ŒDEME DES NOUVEAU-NÉS

( Œdème algide, sclêrème.)

Notre maître M. le Dr Roger a, le premier (1844), reconnu tout l’intérêt que présente l’oedème algide des nouveau-nés, en raison de la dépression profonde que subissent dans cette maladie la température centrale et la température périphérique. Avant lui, Auvity et Valleix, qu’il cite dans son travail, avaient bien constaté le refroidissement du corps des petits œdémateux; mais n’appliquant pas les procédés exacts de la mensuration thermométrique au contrôle de leurs sensations, ils n’avaient pu apprécier tout ce qv’il y a de singulier et d’extraordinaire dans cette maladie où la chaleur « ne baisse pas de 2 ou 3 degrés seulement, comme dans le choléra, mais descend d’un nombre considérable de degrés, » au point que « la vie languissante et engourdie finit par s’éteindre dans un froid qui égale et dépasse de beaucoup celui de la mort. »

M. Roger a recueilli la température de 29 nouveau-nés œdémateux. Dans tous les cas, il l’a trouvée abaissée audessous de la moyenne de 37°, 08 qu’il regarde comme normale chez les enfants de 1 à 7 jours.

Dans 19 cas, le thermomètre placé dans l’aisselle ou la bouche marqua moins de 33°. Chez 7 enfants, il descendit au-dessous de 26° et le chiffre moyen fut de 31°. L’abaissement alla jusqu’à 25°, à 23°, 50, à 22°, 50 et même à 22°. Cette limite de 22° fut même dépassée chez un enfant dont l’observation avait été communiquée par M. le pro-

fesseur Parrot; la température était tombée à 21°, 8 Ce refroidissement, qui est encore plus considérable dans la main, au pli du coude et dans la bouche, que dans le creux axillaire, est persistant. Parfois il augmente, en dépit des influences contraires. D’ailleurs si la température ne s’élève pas au cours des affections pulmonaires (prises longtemps pour des pneumonies) qui sont si fréquentes chez les enfants atteints d’œdème, c’est qu’il ne s’agit pas de véritables phlegmasies, mais de congestions analogues à celles de la peau et des viscères et pouvant aller jusqu’à l’apoplexie.

Le refroidissement existe dès que l’œdème se montre et parfois même il le précède. M. Roger est disposé à croire qu’il en est toujours ainsi.

Del’intensité du refroidissement onpeut conclure presque avec certitude à l’intensité et à l’étendue de l’endurcissement. La température baisse de plus en plus, à mesure que la maladie fait des progrès. Si le thermomètre descend toujours davantage, la maladie sera certainement et prochainement mortelle ; s’il reste au même niveau, peutêtre sera-t-elle stationnaire; s’il remonte d’un ou de plusieurs degrés, la guérison n’est pas impossible, et on est, jusqu’à un certain point, fondé à l’espérer.

Quelle est la limite du refroidissement que l’enfant 11e doit pas dépasser pour que la guérison soit encore possible ? M. Roger cite deux nouveau-nés qu’il a vus guérir après avoir présenté des températures axillaires de 32°, 50 et de 35°. Avec un abaissement de 4 ou 5 degrés, la vie des œdémateux est donc très compromise.

On peut être étonné de voir jusqu’à quel point peut baisser la température avant que la vie s’éteigne. La

limite inférieure a été de 22°, et ce chiffre si bas, dit M. Roger, n’est probablement pas le dernier terme auquel le refroidissement peut arriver , car plusieurs enfants chez lesquels il a constaté les minima de température ont prolongé leur agonie pendant plus de huit à douze heures.

Le nouveau-né est ainsi transformé en une sorte d’animal à sang froid dont la température dépasse à peine celle du milieu ambiant.

La calorification n’est pas la seule fonction qui soit languissante et déprimée dans l’œdème algide ; le pouls et les mouvements respiratoires se ralentissent en raison directe du degré de l’endurcissement et de la diminution correspondante de la température, à moins qu’il n’existe une complication inflammatoire.

