères variqueux;
7° des affections coloniales;
8° le mycosis fongoïde;
9° des affections diverses.
I. — Diagnostic différentiel avec la tuberculose (iorme lupique).
A. — Syphilis tertiaires cutanées.
Etudions les signes qui différencient les syphilides tertiaires cutanées de la tuberculose (forme lupique).
Commençons par les deux types secs des deux maladies : la syphilide tuberculeuse et le lupus tuberculeux, Comment les différencier? Ce qui frappe d’abord, au lieu de différence, ce sont des similitudes : nous trouvons dans les deux cas
« une éruption de ae tube UE Tes béni
configuration presque identique, de volume et de relief à peu | près identiques, de même physionomie générale en un mot». (Fournier). Cependant, il existe des différences de couleur et. 8
de consistance.
Différences de couleur. — n. syphilide tuberculeuse est. rouge sombre, couleur «jambon fumé », les tubercules
lupiques ont è teinte sucre d'orge.
Dijférences de consistance. — Au doigt, le tubercule syphilitique est dur; il ne « s’écrase pas sous la pression » (Fournier). Le tubercule lupique s’affaisse à la pression; à la vitro-pression, il tranche par sa teinte sucre d’orge ou gelée de pomme sur le derme environnant de couleur UE crémeux.
Examinons maintenant les formes ulcéreuses du lupus et.
des syphilides. On relève cinq caractères différentiels :
1° Coloration de l’aréole. — L’aréole qui existe autour des syphilides tertiaires est rouge sombre, celle qui - entoure l’ulcération lupique est d’un rouge atténué, plutôt rose, quelquefois avec un reflet bleuté. ,
2° Aspect des croûtes. — Les croûtes des syphilides sont dures, stratifiées, ostréacées; leur coloration est plus foncée que celle du lupus. Une teinte noire ou un reflet brun verdâtre sont caractéristiques de la syphilis.
3° Etat des bords. — Dans les lésions syphilitiques, les bords’sont accentués, nettement entaillés, découpés à pic, offrant une certaine hauteur, Ils sont durs et adhérents; dans le lupus ulcéré, les bords ont peu de hauteur, sont minces, sans relief; ils sont mous ou décollés, « minés par le processus lupique envahissant » (Bernay).
4° Etat du fond. — Le fond des syphilides est creux, inégal, bourbillonneux ou crémeux; dans les lésions tuberculeuses, le fond est peu excavé, il offre une teinte rouge ou rosée, ou blanchâtre pâle. Il est atone, ou vernissé, uni et lisse, recouvert d'une « pellicule détachable » (Fournier), ou offrant un aspect bourgeonnant en chou-fleur.
Lee de peau saine. » Bertoÿ) GE a
Es Mais tous ces signes RER peuvent être « sujets à défaillance comme à caution », « ils peuvent manquer et
as » (Fournier...) } “ es On devra compléter le diagnostic différentiel en recher-
chant d’autres renseignements que Fournier appelait
« éléments du diagnostic rationnel ».
Ce sont les caractères d'évolution de la lésion On stdérée
Le lupus est une affection lente, la syphilide tuberculeuse réalise en quelques mois ce que le lupus ne réalise qu'au
prix d'années. La syphilis, comme disait Fournier, est plus mobile, « elle va vite en besogne ».
De même, on interrogera le passé pathologique du malade, on verra s’il a des antécédents de tuberculose ou de syphilis.
L'examen du malade, pratiqué comme nous l'avons indiqué (chapitre [*), sera « la source où le diagnostic puisera ses éléments les plus sûrs et les plus décisifs » (Fournier). On se rendra compte s'il existe des lésions ou des stigmates de tuberculose. L’adénopathie existe dans la tuberculose (forme lupique) et est absente dans la syphilis tertiaire.
L’anatomie pathologique ne permet pas de différencier
‘sans conteste les lésions syphilitiques des lésions tubercu-
leuses; nous avons vu que l’on retrouve dans les deux cas les mêmes aspects histologiques.
La recherche du bacille de Koch sur frottis coloré au Ziehl à chaud ou par coloration des coupes est rarement positive. L'inoculation au cobaye, quand elle est positive, fait la preuve de la nature tuberculeuse du lupus. La recherche des
* de nan he ri ‘sujet. (ténaons ne séro diagnostic tuberculeux d’ Arloing et P. Courmont basé sur un principe analogue à la réaction de Widal, dans le lupus, procédé souvent négatif, enfin la réaction à l'antigène a, Besredka (Arlet).
