VI. — Diagnostic ditiérentiel avec les ulcères variqueux

Fournier disait : « Il est absolument commun que les ulcérations syphilitiques siégeant aux jambes soient méconnues

On ne e négliger pas non DIR d' établir | diagnostic diffé- :

tre nature et considérées comme “ds. variqueuses ». Le PA

diagnostic entre les ulcères gommeux ou les gommes syphili-

a ques et les ulcères variqueux est donc à faire. Mais avant de

décrire les différences dans l’ aspect morphologique des …

lésions, faisons une remarque : « Bien des ulcères de jambes

d'aspect typique se voient chez des syphilitiques avérés ou

dans des cas de syphilis ignorée et guérissent par la médication spécifique » (Darier). Aussi nous semble-t-il inutile

de décrire longuement des différences d'aspect clinique. Posons qu'on doit, chez tout malade porteur d’ulcères variqueux, rechercher la syphilis par tous les moyens à notre disposition. Û

Cependant, nous ne saurions passer sous silence les différences objectives qui existent entre l’ulcère variqueux et l’ulcère syphilitique.

Les syphilides ulcéreuses siègent sur la face externe des

jambes alors que l’ulcère variqueux, unique ou multiple, avec

tendance à la coalescence, siège au dessus de la malléole interne; l’ulcère gommeux a une forme ronde ou polycyclique, l’ulcère variqueux, « habituellement irrégulier de contour » (Cormier), a une configuration ovalaire. Les bords décollés de l’ulcération syphilitique ne s’accompagnent pas de « l’ambiance variqueuse : dilatations, varicosités, pigmentation » (Barthélemy), tandis que l’ulcère variqueux a des bords adhérents et en pente douce ou taillés à pic, décollés, parfois « épaissis et calleux » (Darier). La sensibilité est troublée à son niveau. À son pourtour existe « une zone infiltrée ou rouge eczématoïde ou simplement maculeuse, jaunâtre, constituant une dermite fibreuse hypertrophique avec une zone pachydermique » (Cormier). La peau, les muscles adhèrent aux os qui sont hyperostosés, hypertrophiés (dans les vieux ulcères). D’autres fois, la peau, au voisinage de l’ulcère est en état d’atrophie scléreuse. Les varices enfin donnent lieu à des pigmentations en placards de couleur marron ou des télangiectasies prédisposant à l’eczéma et aux infections microbiennes.

Fournier montrait que les varices étaient un point d'appel des ulcères gommeux et les éternisaient. Ils constituaient

un hybride : l’ulcère syphilo-variqueux. PRÉIIES

nr S | bc

OBSERVATION XLVIL.

(Rapportée par le Docteur Bouzom.)

M. X... vient nous voir pour des ulcères variqueux, siégeant à

la jambe droite et d’autres lésions ulcéreuses siégeant au niveau de l’avant-bras droit. Les premiers datent de neuf ans, les seconds sont récents. Ajoutons que le malade est passablement variqueux. Il à subi un grand nombre de traitements, il a même été envoyé à

Barèges plusieurs années de suite, sans résultats. Les bords poly-

cycliques et taillés à pic de ces nombreuses ulcérations nous inelinent à penser à leur origine spécifique. Pressé de questions, cet. homme finit par avouer avoir contracté un chancre il y a une dizaine d'années. Traitement antisyphilitique : guérison des lésions antibrachiales en trois semaines, des lésions jambières en trois mois.

OgservarTion XLVIII (Résumée).

(Rapportée par le Docteur M. BRIQUET.) Ulcère de jambe à étiologie spécifique méconnue.

X..., 55 ans, est soignée par nous depuis dix ans pour un énorme ulcère de jambe faisant presque le tour du mollet. Femme obèse; nombreuses varices aux jambes, aux cuisses, et à la vulve. Tous les traitements ont été essayés sans résultats bien sensibles, et nous attribuons cet insuccès à l'obésité et au fait que la malade n’a jamais voulu rester au lit suffisamment. En 1913, à la suite d’une maladie intercurrente (grippe sérieuse), l’ulcère de jambe s’est aggravé. On constate une plaque de gangrène large comme la paume de la main, qui dégage une odeur fétide.

