AFFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES

La température monte toujours, et parfois à un degré très élevé, quand une phlegmasie de quelque intensité atteint les voies respiratoires. Dans les bronchites, et de même dans la grippe et la coqueluche qui sont de véritables pyrexies, mais qui portent surtout leurs effets sur les bronches, le thermomètre monte presque constamment à des degrés dont l’élévation varie avec la gravité du catarrhe et la résistancedu sujet. L’ascension est bien plus haute encore lorsque le parenchyme pulmonaire lui-même est atteint ; ainsi, quand la phlegmasie passe des bronches aux

lobules pulmonaires, la fièvre s’accroit en général rapidement. Cette fièvre, si intense dans les pneumonies, se retrouve, mais ordinairement moindre, dans les inflammations de la plèvre. Il semble donc que l’étude des températures basses dans les affections aiguës du poumon soit un bien pauvre sujet. En effet, les dépressions thermiques ne peuvent s’y montrer que d’une façon exceptionnelle. Cependant, celles qui ont été signalées ne nous intéressent pas seulement en raison de leur grande rareté, mais auss par l’importance qu’elles peuvent avoir au point de vue de la prognose. N’est-il pas vrai que, dans une affection aussi franchement fébrile qu’une pneumonie, un abaissement notable de la température du corps doit indiquer une perturbation sérieuse de l’économie? Et ensuite, lorsque l’incendie est éteint, quand la fièvre pneumonique est tombée, n’est-il pas intéressant de voir parfois le thermomètre baisser au-dessous de la normale, comme si l’organisme épuisé ne pouvait plus faire qu’avec peine les frais de la calorification ?

On conçoit que ces perturbations 11e se produisent pas dans les affections légères comme les simples catarrhes. C’est donc dans les affections graves que nous devrons les étudier, en commençant par la pneumonie.

On est généralement d’accord pour dire que si la température du tégument s’abaisse pendant le frisson initial des fièvres ou des phlegmasies, sous l’influence de la constriction que subissent les vaisseaux périphériques, la chaleur centrale, au contraire, s’élève, et même peut atteindre un assez haut degré. E11 ce qui concerne les fièvres intermittentes, le fait paraît démontré. Pour la pneumonie, il faudrait peut-être faire quelques réserves : témoin le fait

suivant qui a été présenté par M. Bouchard à la Société clinique, et qui nous a été communiqué par M. de Marignac, interne des hôpitaux (résumé) :

Le 22 décembre 1878, on apporta dans le service de M. le professeur Bouchard, un employé de l’hospice de Bicêtre, âgé de 69 ans, qui venait d’être pris, en balayant les cours, d’un malaise qui l’avait contraint de s’asseoir, puis d’un grand frisson.

Le malade paraissait, en effet, agité d’un tremblement général ; la peau, marbrée et cyanosée, semblait froide aussi bien sur le tronc qu’aux extrémités; les muqueuses étaient légèrement bleuâtres. Le malade racontait d’une voix brève et entrecoupée que, la veille, et même le matin, il n’avait ressenti aucun malaise. La respiration était fréquente, mais il n’y avait pas de point de côté, et, quand on examinait la poitrine, on percevait seulement quelque râles muqueux. Le pouls, vibrant et un peu accéléré, était régulier (86 pulsations). Le thermomètre marquait 36°, 9 dans le rectum, 36°, 2 dans l’aisselle. On réchauffa le malade, on lui donna de l’éther et de l’acétate d’ammoniaque, et le lendemain la température atteignait 39°, 2.

Le surlendemain, on constatait tous les signes d’une pneumonie du côté droit qui marcha régulièrement, et guérit en huit jours.

M. de Marignac, qui fait une étude attentive des faits de ce genre, a bien voulu nous communiquer encore l’observation d’un jeune homme de 26 ans, soigné dans le service de notre excellent maître M. Féréol, pour une fièvre typhoïde, et qui eut, vers le 13e jour de sa maladie, un grand frisson accompagné d’une descente du thermomètre à 36°, 4 le matin, et à 36°, 3 le soir, au début d’une pneumonie lobaire du côté droit. Mais ici, il faut tenir compte de l’état du malade au moment du frisson.

Dans le cours même d’une inflammation pulmonaire, on peut observer parfois une véritable chute de la températui e. «Presque dans toutes les formes de la pneumonie, considérées dans leur cours, dit AVunderlicli, il peut arriver que le cycle thermique régulier soit brusquement inter—

rompu par un abaissement profond contrastant nettement avec l’allure précédente et ultérieure de la température. Cet abaissement intercurrent se présente dans la plupart des cas de pneumonie, aussi bien légers que graves, et même mortels. La chute se produit, d’ailleurs avec une extrême rapidité et varie de 1°, 5 jusqu’à 4°, et même 5°; la température s’approche plus ou moins de l’état normal, l’atteint fréquemment et le dépasse même quelquefois.