La faiblesse, congénitale ou acquise, et le froid extérieur sont les deux causes qui, s’attaquant à la calorification de l’enfant, dépriment cette fonction naissante. La condition essentielle de la maladie semble à M. Roger être une lésion de la caloricité dont il renonce à chercher la nature.

Telles sont, résumées d’une façon bien incomplète, les idées que notre maître expose dans son travail, et nous avons tenu à reproduire ses expressions aussi fidèlement que possible dans cette analyse. Il y avait peu à ajouter, et moins encore à changer cà ce qu’il avait écrit; aussi les publications qui ont suivi la sienne ont-elles un bien moindre intérêt. Dans sa thèse (1851) M. Mignot, qui avait observé 22 cas de sclérème, compare les résultats qu il a obtenus à l’aide de l’exploration thermométrique, et dit avoir trouvé tous les degrés intermédiaires entre la

température minima 23° et le chiffre de 37°, 6 qu’il prend pour moyenne normale.

Il admet que le refroidissement précède l’œdème. Il a vu (observation 6) un nouveau-né qui avait 31°, 5 seulement dans le creux axillaire, et dont l’œdème ne se manifesta que le lendemain. Presque tous ces enfants sont . morts, ceux qui ont survécu n’avaient présenté que des 1 symptômes peu accentués.

Elsœsser, dansle sclêrème aigu des nouveau-nés (1852), a recueilli les chiffres suivants :

Dans l’aisselle, 25°; dans la bouche, 28®, 7. Une autre i fois, dans l’aisselle, 25° ; dans la bouche, 23°, 75, et même 21°, 25.

Le degré de chaleur, dit-il, s’élève toujours à mesure que l’état de l’enfant s’améliore.

Dans sa thèse, M. Radouan consacre un court chapitre , à l’œdème des nouveau-nés, mais ne rapporte pas d’observations nouvelles.

Nous pourrions encore citer un mémoire de Demme (Berne, 1876), quia noté des températures de 33°, 32°, 2. et 33°, 1, mais ces faits disséminés n’ont qu’un médiocre ! intérêt.

Notre maître M. le professeur Parrot, avec une gracieuseté dont nous ne saurions trop le remercier, nous a confié un nombre considérable d’observations recueillies sous sa dictée cà l’hospice des Enfants-Assistés, et riches en détails précis. Nous no prendrons dansce trésor que les choses qui ont rapport à notre sujet. Les enfants œdémateux chez lesquels la température a été notée sont au nombre de 208. Ils étaient le plus souvent faibles et malingres.

75 étaient de véritables avortons chez qui le point d’ossi-

fication de l’extrémité inférieure du fémur n’existait pas ou 11e faisait que paraître. Les autres plus ou moins débiles, présentaient souvent, en même temps que la rougeur et le gonflement œdémateux du tégument, les premiers signes de l’athrepsie lorsqu’ils étaient admis à l’infirmerie. Le poids moyen de ces enfants, à leur entrée dans la salle, était de 1,950 gr. (ce chiffre a été établi d’après 140 pesées rigoureuses). Si l’on songe qu’ils perdaient souvent 100, 200, 250 et même 300 gr. de leur poids avant de succomber, on peut se faire une idée des sujets qui sont atteints de l’œdème des nouveau-nés. Le poids le plus élevé qui ait été constaté est tout-à-fait exceptionnel : 3,253 gr. Il s’agissait d’un bel enfant qui n’eut qu’un œdème très léger et qui guérit sans avoir présenté d’abaissement notable delà température. Le poids le plus faible fut 1,142 gr. ; l’enfant était un avorton, à la peau rouge et luisante, qui ne pesait plus que 1,050 gr. au moment de sa mort. Le plus grand nombre de ces œdèmes a été observé en hiver, et l’iiiver de 1870-71 en a fourni une quantité considérable. Lorsque les enfants étaient apportés à l’infirmerie, ils étaient d’abord rouges comme si leur peau avait été enflammée, puis ils prenaient une teinte abricot, qui peu à peu changeait et devenait jaunâtre, pour se modifier encore et devenir plus pâle et plus blafarde quand l’athrepsie survenait. L’œdème commençait ordinairement parles membres inférieurs, ensuite il s’étendait et se généralisait, assez souvent cependant il restait localisé : l’athrepsie était un obstacle a ses progrès. Il conservait nettement l’impression du doigt et n’avait ni l’aspect blanc mat, ni la consistance de graisse figée que présente la peau dans l’induration athrepsi que. Quand l’athrepsie survenait, non seule—

