CHOLÉRA

L’abaissement de la température des parties périphériques est si manifeste dans le choléra qu’on ne pouvait manquer de le citer comme le type des maladies algides. « Tout est froid chez les cholériques, disait Littré, la peau, l’haleine et la sueur qui les baigne. » Et, en effet, les mains, les pieds, le visage et même la langue donnent au toucher la sensation d’un froid intense. Les premières recherches thermométriques parurent confirmer ces impressions, et l’on admit, après avoir placé un thermomètre sur un point variable de la peau (Casper, Czermak, Magendie, Burguièrcs), que la chaleur du corps diminue toujours, et dans une proportion considérable, chez les cholériques. Mais ces premiers résultats n’ont pour nous

aucune valeur. Il n’est peut-être pas en effet une affection dans laquelle la différence de température soit aussi grande entre les parties périphériques et les parties centrales du corps que dans le choléra. Ce n’est point par dixièmes de degrés qu’il faut la compter, mais par 5, 10, 12 degrés, et même plus. Nous devons donc soumettre à un contrôle rigoureux tous les résultats obtenus. Les chiffres de 25° à 18° que Magendie trouvait aux pieds de ses malades, de même que ceux de 30° à 23° qu’il recueillait dans la bouche, n’ont pas d’importance pour nous, car ils ne prouvent nullement que la chaleur centrale ait subi une diminution. Nous en dirons autant des observations de Czermack.

Briquet et Mignot, prenant la température dans l’aisselle, trouvèrent des dépressions moins profondes. Assez souvent il n’y avait pas d’abaissement : quand l’abaissement existait, il était de quelques dixièmes de degrés seulement; rarement il dépassait 1 degré, et jamais il n’allait au-delà de 3 degrés et quelques dixièmes ; parfois il se produisait dans la période de réaction.

M. Roger, dont Lorain apprécie à leur juste valeur les importantes recherches thermométriques, fit ressortir l’intérêt des températures comparées , en explorant simultanément l’aisselle , la bouche et la main. Il admit la diminution de la chaleur du corps comme un lait constant dans le choléra; il avait trouvé dans l’aisselle des chiffres de 36°, de 35°, de 34° et même de 31°. Pour lui 1’abaissement de la température était l’indice d’un grand danger. Doyère trouvant dans l’aisselle quelques chiffres thermiques très bas (33°, G, 34°, 34°, 1,

34°, 5), crut qu’il était impossible de révoquer en doute l’existence d’un certain abaissement jusque dans les organes centraux.

On n’avait pas encore fait de recherches précises sur la température du rectum; cette exploration devait donner des résultats inattendus. Zimmermann trouva chez deux de ses malades 39° et 39°, 2. Mais « les faits décisifs, dit Wunderlich, n’ont pourtant été constatés que dans l’épidémie de 18G6. » M. Charcot, sur 10 malades, ] n’observa qu’un seul abaissement de la température rectale. « Si, dit-il, on prend 37°, 2 pour le type de l’état physiologique, on remarquera que, dans tous les cas, sauf un seul, la température prise dans le rectum était augmentée. Le chiffre de 36°, 2 observé chez un sujet de 75 ans est un chiffre minimum qu’on peut rencontrer quelquefois chez les vieillards dans les conditions physiologiques. Ces observations tendent à confirmer l’opinion que, chez les cholériques, le refroidissement reste superficiel. » Presque en même temps, Monti et Gilterbock publièrent des résultats analogues. Giiterbock donna le résumé de 23 observations ; mais les températures du vagin ou du rectum n’avaient pas été prises aussi souvent que celles de l’aisselle. 11 conclut de ces faits : « Le plus souvent, dans la période algide (que la terminaison soit favorable ou fatale), la température centrale est élevée, rarement normale, très rarement abaissée, sans que jusqu’à présent on ait pu trouver les causes de cette différence. » Cependant il avait noté dans six cas des dépressions assez fortes 35°, 8, 36°, 8, 36°, 8, 34°, 7, 35°, 4 et 36°, 1. Mackcnsie avait trouvé des chiffres encore plus faibles dans deux cas.

Les recherches de Lorain ont marqué un véritable progrès daus l’étude de ce problème difficile, qu’elles ont en partie résolu.

Soir et matin, pendant toute la durée de la maladie, le thermomètre était placé dans la bouche, dans l’aisselle et dans le rectum ou le vagin.