Les bas degrés thermiques atteints ne se maintiennent d’ordinaire que pendant un temps très court; aussitôt après, la température remonte à son élévation antérieure ou à un degré un peu moins élevé, mais souvent aussi à une hauteur plus considérable. Ces abaissements intercurrents ne doivent pas être pris pour un signe de guérison.

Assez souvent, dit-il plus loin, il arrive que, dans l’abaissement, le niveau normal soit dépassé, et que des températures de collapsus soient atteintes, de même, pendant la période de défervescence, il peut se produire des symptômes graves qui, d’ordinaire, n’appartiennent qu’à l’état de collapsus.

Ces symptômes paraissent extrêmement dangereux à quelques médecins inexpérimentés, mais, en réalité, ils sont très positivement les signes avant-coureurs de la convalescence. »

M. le professeur Charcot, dans une belle leçon sur l'aigidité centrale, consacre plusieurs pages à l’étude des collapsus qui se produisent dans les pneumonies des vieillards.

« Dans la période d’état, dit-il, l’apparition du collapsus résulte le plus souvent d’une complication, telle qu’une péricardite, une diarrhée violente, ou bien encore,

surtout chez les vieillards, il se montre sous l’influence de l’action trop accusée d’un médicament, tel que le tartre stibié ou la digitale.

Le collapsus peut encore se manifester dès le début de la pneumonie : en pareil cas, il est en général transitoire et fait place bientôt à une réaction plus ou moins accusée ; d’autres fois cependant, il persiste pendant tout le cours de la maladie, qui alors se termine à peu près toujours d’une manière fâcheuse. »

Parfois, c’est peu de temps avant la mort que la température s’abaisse ; mais, après avoir subi une dépression qui peut être très profonde, elle se relève avant la fin, d’abord lentement, puis avec plus de rapidité.

Un point bien intéressant dans l’histoire de la pneumonie, c'est la chute brusque de la température qui annonce la fin de la phlegmasie et le commencement de la convalescence. Dans certains cas le niveau normal de la température peut être dépassé, et le thermomètre peut marquer des chiffres très bas. Le tracé 52 de Wunderlich est très probant à ce sujet, car la température axillaire, après s’être maintenue pendant 5 jours entre 39° et 40°, tombe brusquement à 35°, 4, puis remonte lentement à 37°.

« Dans la défervescence , dit M. Charcot, la température descend parfois au-dessous du taux normal, s’ y maintient pendant quelques heures, parfois un jour entier, pour reprendre ensuite définitivement le niveau qui correspond à l’état de santé parfaite. Le but est alors dépassé, si l’on peut ainsi dire ; mais nous n’avons vu que rarement, chez les vieillards, cet abaissement de la température au-dessous du taux normal s’accompagner des

symptômes plus ou moins inquiétants du collapsus, qui le signalent assez souvent dans un âge moins avancé. »

Sur ces accidents M . le professeur Charcot entre dans des considérations pleines d’intérêt. Il montre que si l’on voit apparaître les symptômes du collapsus tel que l’ont décrit Thierfelder et Wunderlich, dans une pneumomie qui a marché régulièrement jusqu’au 6e ou 7e jour, le pronostic peut être singulièrement variable.

Si la température centrale se maintient à un taux élevé ou monte jusqu’au niveau des températures hyperpyrétiques, dans le temps que les phénomènes extérieurs d’algidité se produisent, la mort est certaine : c’est déjà l’agonie qui commence.

Si, au contraire, la température s’est abaissée au taux normal ou même au-dessous, c’est encore la mort qui se prépare, si la fréquence du pouls et des mouvements respiratoires persiste ou s’accroît.

Si les mouvements de la respiration et les pulsations artérielles se ralentissent et se régularisent, le pronostic est favorable, alors même qu’il serait survenu quelque symptôme inquiétant, tel qu’un délire intense. Dans Ge cas, le collapsus n’est que l’exagération des phénomènes qui s’observent presque toujours à un certain degré lorsque les maladies fébriles se terminent par une défervescence rapide et de bon aloi.

Des idées analogues sont exposées dans la thèse de Chernbach (Strasbourg 1871) et dans l’ouvrage de Ladé (Genève, 1866). Ce dernier auteur a vu la température s’abaisser à 35° dans la défervescence d’une pneumonie, mais le thermomètre remonta bientôt au chiffre normal.