ment l’œdème cessait de s’étendre, mais il tendait à disparaître, la peau devenait alors plus molle, plus lâche, et semblait trop large, puis elle s’indurait, de sorte que l’on pouvait voir l’induration athrepsique succéder au gonflement œdémateux. Chez ces enfants, le cri était faible et la vie semblait réduite à son minimum. Ils restaient plong és dans une somnolence voisine du coma don ils ne sortaient que si l’on venait à les toucher ou à les découvrir. Leurs selles étaient parfois normales, mais souvent elles devenaient muqueuses, puis vertes, et les symptômes de l’athrepsie apparaissaient l’un après l’autre. Les urines ne contenaient jamais d’albumine ni de matière colorante de la bile, bien que souvent le tég uni et présentât une teinte ictérique assez accentuée. Le pouls et la respiration étaient presque toujours ralentis d’une façon notable.

Dans les 208 observations qui nous ont été communiquées, la température a toujours été prise dans le rectum ; souvent dans le rectum et dans l’aisselle simultanément; dans un certain nombre de cas le thermomètre a été placé, en outre, au pli de l’aine.

Nous pouvons résumer de la façon suivante les résultats qui ont été obtenus :

2 fois le thermomètre est descendu au-dessous de 22°.

3 fois, le chiffre le plus faible que l’on eut constatéétaitentre 22° et 23.

2 fois entre 23° et 24°.

4 fois entre 24° et 25°.

8 fois entre 25° et 26°.

15 fois entre 26° et 27°.

13 fois entre 27° et 28°.

29 fois entre 28° et 29°.

21 fois entre 29° et 30°.

32 fois entre 30° et 31.

17 fois entre 31° et 32°.

11 fois entre 32° et 33°.

14 fois entre 33° et 34°.

10 fois entre 34° et 35°.

10 fois entre 35° et 36°.

14 fois entre 36° et 37°.

3 fois entre 37° et 38°.

Parmi ces enfants 18 seulement guérirent :

Chez l’un d’eux, la température n’était pas descendue au-dessous de 37°.

Chez 6 autres elle s’était tenue entre 36° et 37°.

Chez 5 entre 35° et 36°.

Chez 3 entre 34° et 35°.

Chez 2 entre 33° et 34°.

Chez 1 entre 31“ et 32°.

Ce dernier enfant présenta successivement les chiffres thermiques de 31°6, 32°, 32°, 8; puis 36°, 6, 38°.6, 37°, 7 et 37°, 4.

Dans laplupart des cas où la température axillaire a été notée; elle était plies élevée, au début, que la température rectale de 1 ,2, et quelquefois jusqu’à 4 ou 5 dixièmes de degré. Peu à peu la différence s’atténuait et, à la fin de la maladie, la température rectale était supérieure de 1 , 2 ou 3 dixièmes de degré à la température axillaire. Les deux courbes thermiques se coupaient donc à un certain moment de la maladie, comme M. Parrot l’a signalé dans son livre sur l’athrepsie.

Presque toujours les températures recueillies au pli de l’aine ont été légèrement inférieures à celles qui avaient été prises dans l’aisselle et le rectum ; parfois cependant elles ont été aussi élevées, mais le fait est exceptionnel.

Ainsi presque tous les cas, où la température a subi une dépression considérable, se sont terminés par la mort. 11 est vrai qu’il s’agissait d’enfants placés dans une salle

d’hôpital, continuellement couchés clans leurs berceaux; privés des soins d’une mère, et n’ayant pas toujours ceux d’une nourrice : le plus grand nombre était emporté par l’athrepsie. Beaucoup de ces nouveau-nés placés dans de bonnes conditions, entourés de soins attentifs, nourris de bon lait, auraient pu guérir.

