OBSERVATION LI

(MM. Lousre et Goré.)

Gomme syphilitique de la jambe incisée chirurgivalement. Vaste ulcère gommeux consécutif.

Mme C... (S.), âgée de 62 ans, voit apparaître, il y a huit mois, à la partie moyenne de la face externe de la jambe droite, une petite masse de la grosseur d’une noix, indolente, ne s’accompagnant d’abord d'aucune modification des téguments. Cette masse paraît augmenter progressivement, mais lentement, de volume. Malgré l’absence de tout signe inflammatoire, elle fut incisée chirurgicalement il y à quatre mois. Par l’incision s'écoule, non pas

ntre : tandis qu ‘une Hbliration diffuse s ‘étend à la Me

Le 30 septembre, on se décide à pratiquer, non un B. -W., mais É une nouvelle biopsie. Ce fragment fut examiné dans un “excellent Ki

laboratoire qui concluait : « Lésions ee ou syphilitiue Pas de transformation tumorale décelable. » Malgré cet avis motivé, Îles pansements nr la seule thé- RE uates envisagée. D'ailleurs, après cette deuxième incision, l’ulcération gagne en profondeur et en étendue. Elle entre en salle Biett le 24 octobre, On constate à ce over une large ulcération occupant tout le tiers supérieur de la face

externe de la jambe droite. Cette ulcération à grand axe vertical mesure 10 centimètres de haut sur 4 à 8 centimètres de jarge. Elle

est régulièrement taillée comme à l’emporte-pièce. Ses bords, taillés à pic, sont entourés d’une aréole rouge vineux. Le fond, recouvert d'un enduit purulent, est constitué par les muscles péroniers mis à nu. Il existe une infection secondaire manifeste, ainsi qu’en témoignent les fusées purulentes qui décollent les bords de l’ulcération en bas et en avant, d’où une douleur assez vive à la palpation et l'apparition récente d’une adénopathie inguinale. Mais il

n'existe aucune lésion osseuse sous-jacente ou de voisinage, On est frappé aussi par l'absence totale de toute varice à à la jambe ou à

la cuisse.

Par ailleurs, notre malade ne présente aucun antécédent pathologique digne d’être noté. L'examen des différents appareils est complètement négatif. Les réflexes sont normaux. Rien au cœur. Ni sucre ni albumine dans les urines.

Elle n’a jamais eu d'enfant, jamais présenté de fausse couche. Son mari est mort morphinomane, sans accident apparent de nature syphilitique.

Pratiqués dès l'entrée, le B.-W. et le Hecht ont été fortement positifs. Ils constituent le seul signe de syphilis chez cette malade, et le traitement a déjà amélioré considérablement la lésion.

Dans cette observation, l’aspect de la lésion est typique de l’ulcère gommeux géant. Il aurait dû faire songer d'emblée à la syphilis. C’est pourtant une intervention chirurgicale qui est décidée. Des faits de ce genre ont été souvent signalés. -

D'autre part, chez notre malade, un examen anatomo-pathologique avait éveillé l’idée de syphilis. Le B.-W. s’imposait et il était positif. S'il avait été négatif, il est à craindre que l'éventualité d’un traitement d’épreuve (traitement d’épreuve énergique) n'ait encore été différé.

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I s’agit d’un individu. de 35 ans, sans antécédents pathologi- È “ques, et chez qui, en particulier, on ne retrouve aucune histoire x! nette de spécificité avouée ou reconnue. Les lésions ulcéro-croûteuses discrètes, pour lesquelles le malade est venu à la consultation du service hospitalier de l’Antiquaille, le 22 septembre der- ”

nier, revêtaient un masque banal. D'ailleurs, le praticien distin- É gué qui le soignait s’y était trompé et avait prescrit un traite- er ment par l’eau d'Alibour, et des applications de pommades à 4

l’oxyde jaune de mercure, Cependant ce traitement s'est montré absolument inopérant; d’autre part, tout ceci évoluait depuis six mois déjà sans amélioration; au contraire, les lésions gagnaient lentement vers la périphérie; enfin, si on soulevait les croûtes à l’aide d’un instrument mousse, on mettait à jour des pertes de substance étroites et profondes, taillées à pic, véritables puits dermiques qui évoquaient immédiatement l’idée de gommules ramollies en voie d'élimination. Il n’y avait pas d’adénopathie; la réaction de Wassermann était fortement positive dans le sang, et un traitement spécifique obtint rapidement des résultats durables. Ce malade est actuellement guéri.

Les syphilides tertiaires ulcéreuses, anciennement appelées ecthyma syphilitique, sont souvent prises pour des lésions d’ecthyma aux membres inférieurs. « On ne pense qu’à l’ulcération et on ne tient pas compte, pour le diagnostic, du tissu gommeux, infiltré, épaissi, résistant au toucher, qui entoure cette ulcération et dans lequel elle s’est, creusée. » (Barthélémy)

OBsERvATION LIIT (Résumée).

(CarLe et CARRÈRE, in thèse BriQuer, p. 13.)

Ecthyma syphilitique méconnu.

X..., soldat, ecthyma des jambes persistant depuis quatre mois, malgré le repos et les traitements locaux habituels. Le B.-W. est négatif. On commence à croire que le sujet est un simulateur et qu’il entretient ses lésions. Guérison rapide par le traitement spécifique.

Des syphilides tuberculo-croûteuses serpigineuses ont pu être qualifiées d’eczéma.

OBsERvaTION LIV (Résumée).

(MM. GaATÉ, CHarPy et GUILLERET.)