On doit savoir que la cuti et l’intradermo réaction à Ja
tuberculine pouvons être aussi bien positives chez un +
syphilitique qu'un tuberculeux (Arlet, Bernay et Nicolas).
L'ophtalmo-réaction à la tuberculine, actuellement aban-
donnée, serait seule négative chez les syphilitiques et serait un élément de diagnostic différentiel (Augagneur). k Reste enfin le traitement d’épreuve. Ecoutons M. le Professeur Ravaut s'exprimer à ce sujet (Bulletin de la Société française de dermatologie et de syphiligraphie, n° 38, p. 1148) : « Comme mon ami Louste, je crois que le meilleur
élément de diagnostic différentiel entre les syphilides lupoïdes de Ja face et lè lupus vrai, les inoculations au
cobaye mises à part, c’est encore l’épreuve thérapeutique. Presque toujours dans le service, avant de commencer le traitement d’un lupus, nous pratiquons un traitement d’épreuve antispécifique et nous avons eu quelquefois la surprise de voir disparaître rapidement des lésions qu’on était en droit de qualifier de lupiques.
Voici plusieurs observations de syphilis tertiaires cutanées qui ont été prises pour des lupus.
Paie a cuisse A e
ne ean s'est rapi ement ramol e e e che e la joue Rues A mesure. qu
Le malade a été traité pendant ant années par es scari-
. fications, des applications de rayons ultra-violets et de la
diathermie.
Dans ses antécédents, il dents quelques maladies d’ enfance
rougeole, coqueluche. A 21 ans, il a eu un chancre du fourreau
traité par des médications externes et dont on retrouve la trace
sous forme d’une cicatrice blanchâtre. Deux mois après, il fut
hospitalisé pour une angine considérée comme diphtérique et
__ traité par la sérothérapie. Il est permis de penser que ce malade
a présenté à cette époque des accidents primaires et secondaires d'une syphilis méconnue. On ne trouve aucun signe de syphilis héréditaire. MERS DE
Actuellement, Jean G... est complètement défiguré. Toute la joue gauche est le siège d’une cicatrice déprimée rétractile déterminant de l’ectropion de la paupière inférieure. Au niveau de la région temporale des branches montante et horizontale du maxillaire inférieur, les lésions sont limitées par une bordure circinée ulcérogommeuse ef en voie d’accroissement.
Les lèvres sont œdématiées et boursouflées. La lèvre inférieure est particulièrement augmentée de volume, rouge violacé, pendante. Les commissures sont ulcérées et laissent couler une salive
filante. Le milieu de la lèvre inférieure est le siège d’une ulcéra-
s’étend de la marge de l'anus au pli génito- -crural. Dans le voisi-
a “pos taillée a pic, a DU aun verditre ” diphtéroïde. Au niveau du nez se trouve une vaste ulcération pré sentant tous les aspects. d’une gomme ayant détruit Je Jobule, L é cartilage et une partie des os propres du nez. Il existe, en outr
de volume, mobiles et durs. L'état général du malade est mauvais :
du sourcil gauche.
deux gommes en activité à la racine du nez et à à extrémité externe
Au membre inférieur gauche une vaste cicatrice blanchâtre |
nage, à la face interne de la cuisse, deux vastes placards de syphilides tuberculo- ulcéreuses, à centre cicatriciel et à bords ulcérés et circinés, sont en voie d’ extension.
Les ganglions inguinaux, épitrochléens, cervicaux, sr augmentés
Jean G..., est pâle, fatigué, amaigri, il tousse et crache, sans présenter cependant de température.
La réaction de Bordet-Wassermann est franchement positive. Ni sucre ni albumine dans les urines. | Après trois injections intraveineuses de 0,15, 0,30, 0,45 de 4 novarsénobenzol, les lésions sont affaissées et en voie de cicatrisation.
OBsERvVATION II (Résumée)..
(Due à l’obligeance de M. le Professeur PETGES.) <
[} Syphilis tertiaire de la lèvre inférieure confondue avec un lupus de la face. .
Le 9 octobre 1928, B... (Emile), âgé de 21 ans, est adressé à M. le Professeur G. Petges pour une lésion ulcéreuse couvrant le nez dont le lobule est rongé profondément, les ailes en partie abrasées, qui s’étend en papillon sur la joue droite sur une surface de 2 em. 5 à 3 cm. de diamètre et sur la joue gauche sur une étendue de 5 à 6 cm. de diamètre, Le début remonte à un an et demi. Le diagnostic porté à Besançon a été celui de lupus de
‘ la face et du nez. Le traitement appliqué a consisté en pointes
de feu répétées pendant un an et demi, en applications de compresses imbibées de permanganate de potasse et des injections d’antigène méthylique de Nègre et Boquet.