Nous pensons à un diabète possible; il n'y a ni sucre ni albumine. Sans aucune conviction, et à titre de pur essai, nous essayons l’iodure, 0 g. 50 d'abord, puis À, 2, 3 grammes par jour. Immédiatement, la situation change, l’état général s'améliore, la plaie se déterge et, en deux mois, la guérison était complète. Nous n'avons pu obtenir aucun renseignement sur l'existence d’une syphilis antérieure. Mari mort de tuberculose. Une seule fille assez délicate, mais ne paraissant pas hérédo-syphilitique.

$ un = = Dhenosue difiérentiel avec des maladies SG RENE PURREE : ;

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Cette Ait ocue spirochétienne Fr des lésions à

+ différencier de la syphilis. Les pianomes disposés en cou-

ronne ou en nappes de contour polycyclique ont un aspect % syphiloïde. Le centre des lésions, non ulcéré, tend à s’affaisser, tandis que le pourtour est le siège d’un soulèvement bulleux. Ces lésions sont prurigineuses et ne sont pas monomorphes comme les syphilides tuberculeuses, car on retrouve en même temps divers pianomes à des stades évolutifs différents; leur aspect papillomateux les différencie des tubercules syphilitiques. ;

Le B.-W. est positif comme dans la syphilis et nous voyons évoluer dans la période tertiaire du pian des gommes des parties molles qui engendrent des ulcères gommeux.

« Pour un médecin expérimenté, nous dit le Docteur Hasselmann, du Sud-Africain, le diagnostic différentiel des manifestations tardives ulcéreuses de la syphilis et du pian devient insurmontable. Les lésions pianiques, excepté le mama-pian persistant, qui a survécu jusqu'à cette époque tardive, peuvent donner lieu subitement à des ulcérations nécrosantes. Celles-ci peuvent même s'étendre sous les téguments dans la profondeur, dans les tissus osseux et cartilagineux. En dehors de ces conditions, les ulcérations tardives du pian arrivent cliniquement à ne pas pouvoir être diftérenciées des gommes syphilitiques. Je vais plus loin; la possibilité de l'infection simultanée, pian et syphilis, a été expérimentalement établie. »

Hasselmann conclut que, dans le cas de syphilis et pian associés, le pian amènerait une répartition plus égale des ulcérations syphilitiques sur les deux jambes, tandis que le

pian seul At de re fréquemment, extrémité A distales des membres plutôt que n Imppue nelle) autre pi tie du corps. | tes ê

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B. — Les ulcères de pays chauds.

Ils sont à différencier des ulcères syphilitiques. Gaucher et Touvenaint (communication à la Société de dermatologie de Paris, 1896), faisaient ressortir la: difficulté du diagnostic de l’ulcère annamite avec la gomme syphilitique, car « il y a, dans les deux cas, nodosité et bourbillon » (Cormier). A ses . débuts, l’ulcère phagédénique du Tonkin peut être confondu avec des syphilides tertiaires (Boinet, Annales de dermatologie, 1890). Ces ulcères ont des caractères propres : ‘lésions arrondies ou à contours orbiculaires, cupuliformes, à bords saillants durs, à fond grisâtre, recouvert d’une fausse membrane diphtéroïde. Ils revêtent une allure lentement extensive en surface, ou une allure grave phagédénique, creusante, sphacélant tous les tissus jusqu'aux os. L’odeur est caractéristique. Dans la fausse membrane on trouve la symbiose fuso-spirillaire de Le Dantec-Vincent.