Malade entrée dans le service de dermato-syphiligraphie (Antiquaille), il y a un mois, pour des lésions « d’eczéma » du thorax persistant depuis plusieurs mois, et sur lesquelles les thérapeutiques habituelles semblaient n'avoir eu aucun effet.

Antécédents personnels. — Agée de 40 ans, fièvre typhoïde à l’âge de 25 ans. À mené à bien 3 grossesses de paternités différentes. Actuellement enceinte de 8 mois à nouveau. Il y a trois ans, elle a été brûlée gravement au niveau de la partie supérieure du thorax et de la région cervicale gauche par un jet d'huile bouillante. La cicatrisation s’est faite très lentement en un an. Un mois plus tard, en marge de la cicatrice, on a vu apparaître une lésion cutanée de l’étendue d’une paume de main, étiquetée « eczéma » et soignée comme telle par un régime interne et des applications anodines. Cette lésion a mis ‘un an et demi à disparaître complètement. Enfin, quatre mois plus tard, une nouvelle lésion apparaît, identique à la première et telle que nous pouvons l’observer actuellement.

Elle est située dans la région sous-claviculaire gauche, en bordure de la vaste cicatrice dépigmentée de la brûlure, qui occupe toute la partie supérieure du thorax. Elle est large comme une paume de main, bien circonscrite, de contour arrondi, nettement

Lubereulo-croûteuse, avec un centre beaucoup moins infiltré et d’aspect cicatriciel; -on ne note ni vésicule, ni suintement. Les ganglions axillaires ne sont pas hypertrophiés. L’allure de cette lésion, dont l’évolution semble nettement extensive, est excentrique; le caractère nodulaire de l’infiltration périphérique, l’aspect des ulcérations que l’on dégage sous les croûtes et qui sont torpides, indolentes, assez creusées, framboisées, orientent vers l’idée d'accidents de syphilis tertiaire.

Par ailleurs, existence d’une rhinite tertiaire croûteuse et fétide avec perforation de la cloison (examen ,rhinoscopique pratiqué dans le service de M le Prof. Collet).

Ajoutons qu'au point de vue général, l’examen est absolument négatif. Aucun trouble nerveux, ni viscéral quelconque, la réaction de B.-W. est négative dans le sang.

Le cas de cette malade est intéressant. D'abord, par l’allure torpide des manifestations cutanées, dont on a si facilement méconnu la nature spécifique et qui ont pu passer pendant près de deux ans pour des lésions banales rentrant dans le cadre de l’eczéma; par l’association chez une même malade à des lésions indiscutables de syphiks tertiaire, d’un bilan obstétrical qui semble parfaitement normal, et par la localisation des lésions cutanées, la cicatrice de brûlure ayant joué un véritable rôle d’appel dans la détermination des manifestations morbides.

M. Gaté signale que ces syphilides furent rapidement guéries par le traitement antisyphilitique; la rhinite fut améliorée, mais non complètement guérie, une intervention devait être faite ultérieurement pour ablation d’un séquestre osseux responsable de la persistance des lésions.

Le psoriasis a été aussi diagnostiqué à tort alors qu'il s'agissait de syphilides psoriasiformes. « Elles sont toujours fermes au toucher, habituellement circinées, cantonnées, régionales, peu nombreuses; de plus, leur guérison est suivie de cicatrices. » (Darier.)

Briquet cite une observation de syphilides psoriasiformes méconnues pendant deux ans et ayant résisté à de très nombreux traitements du‘psoriasis; seul le traitement spécifique en eut raison.

La syphilis tertiaire peut causer, très rarement il est vrai, des rétrécissements urétraux, dont l’origine syphilitique peut

être méconnue. Lacassagne et Rousset, traitant de cette question, ont rapporté un cas de Garriga (Acta Derm. Sijil., XX, 1928, p. 258) qui fut diagnostiqué par le traitement d’épreuve.

Gougerot rapporte l’observation suivante :

OBservarion LV (Résumée).

(GOUGEROT.)

Rétrécissement de l’urètre syphilo-gonococcique.

Malade syphilitique qui s’ignore, a eu plusieurs blennoragies à 17, 18, 20, 23 ans, sans complications, il conserve une uréthrite chronique qui se réchaulfe par de multiples superinfections. Vers 32 ans, commencent les signes de rétrécissement de l’urètre qui l’effraient beaucoup. Dilatation, échec; urétrotomie interne à 34 ans, récidive presque immédiate; deuxième urétrotomie interne à 37 ans, encore suivie de récidive, puis une troisième à 38 ans, qui ne réussit pas davantage.

Six mois après cette troisième urétrotomie, qui ne l’a pas guéri, il vient me voir pour de l’herpès génital, me raconte sa longue histoire urétrale. En l’examinant, je constate un signe d’Argyll- Robertson commençant. Le B.-W. est positif total : Ho. D'autre part, il a toujours son urétrite chronique, goutte purulente matinale, gros filaments à chaque miction de la journée, et son rétrécissement. L'examen direct du pus montre des cocci Gram négatif, du colibacille et de rares gonocoques typiques.

Traitement au cyanure, puis au 94; par la suite, séries de bismuth, d’iodure, d’arsenic. A notre grand étonnement, les signes fonctionnels de rétrécissement urétral disparaissent dès le milieu de la cure, et un examen local à la fin de la cure montre la guérison presque complète de la sténose. Il reste une virole cicatricielle large. Cette guérison, après trois échecs de l’urétrotomie sans traitement local, prouve que cette sténose était, pour une part importante, syphilitique.