La convalescence de la pneumonie a été soigneusement étudiée par M. Charvot (Th. 1871). Dans plusieurs des observations qu’il cite, la température tombe très bas au moment de la crise et 11e se relève que peu à peu. Dans l’observation 5, le thermomètre, après avoir marqué 35°, 4, remonte à la normale en trente-six heures.. Dans l’observation 6, la température baisse jusqu’à 35°, 8 5 dans l’observation 7, jusqu’à 35°, 5. L’observation 8 est doublement intéressante : il y avait eu une fausse défervescence au 4e jour avec chute à 36°, 8 le matin et à 36°, 5 le soir, mais la défervescence définitive n’eut lieu que le 8e jour. Le 10e jour, le thermomètre marquait 35°, 5, et le 11e 35°, 6.

Nous avons vu l’algidité se produire parfois dans la pneumonie des vieillards : étudions maintenant ce qui se passe chez les enfants.

Ziemssen avait vu, dans la pneumonie des enfants , la température descendre après la crise au-dessous de la normale. Thomas n’avait rencontré ce fait que dans un petit nombre de cas; les chiffres les plus bas qu’il eût observés ne dépassaient pas 36°, 3 et avaient été recueillis pendant la nuit. Le professeur Demme a vu le thermomètre baisser à 34°, 5 et même à 33°.

Mais, ce ne sont pas ces exemples de pneumonies lobaires observées chez des enfants déjà forts qui doivent nous intéresser le plus, ce sont surtout ces bronchio-pneumonies secondaires à lésions polymorphes que l’on rencontre chez les très jeunes sujets.

Les pneumonies ne sont pas rares chez les nouveaunés qu’emporte l’athrepsie ou l’œdème, et, dans ces cas,

nous trouvons des abaissements considérables de la température.

Mignot, dans sa thèse, avance cpie les maladies telles que la pneumonie ou la pleurésie qui, chez l’adulte et même chez l’enfant plus avancé en âge, se caractérisent t par de la fièvre, déterminent, au contraire, chez le nouveau- | né, un abaissement de la température qui peut être très • ) considérable, et se compter par 6, 9, et même jusqu’à 14 degrés. Dans quelques cas, il a vu les petits malades guérir après avoir présenté des chiffres thermiques très bas. Nous voyons, en effet, dansses observations lethermomè- ■ ■ tre baisser à 32°, 31°, 28°, dans l’aisselle, et même à 21° dans la bouche. Mais c’est une erreur, à notre sens, de croire que la température soit abaissée par le développe- • ; ment de la phlegmasie. La vraie cause de l’hypothermie, . c’est Yathrepsie ou Y œdème dont les enfants sont atteints, et dont nous étudierons plus loin l’influence dépressive sur ■: la température.

Voici du reste comment M. le professeur Parrot explique ce fait paradoxal de phlegmasies n’augmentant pas la chaleur du corps :

« Lorsqu’une ou plusieurs affections inflammatoires, telles que la pneumonie, un phlegmon ou l’érysipèle, vien- • j nent compliquer l’athrepsie, elles peuvent ne pas modifier la température, et, en tout cas, ne l’élèvent jamais que d’une façon très minime. C’est que, chez ces malades de même que chez les animaux à sang froid, la production de chaleur étant très lente, et comme invisible, il n'est pas surprenant que les phénomènes de la fièvre ne se montrent pas. Comment se montreraient-ils, et même

comment se produiraient-ils, leur source ayant été épuisée par l’athrepsie ? »

Ce que M. Parrot dit de l’athrepsie peut' aussi s’appliquer à l’œdème. Comment des avortons ou des sujets débiles, qui ne peuvent entretenir leur température à un niveau constant et qui subissent sans défense les influences nocives du froid extérieur, pourraient-ils faire assez de chaleur pour présenter une véritable fièvre ? Il leur faudrait pour cela une vitalité qu’ils n’ont pas. D’ailleurs, les lésions pulmonaires que l’on a prises, dans l’œdème des nouveau-nés, pour des pneumonies ne sont, le plus souvent, comme M. Roger l’a démontré, que des congestions intenses analogues à celles de la peau, et pouvant aller jusqu’à l’apoplexie.

Les chutes de la température que l’on observe accidentellement dans les autres affections aiguës des voies respiratoires sont beaucoup moins intéressantes, en raison de leur extrême rareté. On en a vu se produire dans Fapoplexie pulmonaire (Benni, Th. 1867, et Oulmont, Soc. anatom. 1876),etdans les embolies de F artère pulmonaire ; mais ces derniers résultats ont été obtenus chez des animaux.

Glaser a vu un homme atteint de pneumonie chronique et d’emphysème présenter, après un voyage de quatre heures dans une voiture découverte et par un temps froid, une température de 32°; mais ici l’action du froid extérieur doit être seule incriminée, car le malade se réchauffa peu à peu, au point que le thermomètre put marquer 39°, 12 heures après.