L'aspect des lésions à leur début (arrondies, souvent multiples, à bords taillés nettement), peut faire penser à des syphilides ulcéreuses. Il arrive fréquemment que les malades soient d'anciens syphilitiques; on recherchera alors tous les autres signes de la syphilis. Darier fait remarquer que le B.-W. dans le sang peut être temporairement positif. Quoi qu'il en soit, on ne peut préciser exactement la part qui revient à la syphilis dans l’allure de ces ulcères. On trouve fréquemment que les membres inférieurs des malades ont été atteints par d’autres affections : craw-craw, filaires, pian, points d'appel pour les ulcères tropicaux. Le régime alimentaire carencé des malades a été aussi incriminé. Hasselmann, contrairement à Mc Cullogh, qui déclare que l’ulcère tropical du Nigéria est un « ulcère diététique », dit que « l’état de carence de l’organisme ne doit pas entrer en ligne de

4 te manifestations cutanées de la éishmaniose. ;

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% | Siégeant s sur les rie ae s, les 1ésibns sont cons-

tituées par une papule rouge qui se transforme en bouton

devenant rapidement hyperkératosique ou ulcéreux. Dans ce cas, sous une croûte jaune brun très adhérente, l'ulcération est SE ou irrégulièrement ovalaire, à fond rouge jaunâtre, granuleux, mamelonné, ne donnant pas issue à du pus, mais à une sécrétion gommeuse jaunâtre. Les bords sont déchiquetés, taillés à pic ou décollés; il existe une aréole rouge à son pourtour. On peut penser à une ulcération gommeuse syphilitique. On recherchera comme toujours tous les signes de cette affection. Après avoir examiné la lésion, on notera l’infiltration qui existe comme dans une lésion tertiaire, on remarquera des points jaunes purulents qui peuvent exister au puortour de l’ulcère, une lymphangite et une adénopathie inflammatoire. Laveran disait : « La peau qui sépare les boutons de Biskra les uns des autres a une teinte rose ou terreuse, et jamais la teinte cuivrée ou maigre de jambon des syphilides. » (Cité in thèse Cormier.) La notion d’origine (pays à leishmaniose) est importante. Le Wassermann n'est pas influencé.

D — Le granulome ulcéreux vénérien.

n est une Aection modulaire. qui réalise de vastes placards

. granuleux végétants ou des ulcérations | à fond creux, rouge, suintant. Ces lésions font penser au phagédénisme chancrelleux ou à l'association syphilis phagédénique et chancre mou.

DR On pourra trouver dans la sérosité le diplobacille de Donovan. ES < Quoi qu'il en soit, on recherchera la syphilis pour l’éliminer. < SSL “ : te j k û Z 6 "

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“VIII. — Diagnostic difiérentiel avec le mycosis fongoïde,

| Le diagnostic différentiel entre les syphilomes en nappe et les gommes peut se poser avec le mycosis fongoïde à sa période d'état. En effet, ce dernier réalise des placards infiltrés en relief ou des tumeurs qui peuvent survenir d'emblée (Brocq) Le: sans avoir été précédés d’éruptions prémycosiques. Ces placards affectent des dispositions arciformes ou des formes arrondies comme des syphilides tuberculeuses en nappe. Les - tumeurs ont un volume variable allant de celui d’une cerise à celui d’une grosse noix, Elles sont plus ou moins fermes, d’un rouge sombre, classiquement assez souvent étranglées à leur base, bosselées.

Elles peuvent prendre une forme hémicerclée, en croissant ou polycyclique. Il arrive qu’elles se résorbent, se ramollissent ou s’ulcèrent. « Elles s’excavent en cratères, semblables à ceux des gommes ulcérées. » (Besnier.) À la période d'état, on se basera pour différencier le mycosis sur la constatation des signes cliniques suivants : le prurit, signe initial; la persistance d'éruptions polymorphes, érythémateuses, eczémateuses, lichénoïdes; l’érythrodermie prémycosique que le malade a pu présenter; la polyadénopathie généralisée, enfin le temps d'évolution toujours long. L'anatomie pathologique montrera des thèques intraépithéliales caractéristiques avec infiltration massive du derme et de l'hypoderme. La formule leucocytaire montrera une leuco-

un. Dane 20 malade, a ei à É W. re ne.