Ce qui semble prouver que la dépression thermique n’était pas la seule cause, ni même la cause la plus habituelle de la mort, et que ces enfants ne mouraient pas toujours de froid, comme on l’a écrit, c’est qu’ils se réchauffaient souvent. Les chiffres thermiques les plus bas ont presque toujours été constatés, au moment de leur arrivée à l’hôpital; au bout de quelques heures, lorsqu’ils étaient soigneusement enveloppés, et placés sur des boules d’eau chaude, ils se réchauffaient et leur température centrale montait de plusieurs dixièmes. Plus tard, elle baissait de nouveau sous l’influence de l’athrepsie. Dans un certain nombre de cas, cependant, surtout quand il existait déjà des lésions viscérales, toute réaction était impossible, et l’hypothermie allait, s’accentuant de plus en plus, jusqu’à la mort.

La température remontait parfois quand les petits malades pouvaient prendre le sein, et quelques-uns des rares survivants ont dû. la vie aux soins attentifs de leur nourrice. Mais, chez beaucoup d’autres la guérison était rendue impossible par l’existence de lésions viscérales graves. On notait souvent des altérations pulmonaires ; ordinairement, c’étaient de simples congestions accompagnées parfois d’extravasations sanguines ou d’épanchements séreux dans les plèvres ; mais dans quelques cas, il existait de véritables pneumonies. Des péritonites puerpérales ont aussi été con-

statées. Ces phlegmasies entretenaient une certaine élévation cle la température quand le sujet n’était pas trop affaibli, mais elles n’ empêchaient pas la dépression ultime.

Il est bien difficile de savoir si, comme le veut Mignot, le refroidissement a précédé l’oedème. Refroidissement et oedème ne sont-ils pas souvent connexes, et causés l’un et l’autre par la débilité de l’enfant. Un enfant chétif se refroidit plus qu’unrobuste, ditM. Lépine, et l’on peut voir le thermomètre baisser jusqu’à 34°, et même 33° sans qu’il y ait maladie à proprement parler, si le petit être est exposé au froid . Or, c’est précisément dans ces conditions que l’on voit survenir l’oedème algide qui est bien en rapport, comme le dit M. Roger, avec un trouble de la calorification.

Il nous est difficile de donner une théorie du refroidissement progressif qui se produit dans l’œdème des nouveau-nés; voici cependant celle que l’on pourrait proposer. Sous l’influence du froid extérieur, ou d’une irritation périphérique, les vaisseaux sont paralysés comme le sont les vaisseaux de l’oreille du lapin après la section du grand sympathique; ils se dilatent, la peau devient rouge, la circulation se ralentit d’abord à la périphérie, puis bientôt au centre, car les battements du cœur deviennent moins fréquents, et sous l’influence de cette stagnation du sang l’œdème se produit.

Tandis que cet œdème apparaît il se fait une diapédèse de globules rouges dont la matière colorante, se transformant dans les mailles du derme, donne lieu à la coloration jaune ictériquc que l’on rencontre si fréquemment. La faiblesse de l’enfant favorise singulièrement ces troubles vasculaires ; il nous a d’ailleurs semblé que, sur des coupes,

les vaisseaux capillaires des enfants œdémateux présentaient une paroi endothéliale à noyaux plus nets et plus saillants que d’habitude, et que leur aspect se rapprochait de celui des capillaires embryonnaires ; cette particularité de structure expliquerait la production facile de l’œdème.

Ce qui semblerait; appuyer cette hypothèse dans laquelle le plus grand rôle serait attribué à un trouble de la circulation périphérique, c’est que la température de l’aisselle est souvent plus élevée que celle du rectum ; mais cette raison n’est pas très probante, car chez les athrepsiés dont la température s’abaisse, le même phénomène s’observe quelquefois.