La surface ulcérée est recouverte de croûtes et bordée d’une sorte de talus ulcéro- croûteux à bords circinés, la cloison est largement perforée. Au voisinage des lésions actives, il existe des cicatrices formant une perte de substance nette, Plane, blanche,
. Cette action de Free ‘est “iortement Lo (+ ++ #) pe A on ration très te après quinze injections de cyanure >» intraveineux. La guérison locale est obtenue après un trai-
D et quelques injections intraveineuses de novar-
L nt ue à a été continué pendant trois ans. se Bordet- Vassermann, le 22 juin 1932, reste toujours positif. :
: TARN Osservarion III (Résumée).
(Docteur: Chaps.)
Un cas de syphilis tertiaire méconnue.
X..., Polonais, âgé de 41 ans. Ne présente rien de spécial dans ses antécédents héréditaires et collatéraux. Antécédents personnels : blennorragie en 1910, rapidement guérie. Il n’a jamais constaté la présence d’un accident spécifique quelconque. Aucune adénite (inguinale) n’a attiré son attention. Marié en 1923. Sa femme accouche en 1924 d’un garçon qui meurt dix-huit mois plus tard .d’hypertrophie thymique. En 1931 second enfant, fille. Mort de la mère cinq jours après l’accouchement d’une affection de nature indéterminée. L'enfant meurt de méningite, âgée de 2 mois 1/2. Au début d’août 1931, notre malade est atteint d’une sorte de catarrhe nasal, sans toux concomitante. Ecoulement abondant, purulent. Aucune douleur locale, cependant céphalée à exacerbation nocturne, provoquant parfois de l’insomnie. Quelques jours après le début de l'écoulement purulent, il constata l'apparition d’une ulcération au bord de la narine droite. Agrandissement progressif de l’ulcération qui, en quatre semaines, recouvrit complètement la surface cutanée du nez. Comme il travaillait dans un charbonnage du Borinage, il se rendit au dispensaire de la mine où le médecin lui prescrivit une pommade. Ce traitement resta sans effet. Il alla trouver un médecin particulier qui lui ordonna une autre pommade et des pulvérisations endo-nasales. Comme le malade ne s’apercevait d'aucune amélioration, mais que, bien au contraire, l’ulcération continuait à progresser, il fit le sacrifice d'aller consulter un « spécialiste » dans une clinique proche du
dat Sa Hasena Ceci. se passait dans 1 Il
CR Re
de septembre. Pendant cinq semaines, il se rend àla clinique deu
fois par semaine pour y recevoir des bains locaux de rayons ultra-
violets. Ce traitement. aurait eu pour effet d’ assécher les lésions
et de faire tomber les croûtes (probablement parce que les sommes étaint au terme de leur évolution).
En octobre, un nouveau symptôme apparaît : c’est une douleur
sourde, permanente, avec exacerbation matinale qui siège au niveau
de l'épaule droite et qui s’exagère par la mobilisation de l’arti-
culation. Les mouvements äctifs sont devenus impossibles au bout
de quatre jours en raison de la douleur qu'ils provoquent. Un quatrième médecin vient le voir à domicile, et lui prescrit des pilules et des frictions locales. Comme aucune amélioration ne se manifeste, il se fait masser par un camarade; il obtient une certaine sédation de la douleur, mais les mouvements restent limités. A la fin du mois de novembre, il constate l’apparition de petites élevures indolores à la partie supérieure de la joue gauche et à la région cutanée de la lèvre supérieure, Ces lésions indolores s’ulcèrent et donnent issue à un liquide sirupeux. Entre temps, il a quitté la mine et vient à Bruxelles, où il se rend à la consultation de M. le Professeur Govaerts pour les douleurs qu’il ressent encore dans l'articulation de l'épaule droite. Une radiothérapie est faite, la syphilis de ce malade est enfin reconnue. Il est adressé à la consultation du service de M. le Professeur Jacqué, pour y être soigné.