ie Dans un cas de mycosis à à forme tumorale d’ emblée, que é notre Maitre M. le Profeseur Petges a eu l’occasion d” observer, on pouvait noter une érythrodermie légère évoluant depuis trente ans. Des tumeurs avaient disparu spontané- ment après avoir évolué un certain temps. Le malade avait eu des furoncles. Il présentait au niveau de la cuisse gauche des plaques infiltrées, arciformes. Une biopsie ne donnait pas de renseignements positifs en faveur du mycosis, pas de thèques intraépithéliales, mais un polymorphisme cellulaire. Cependant, en faveur d'une syphilis tertiaire, il manquait des antécédents; sa femme n’avait jamais eu d’avortement. Le B.-W. du malade est négatif. Un traitement d'épreuve par le benzoate de mercure amena une grande amélioration, mais il est possible qu'il ait coïncidé avec une période de guérison spontanée des lésions. Par la suite, le traitement n’eut plus aucune action et le mycosis reprit sa marche inexorable (vaste ulcération et infiltration de la face postérieure de la cuisse gauche, érythrodermie sur les fesses, le dos, prurit; mauvais état général).

Rapprochons des lymphodermies le cas rapporté par Favre et Manhès d’une syphilis aphlegmasique à infiltrats durs du type lymphodermique. Il s'agissait d’une lésion très atypique de la face lentement développée sous forme d’un placard d’une remarquable dureté, infiltrant la joue. Cette induration intrapariétale, qui déformait la région, rappelait par sa consistance et son évolution aphlegmasique certains infiltrats lymphodermiques. L'examen anatomo-pathologique avait fait considérer la lésion comme tuberculeuse, sur la

constatation de cellules épithélioïdes et géantes. Il s'agissait.

cependant de syphilis, attestée par les réactions sérologiques et par l’épreuve rapidement décisive et complète du trai-

tement.

Favre et Manhès concluaient que le cadre actuel de la syphi-

ap 2 LUE x D sn t Le si i large soit:il, ne renferme pas toutes les manifestations

qu'elle est capable d’ UE LME 3 de

IX. — Diagnostic difiérentiel avec des affections diverses. Le __ Iexiste maintenant toute une série d’afféctions inflammatoires ou tumorales, qui ont, dans quelques rares cas, donné lieu à des erreurs de diagnostic. On cite par exemple quelques lipomes qui ont pu être pris pour des gommes à leur début, car ce sont aussi de petites tumeurs du tissu cellulaire souscutané, bien circonscrites, mobiles, ovoïdes, aphlegmasiques. Ce qui différencie les lipomes des gommes c’est qu'ils sont f. « indéfiniment chroniques » (Fournier), ils n’évoluent pas. « Et si l’on hésite en l'absence d’antécédents valables de syphilis, la séro-réaction et le traitement d’épreuve doivent . être faits. » (Barthélémy.) Gougerot a pourtant décrit des gommes nie lipomateuses. d :

Le furoncle a pu donner lieu à l’erreur grossière de diagnostic avec la gomme. On doit bien se rappeler les caractères du furoncle : calor, rubor, tumor, dolor; il aboutit à l'élimination d'un bourbillon, « mais pas comme la syphilis, consécutivement à la production d’une tumeur originairement et longuement aphlegmasique » (Fournier). À

La même remarque s'applique à l’anthrax, dont Barthélémy disait qu'en face d’une ulcération cratériforme se présentant en dehors de toute notion d’antécédents et d'évolution, on avait tendance à la traiter de gomme. « Il faut, dit-il, se souvenir du moulage cité par Fournier : « Tout le monde s’écrie » en le voyant : La superbe gomme ! Il s’agit d’un anthrax » ulcéré de la fesse. »

De même, la littérature permet de retrouver des syphilis tertiaires qui ont été prises pour des abcès dentaires banaux.

OBsERvATION XLIX.

(Rapportée par M. le Professeur G. Perces, MM. les Docteurs A. PETGEs et G. BEAUMONT.)

Syphilides ulcéro-gommeuses secondo-tertiaires et ostéo-périostites syphilitiques méconnues.

Mme X... (Jeanne), 54 ans, ménagère, vient à la Clinique dermatologique le 25 mai 1932 pour des lésions cutanées siégeant au niveau de la face et du cou.