Après l’exposé de ces faits, je dois en rapporter un dont j’ai été témoin dans le service de M. Parrot.

Un soir du mois de juin 1876, à 4 heures, par un temps pluvieux et frais, le commissaire de police du quartier fit apporter à l’hospice des Enfants Assistés un nouveau-né de 2 à 3 jours qui avait été trouvé abandonné, et à peine couvert, dans une des rues voisines de l'Observatoire. L’enfant semblait mort au premier abord; cependant il respirait faiblement, mais la peau restait froide comme celle d’un cadavre et les membres raides. Il existait un œdème notable des membres inférieurs, le corps ne présentait d’ailleurs pas de traces de violences. Je pris la température rectale avec le thermomètre du service, il ne montait qu'à 19 degrés. Je le replaçai croyant m’êire trompé, après m’être assuré que la colonne mercurielle n’était pas brisée, et je retrouvai le même chiffre. L’enfant placé sur des boules chaudes et soigneusement emmaillotté présenta encore quelques signes de vie pendant douze heures

Ce chiffre de 19 degrés est certainement l’un des plus bas qui aient été observés.

L’existence de l’œdème, et l’action d’un froid assez vif sur un tégument presque nu, avaient contribué à produire cette dépression anormale de la température, incompatible avec une longue survie.

ÀTHREPSIE.

Nous aurions pu considérer cet état morbide comme un résultat de l’inanition, et placer son étude à côté de celle de l’inanisation expérimentale, mais, si la privation du lait est pour le nouveau-né une cause certaine de Fathrepsie, ce n’est certes pas la seule. La qualité du lait est plus souvent nuisible que son insuffisance, et beaucoup d’enfants succombent, non pas faute de lait, mais faute d’un bon lait. Ce qui caractérise l’athrepsie, c’est un trouble profond de la nutrition se révélant par des lésions multiples qui atteignent tous les appareils ; or ce trouble se produit vite chez l’enfant quand la nutrition est entravée, et l’œdème, l’érysipèle, les malformations, la débilité native, peuvent le faire naître aussi bien que le manque de soins et qu’une alimentation vicieuse. L’athrepsie n’en est pas moins un grand état morbide qui domine la pathologie du nouveau-né.

C’était évidemment cet état morbide qu’avait en vue M. Hervieux quand il décrivait sous le nom à! al gidité progressive des nouveau-nés un état particulier, complètement indépendant du sclérème , et caractérisé non seulement par l’abaissement progressif de la température du corps, mais encore par le ralentissement simultané de la respiration et de la circulation. Il a recueilli des chiffres thermiques très bas chez les enfants qu’il observait : 31°, 28°, 27°, 25° et

même 24°. Le thermomètre commençait à baisser de trois Hutinel, 12

à huit jours avant la mort. Chez quatre malades, trois jours suffirent pour que la chaleur du corps tombât de 37° à 27°, 25° et 24° sans qu’il y eut trace de sclérème. Dans un certain nombre de cas il y eut des temps d’arrêt dans la descente du thermomètre, mais la maladie ne rétrogradait pas pour cela, et reprenait le plus souvent sa marche destructive jusqu’à la mort. La veille ou le jour de la mort, la dépression thermique pouvait être de 3 ou 4°. Les principaux traits du tableau qu’a tracé M. Hervieux sont ceux de l’athrepsie.

M. Bouchaud, dans sa thèse, a constaté l’abaissement progressif de la température des enfants sous l’influence de l 'inanition. La vie, dit-il, semble ordinairement s’éteindre quand le thermomètre approche de 30°, et le refroidissement est d’autant plus rapide qu’on approche davantage de la mort. Il signale l’influence de la température extérieure sur celle de l’enfant, et divise l’inanition en trois périodes : 1° période d’amaigrissement; 2° période d’excitation; 3° période léthargique. C’est dans ce dernier état que l’enfant se refroidit et que toutes ses fonctions se ralentissent.

A l’appui de ses idées, l’auteur cite 32 observations.