C'est dans ces conditions que nous le voyons le 14 décembre 1931. Toute la surface cutanée du nez est oceupée par une modification cicatricielle avec perte de substance en godets circulaires juxtaposés. Le rebord nasal de la narine droite est érodé et aminci et la zone cicatricielle se prolonge dans le vestibule narinaire. Il existe en outre au niveau du sillon naso-génien gauche et de la région sous-palpébrale inférieure du même côté, ainsi qu'à la partie cutanée inférieure de la lèvre supérieure, une série de lésions circulaires ulcérées à fond grisâtre dont le rebord est en légère surélévation et qui sont représentatives de gommes syphilitiques ouvertes. L'examen général ne révèle qu'une micro-polyadénopathie. Une réaction de Bordet-Wassermann faite le même jour donne un résultat nul, le sérum étant anti-complémentaire. Le traitement est commencé le 15 décembre 1931; en sept jours, 4 g. 50 de néosalvarsan, La cicatrisation des lésions en évolution est acquise le 21 décembre 1931. Une nouvelle réaction de B.-W. et une réaction de Hecht faites le 22 décembre 1931 donnent un résultat positif fort.
re
és de nl un du nez, sur A joues, le don nez i déformé, renflé à son or couvert d une croûte jaune brunâtre. LE ARE #
gi 5 affection du visage à débuté « en jm 1923. Elle a ne
Æ par de petites papules qui rapidement sont devenues ulcéro-
croûteuses, se groupant sous forme de cercles progressivement
rique Les lésions du visage ont été précédées de mani- festations identiques comme forme et évolution sur la cuisse, puis
sur la région abdominale; on en voit actuellement des cicatrices
D CO PETEUS due ; "art ee ‘ AVR HN circinées occupant une surface de 15 à 15 cm. de côté. Voici
ce que dit la malade au sujet des accidents cutanés : En mars 1920, elle fit une chute sur la cuisse droite avec blessure superficielle qui s’infecta, d’où suppuration assez étendue, mais peu profonde, qui guérit d’ailleurs assez rapidement. Deux mois environ après la cicatrisation, et à son niveau, survint une éruption, d’abord papuleuse, puis ulcéro- croûteuse se groupant en cercles progressivement excentriques et serpigineux; quelque temps après, les mêmes éléments apparaissaient sur la région abdominale, puis sur la face. Tandis que les lésions de la cuisse et de la région abdominale disparaissaient sans traitement spécial, en un an, celles du visage ont continué à évoluer.
Le diagnostic de syphilis est confirmé par la séro-réaction spécilique, qui donne : Hecht et E:-W. totalement positifs : Vernes, floculation : 21.
L'origine de cette syphilis est plus difficile à préciser. “elle paraît d’origine conceptionnelle et résulte d’un premier. mariage, quoiqu'il soit très difficile d'établir chez le premier mari, alcoolique, l’existence de syphilis. La malade dit n'avoir jamais eu d’accidents cutanés ou muqueux. Elle a eu neuf grossesses dont voici le résultat : du premier mariage : 1° enfant mort-né en 1904; .
Se 4 ca # ù F as è “ ere 46 Es 2 £ “ LS è : ( ô * à Ce L7 Ha ; E “ex,
Den Fe Sant mort-né en 1905: 8° cn Sun bien res som A
se Ur 4° enfant vivant bien portant en 1910: 8° enfant né avant terme, Mie 0 vivant, en 1913; 6° grossesse : avortement à quatre mois en «2 F - 1914; 7° enfant vivant et bien portant en 1915; 8° enfant mort à pa 17 jours, aurait eu des accidents méningés en 1916. En 1921, la FEV
malade, d’un second mariage, a un enfant vivant et bien por-
tant. Il est à remarquer que cet enfant a été conçu et est venu au monde en pleine évolution des accidents syphilitiques cutanés.
Cette observation est des plus intéressantes, car elle soulève des
questions relatives à l’étiologie et à l’évolution de certaines for-
mes de syphilis ainsi qu'à la pathogénie de ses accidents : En
premier lieu, l'influence du traumatisme sur l'apparition d’acci-
dents dans la syphilis latente. En second lieu, le fait d’alter-
#e nances de grossesses aboutissant à la naissance de mort-nés, à
l'avortement ou à la naissance d’enfants sains, tout au moins en
apparence et d’après ce que dit la malade. En troisième lieu, la
naissance d’un enfant sain et mis au monde en pleine évolution
d'accidents cutanés tertiaires. Enfin, en dernier lieu, l'existence ER
de la syphilis latente, larvée, si fréquente chez les femmes ayant
conçu du fait de syphilitiques et démontrée par la grande fré-
à quence des séro-réactions spécifiques positives chez des femmes
n'ayant jamais eu d'accidents et paraissant indemnes de syphilis
Le cond ei in dans LES