Le début remonte à trois mois environ. Il a été marqué par l’apparition de deux petites tuméfactions siégeant, l’une au niveau de l’angle du maxillaire inférieur à droite, l’autre à la partie interne de la région sus-claviculaire du même côté, tuméfaction très douloureuse, spontanément et à la pression. À ce moment-là, la malade ayant beaucoup souffert du maxillaire inférieur droit, a été examinée par un stomatologiste, qui procéda à l’avulsion de la dernière grosse molaire droite; malgré cela, elle continua à souflrir beaucoup de son maxillaire et crachait du pus en abondance. Elle fut examinée par un oto-rhino-laryngologiste, puis adressée à M. le Docteur Dubernard, qui, le 10 mars dernier, réséqua une partie de la branche horizontale droite de son maxillaire inférieur formant séquestre. :

Il y a un mois environ, se sont développées les lésions actuelles, qui avaient été considérées comme des fistules consécutives à des abcès dentaires au moment de l'intervention. Elles se disposent en deux groupes.

Le premier, siégeant dans la région parotidienne droite au-dessus du lobule de l'oreille, se présente comme un placard rouge en forme de médaillon ovalaire à grand axe vertical, légèrement surélevé, ayant la dimension de deux pièces de un franc juxtaposées. Les bords ne sont pas nettement délimités, et, entre la peau saine, existe une bordure violacée. Ce placard repose sur une base infiltrée qui est mobile sur les plans profonds, l’ensemble des lésions se mobilisant en masse lorsqu'on saisit entre les deux doigts chacun des points de ce placard; on s'aperçoit qu'il est formé de tubercules ulcérés de consistance ferme, recouverts par une épaisse croûte brunâtre. La palpation est absolument indolore; pas de ganglions sous-maxillaires.

CRE EE Fr

Le deuxième groupe siège au niveau de la région sus-clavi : laire droite. Il est formé de 5 à 6 tubercules de même dimensions, EL rouges, recouverts de croûtes adhérentes; ils se disposent en cercles. La palpation de chacun des éléments montre qu’ils ont le même caractère que ceux déjà décrits. Au niveau de la nuque est apparu depuis huit jours un élément isolé, semblable à ceux que nous venons de décrire. A Se ER D'autre part, depuis environ trois semaines, il existe au niveau du manubrium sternal, une tuméfaction indolore qui a grossi peu É | à peu. Actuellement, il fait corps avec l'os, alors que la peau est | complètement mobile à son niveau. La pression au centre de cette tuméfaction montre, un point ramolli et douloureux. Depuis quelque temps, la malade se plaint de douleurs au niveau { des membres supérieurs, particulièrement au niveau du coude gauche, où sont apparues une tuméfaction périarticulaire et une gène fonctionnelle très marquée. Douleurs très vives dans le bras gau- ox che et au niveau du pied gauche; douleurs profondes, térébrantes, à prédominance nocturne, résistant aux analgésiques. Dee \ Antécédents. — Peu d’antécédents pathologiques; toutefois, il y a trois ans, une angine persistante qui a duré une quinzaine de jours et qui s’accompagna quelque temps après d’une chute de cheveux. Depuis, céphalées tenaces. | Cette femme, qui a été mariée à 17 ans, a eu 7 grossesses à terme, la dernière remonte à 43 ans; pas de fausse couche. Divorcée -. depuis quatre ans. ; Examen. — Depuis quelques mois, perte de l’appétit. 1° Téguments : Pas d’autres lésions à part celles déjà décrites. 2° Appareil ganglionnaire : Pas de ganglions anormaux (en particulier pas de ganglions épitrochléens).

3° Squelette : Membres supérieurs : à droite, au niveau de l'extrémité supérieure du cubitus, périostite douloureuse; à gauche, périostite au niveau de l'extrémité inférieure de l’humérus. Les mouvements articulaires sont possibles; Membres inférieurs : rien au niveau des jambes, mais le dos du pied gauche est déformé, augmenté de volume, douloureux à la pression.

4° Appareil cardio-vasculaire : Rien au niveau du cœur et de l’aorte, Tension artérielle : Mx, 17; Mn, 7.

5° Système nerveux : Les réflexes sont normaux, pas de signe d'Argyll-Robertson.