Les températures rectales les plus faibles, obtenues dans ces explorations journalières, se divisent de la façon suivante :

Elles ont été de 34°, dans un cas.

» de 35°, dans 2 cas.

» de 36°, dans 10 cas.

» de 37° dans 28 cas.

» de 38° dans 11 cas.

Le thermomètre est donc resté à 37° et au-dessus dans 41 cas: ce qui fait une proportion de 55,4 pour 100.

A l’aisselle, la température qui est moins constante que dans le rectum, était abaissée à :

33° dans 1 cas.

34° dans 4 cas.

35° dans 24 eas.

36° dans 16 cas 37° dans 1 cas.

La chaleur de la bouche et celle des extrémités peuvent présenter de tels écarts qu’elles 11e donnent que des indications vagues ; dans un cas, la température de la bouche différait de celle du rectum de 12°. L’auteur fait la remarque suivante qui est extrêmement importante : « Ce n’est

pas la période algide

du début qui donne les températures

les plus basses ; c’est bien plutôt la période typhique et * son déclin. Souvent la réaction est plus froide que l’algidité. »

Au point de vue du pronostic, il donne des conclusions intéressantes: « 1° Lorsque toutes les températures sont élevées au niveau normal ou au-dessus de celui-ci, le , pronostic est favorable, et c’est à tort que l’on a pu dire j que les malades retombaient d’une réaction franche dans , l’algidité. On a été induit en erreur parce qu’on a pris , le pouls seul comme indice de réaction ; 2° un abaissement 1 continu et général de la température, alors même qu’il est peu considérable est un signe très fâcheux ; 3° l’abais- J sement rapide des températures périphériques, si considérable qu’il soit, n’est pas d’un pronostic fâcheux à moins ] qu’il ne se prolonge. »

Plus loin il ajoute: « Quand le centre baisse et que la j périphérie baisse davantage il y a chance de guérison ; si le centre baisse et non la périphérie, la mort survient. ] Lorsque dans la réaction, le rectum marque une tempéra- j ture normale ou même supérieure, si l’aisselle reste peu j élevée, et si la bouche est basse, il y a une fausse réaction et le pronostic est grave. Lorsque les températures s’éloignent à peine du type normal, il va sans dire que le pro- £ nostic est bénin. Les meilleurs cas sont les cas francs; c’est-à-dire ceux où l’algidité est excessive dès le début, ^ avec réaction rapide. Un retour d’algidité est d’un pronostic funeste. »

Ces conclusions sont à peu près les mêmes que celles de 1 Wunderlich dont nous ne citons que le passage suivant :

« Une des circonstances les plus défavorables c’est, quand < dans le stade post cholérique, une température auparavant

-normale ou élevée tombe subitement au-dessous de la normale. »

Plusieurs publications importantes ont encore été faites depuis ces travaux. Nous pourrions citer celles de Weyrich, de Erman et de Zorn.

Erman, chez les premiers malades qu’il observa, trouva toujours une température assez élevée dans le rectum ; plus tard il nota quelques exceptions à cette règle. Zorn, sur 77 cas où la température rectale a été prise, a trouvé 20 fois un chiffre normal ; 28 fois un chiffre bas, et 29 fois un chiffre élevé. En somme, la température a été normale dans une proportion de 67,52 pour 100. Il conclut :

1° Que, dans le stade algide, la température rectale est très rarement abaissée et qu’elle dépasse ordinairement la température axillaire d’un demi-degré, que les températures très hautes ou très basses sont de mauvais augure ;

2° Que, dans la période de réaction, il existe rarement une grande différence entre le degré thermique de l’aisselle et celui du rectum ; qu’il se produit une chute de la température quand l’état typhoïde survient ; et que, dans les cas où les accidents typhoïdes (d’origine urémique) doivent entraîner la mort, on observe les dépressions les plus basses. Toujours les températures rectales inférieures à 35° dans le choléra typhoïde sont d’un fâcheux pronostic.