Malgré le soin avec lequel ces travaux ont été faits et le mérite de leurs auteurs, on peut dire que ces citations n’ont plus maintenant qu’un intérêt purement historique. 11 en est de même des observations éparses dans les différents recueils.

Depuis les belles recherches de M. le professeur Parrot, la question de la température dans l’athrepsie nous semble résolue ; nous n’aurons donc qu’à citer ses conclusions :

« Qu’elle (la température) se soit légèrement élevée tout à fait au début, ou qu’elle n’ait subi aucune modification, on la voit, après un nombre de jours variable s’abaisser d’une manière continue. Elle tombe rarement audessous de 34° à 33° ; cependant j’ai noté les chiffres 36° et même 25°, 9. L’âge exerce ici une influence manifeste. Les abaissements thermiques les plus accentués atteignent les avortons et les enfants chétifs, qui sont pris de diarrhée immédiatement après la naissance.

Quoiqu’il en soit, dans l’athrepsie confirmée, la ligne des températures reste habituellement au-dessous de la normale ; et tout en oscillant parfois d’une manière assez sensible, elle s’abaisse continuellement jusqu’à la mort, qui n’imprime pas à sa direction ce changement brusque toujours observé dans les maladies des individus plus âgés.

Plus les enfants sont chétifs, lorsqu’ils deviennent malades, plus est rapide et uniforme l’abaissement de la température ; plus aussi, dans les évaluations thermométriques l’on doit tenir compte des influences extérieures.

Il n’est par rare de constater, chez les malades, une élévation brusque de la température qui peut se traduire par une différence d’un ou de deux degrés, d’un jour à l’autre. Dans ces cas, qui coïncident presque toujours avec une perte de poids considérable, la moyenne physiologique peut être dépassée.

A l’état physiologique chez le nouveau-né, la température de l’aisselle est constamment de un à deux dixièmes inférieure à celle du rectum. L’athrepsie peut modifier ce rapport d’une manière assez notable, soit en diminuant la

différence entre l’état thermique des deux régions, soit en élevant celui de la première au-dessus de l’autre. Immédiatement avant et après la mort, la température axillaire baisse d’une manière beaucoup plus rapide et moins régulière que la température rectale. »

Quand une affection fébrile, comme la pneumonie ou l’érysipèle, ou bien une véritable pyrexie comme la variole vient chez un nouveau-né, la température s’élève d’abord, mais si l’athrepsie existait déjà, cette élévation n’est pas de longue durée, bientôt le thermomètre redescend peu à peu jusqu’à la mort. Si l’athrepsie n’existait pas encore, elle peut se produire, par le fait même de l’entrave que la maladie fébrile apporte à . la nutrition, et exercer sur la chaleur centrale son action déprimante.

Il est enfin des cas, et M. Parrot les a signalés avec le plus grand soin, où les complications phlegmasiques, survenant à une période avancée de l’athrepsie, n’élèvent même plus la température. C’est qu’alors les sources de la nutrition sont taries, et que l’enfant qui vit sur son propre fonds, bien vite épuisé, ne fait plus assez de chaleur.

C’est à un trouble profond des combustions intimes que l’on doit attribuer ce fait curieux d’affections essentiellement fébriles qui ne donnent pas de fièvre. Ce trouble de la nutrition, M. le professeur Parrot l’explique de la façon la plus rationnelle et la plus simple. Il a sa source dans l’altération du liquide nourricier, du milieu intérieur dans lequel baignent les éléments. Les autres causes, telles que la diminution des sécrétions et de l’activité musculaire, l’influence de la température extérieure, etc., n'ont qu’un rôle secondaire, si on les compare à l'action pernicieuse de la dyscrasie sanguine.

Les altérations rénales qui sont fréquentes clans l’atlirepsie et qui peuvent, clans certains cas, causer des accidents graves d’intoxication urémique, contribuent sans doute à produire l’hypothermie; mais il est difficile de préciser la part qui leur revient au milieu de l’ensemble complexe des lésions de l’athrepsie.