Examen de laboratoire. — Réaction de B.-W. fortement positive. En résumé, nous nous trouvons en face de lésions cutanées

rs ulcéro-gommenses et d oStéo pértoeute syphilitique caractéristiques.

LE: intérêt que présente l'observation de cette malade réside dans

ce fait qu'ilya trois mois, au moment de l'apparition des premiers

symptômes cutanés, elle a présenté des manifestations osseuses au : Aiveau du maxillaire inférieur droit, à évolution rapide, ne parais-

sant pas avoir été provoquées par des lésions dentaires concomi-

tantes, manifestations probablement de même origine que les : Hécious sternales actuelles et qui ont été traitées chirurgicalement.

Le diagnostic de syphilis osseuse n'étant vraisemblablement pas possible parce qu'il existait un séquestre à ce moment-là.

Actuellement, il paraît évident par l’aspect de ces ulcérations gommeuses URL qui ne réalisent ni le tableau classique des gommes Îranches tertiaires, moins multiples et plus volumineuses, ni le type des accidents ulcéreux typiques de la période secondaire, généralement moins infiltrés et moins profonds, qu'il s’agit d'accidents syphilitiques du type secondo-tertiaire, au cours d’une syphilis maligne et méconnue, dont la virulence a une grande activité puisque nous trouvons des manifestations cutanées multiples, des lésions osseuses disséminées, sternum, cou-de-pied, avant-bras, coude, etc., et que la malade a présenté également des douleurs nocturnes très pénibles. Ces douleurs ont résisté à tous les traitements, en l’absence d’un traitement spécifique.

L'infection est relativement récente. Nous pouvons la faire remonter à trois ans, à l’époque de cette angine persistante avec céphalée et chute de cheveux signalées dans les antécédents et survenue après le divorce de la malade.

L'hypothèse d’une syphilis plus ancienne est difficilement soutenable, la malade ayant eu 7 grossesses sans fausse couche.

Pour être complets, nous devrions cependant discuter le diagnostic d’actinomycose cervico-faciale, mais l’absence de dureté ligneuse, d’adhérence en profondeur, de tendance à envahir en masse plusieurs épaisseurs de tissus, l’absence d'écoulement contenant des grains jaunes, nous permet d'éliminer cette affection. De même nous éliminons la possibilité d’une tuberculose cutanée, ne fût-ce qu’en raison de la rapidité de formation de ces lésions.

L'épreuve du traitement mercuriel, commencé depuis quelques jours, est aussi en faveur du diagnostic clinique de syphilis qu’une réaction de B.-W. positive vient confirmer.

Le phlegmon diffus a été confondu avec l’infiltration gommeuse.

OgservarTION L (Inédite).

Gomme méconnue de l’avant-bras et du creux poplité. pop

Mme B.. (Eugénie), 54 ans, marchande ambulante, se présente à la consultation de la Clinique dermatologique, le 20 janvier 1932, pour des lésions de l’avant-bras et du creux poplité.

Elle aurait eu un phlegmon de l’avant-bras droit qui fut incisé. La cicatrice qu'elle présente témoigne d’une incision profonde et large puisqu'elle occupe l'extrémité inférieure de la face antéricure de l’avant-bras et puisqu'il existe à ce niveau une perte de substance profonde allant jusqu’au cubitus. Elle est encore violacée et présente en un point une zone fluctuante.

L’allure générale de cette lésion fait penser à une spécificité tertiaire, car il existe d’autre part, au niveau du creux poplité gauche, plusieurs ulcérations gommeuses typiques à bord nets, en disposition annulaire, à contours polycycliques.

Dans ses antécédents, on trouve une fausse couche de 6 mois; le 21 janvier 1932, son B.-W. était fortement positif, le Vernes résorcine — 80. [ n’y avait pas d’albumine dans ses urines.

Le traitement a été commencé par du sirop de Gibert; localement, on lui a prescrit une pommade au précipité blanc. Le 29 janvier 1932 on constatait une amélioration notable des lésions. Par la suite, elle reçut un traitement arséno-bismuthique. Le ?5 avril le B.-W. était encore fortement positif. Le traitement fut continué au dispensaire d'Agen; par la suite, son B.-W. est devenu négatif.