Notre ami M. le D1' Gripat (dans un travail couronné par la h acuité de médecine) rapporte les observations de 46 cholériques. Les formes typhoïdes ont prédominé, et se sont fait remarquer par le caractère insidieux de leur

marche. Souvent une réaction incomplète succédait à la période algide, la peau semblait chaude, la diarrhée avait diminué, le malade se trouvait mieux, mais la température rectale ne se relevait pas, ou continuait à baisser : c’était un signe certain de mort. La température axillaire au contraire, pouvait baisser sans que le danger fut imminent, il était utile cependant de la recueillir, car la discordance entre la chaleur de l’aisselle et celle du rectum est l’indice d’une inégale répartition de la température, et d’une réaction peu franche. Une seule température basse 11e suffit pas pour assombrir le pronostic, car souvent, dans la période algide, la température était très peu élevée dans le rectum, à deux, trois et même quatre reprises, sans que pour cela la mort fut inévitable. Mais l’abaissement progressif et continu de la température du cholérique après la période algide était un signe certain de mort, même en l’absence d’aucun autre phénomène

grave.

A la fin de ce travail intéressant nous trouvons des courbes qui indiquent la marche parallèle des températures axillaire et rectale, et dans lesquelles on peut vérifier ce fait bien connu maintenant que la température de l’aisselle diffère parfois de plusieurs degrés de celle du rectum.

Des chiffres de 34°, 2 T. R., de 35°, 6, de 35°, 4, j de 35°, 1, de 35°, 2, de 36°, 2 ont été notés dans des cas mprtels. Une température rectale de 35°, 6 notée dans le stade algide chez un malade qui guérit, fut suivie d’une prompte ascension de la courbe thermique. Il résulte de ces faits, que dans le choléra, de même que dans tous les états qui s’accompagnent d’un refroidissement notable des extrémités, la température rectale représente seule d’une

façon assez approximative l’état de la chaleur centrale. Le thermomètre appliqué clans l’aisselle donne des chiffres beaucoup trop faibles et qui n’ont une valeur véritable que si on les compare aux résultats do l’exploration du rectum.

Ce premier point établi, il nous parait prouvé par des faits nombreux que le plus souvent la température rectale ne subit pas de grandes variations dans le stade algide . Parfois elle reste normale, souvent elle monte ; d’autres fois au contraire elle s’abaisse au-dessous du chiffre moyen. Cet abaissement, prouvé par un assez grand nombre d’observations, est ordinairement léger, mais parfois il est assez considérable.

Si la dépression thermique est passagère elle n’est pas un indice fatal, quand bien même elle aurait été profonde ; mais pour que le malade puisse guérir il faut que le thermomètre ne tarde pas à se relever et à revenir à la normale ; en un mot, il faut qu’une réaction franche se produise.

Si la réaction ne se produit pas, ou bien, si la réaction est incomplète , la température peut rester basse, ou retomber au-dessous de la normale. Alors le pronostic est ti’ès grave. Il est toujours fatal quand l’abaissement de la température est continu et progressif après la période algide de la maladie. Dans les instants qui précèdent ia la mort le thermomètre peut subir une ascension brusque, mais le fait n’est pas constant.

Si nous cherchons maintenant la raison de ces dépressions thermiques, nous nous trouvons en face d’une foule de théories sur lesquelles nous ne devons pas insister. Que le poison cholérique agisse d’abord sur le tube

digestif, sur le sang-, sur le cœur, sur les centres nerveux , sur le grand sympathique ou sur tel ou tel organe, qu’il abaisse la température par lui-même,, comme le veut Zuelzer, ou par l’intermédiaire des lésions qu’il fait naître, peu nous importe. Il y a là un difficile problème que nous n’essaierons pas de résoudre.

Nous dirons seulement que, dans le choléra, comme dans plusieurs autres maladies, l’abaissement de la température reconnaît pour cause un trouble profond de la nutrition et une production insuffisante de chaleur, bien plutôt qu’une perte de calorique exagérée. En effet, la nutrition, dans le choléra, et par suite la calorification est troublée dans tous ses actes. Elle est troublée parce que le plasma dans lequel baignent les éléments, et qui doit fournir aux échanges nutritifs les matériaux nécessaires, est trop peu abondant et trop concentré ; parce que ce plasma ne se renouvelle pas, il ne reçoit rien, il ne fait que perdre ; et enfin parce que les produits de désassimilation ne sont pas éliminés. En effet, ces produits, rejetés par les éléments, trouvant la voie rénale obstruée, restent dans le sang ou dans les tissus et gênent ainsi les phénomènes exosmotiques sans lesquels la nutrition ne peut se faire que d’une façon vicieuse. En un mot, les éléments reçoivent peu de matériaux pour entretenir leurs combustions, et, d’autre part, ils ne peuvent se débarrasser des cendres de ces combustions. La nutrition est donc promptement réduite à son minimum, et la chaleur produite est insuffisante.