Les dépressions de la température sont très rares dans les inflammations de la plèvre.

Wunderlich, parlant des affections des séreuses en général, dit qu’elles peuvent amener des abaissements thermiques sous-normaux et des températures de collapsus, mais il ajoute que ce résultat se produit surtout dans la péritonite.

« La pleurésie diaphragmatique et \e, pneumothorax par perforation , dit M. Charcot, déterminent aussi en général, du moins momentanément, l’abaissement de la température centrale. A la vérité ce n’est pas là un résultat constant, mais c’est un fait assez habituel. En pareil cas, l’algidité centrale peut parfois persister ou progresser jusqu’à la mort, tandis que, d’autres fois, elle fait place bientôt à une élévation excessive de la température. »

Fraentzel a souvent vu la température tomber à 36° au début d’un pneumothorax, et il regarde cet abaissement comme un signe fâcheux. M. le Dr Straus nous a communiqué un fait du même genre.

Dans la thèse de M. Chatelin (1880), nous trouvons l’observation d’une, femme de 46 ans, chez laquelle la température axillaire abaissée à 36°, 2 dans une pleurésie droite avec grand épanchement, se releva après la ponction. On a signalé, d’autre part, des dépressions thermiques après la thoracentèse.

Nous devons placer maintenant, à côté des affections pulmonaires, une maladie générale qui, si elle atteint souvent un grand nombre d’organes, frappe tout spécialement le poumon ; nous voulons parler de la phthisie.

Chez les phthisiques, c’est la fièvre qui domine, et même elle constitue un des symptômes les plus fâcheux ; les températures basses y sont exceptionnelles . Mais citons les faits . Quand la rémission du matin succède à une chaleur noc-

turne assez élevée, disait Hirtz (Chaleur animale, Dict. pratique), on peut trouver une température de 1/2° ou 1° inférieure à la normale.

Ladé vit la température tomber, peu de temps avant la mort, à 34°, 9 chez un phthisique épuisé par de longues suppurations, et chez un autre à 35°, 5.

M. Bilhaut dit, en terminant une bonne thèse (1872) sur la Température dans la phthisie pulmonaire, que la température reste au-dessus de la normale dans le cours delà phthisie jusqu’aux derniers jours, et qu’à ce moment elle baisse jusqu’à 35° ou 34°, 5 jusqu’aux approches de la mort. Il cite, en effet , des observations dans lesquelles le thermomètre descendit, quelques jours avant la mort, à 35°, 3 et à 35°, 5. Cette dépression thermique qui précède l’agonie serait due à l’épuisement des malades, à l’inanition et à l’asphyxie. M. Radouan mentionne certains diabétiques, succombant à la phthisie après avoir présenté des températures très basses : 34°. C.-Tli. Williams (Lancet, 1875) fit quatre ou cinq mille explorations thermométriques sur 104 phthisiques, et trouva dans beaucoup de cas de tuberculose chronique des chiffres normaux ou même inférieurs à la normale de 3°, 1 à 3°, 7 centigrades. Habituellement il observait une ascension après deux heures de l’après-midi et une chute rapide après dix heures du soir, chute qui se poursuivait toute la nuit, et pouvait aller avant 7 heures du matin jusqu’à 34°, 4. Vers 7 heures, l’état normal tendait à se rétablir, mais il était reconstitué que vers 9 ou 10 heures de la matinée.

Les faits que nous avons observés nous portent à admettre les conclusions de M. Bilhaut. Quand les malades

ont été épuisés et conduits au marasme par une fièvre Hutinel.

persistante, par des sueurs abondantes et par une diarrhée interminable, quand ils ne peuvent plus manger, parce que la déglutition est gênée ou parce qu’il existe une inappétence absolue, ils se trouvent, à la fin, en état d’inanition, ils se refroidissent jusqu’au moment où survient l’asphyxie ultime. M. Peter, a vu chez un phthisique dément qui refusait tout aliment, le thermomètre baisser à 35°, 2. Il baissa l’avant-veille de la mort à 35°, 8, chez un malade que nous avons vu à l’hôpital Cochin, et il oscilla pendant trois jours entre 35°, 6 et 35°, 4 avant l’agonie, chez un autre malade du même hôpital.

Les profonds collapsus ne sont pas rares dans la phthisie aiguë , dit Wunderlich. Le tracé 76 de son ouvrage marque 35° la veille de la mort, se relève à 38° et retombe à 35°, 9 au dernier moment.

Nous avons vu à l’hôpital Cochin un homme de 68 ans, chez qui la température axillaire resta toujours assez basse, dans le cours d’une tuberculose miliaire limitée aux poumons. Le 4 août elle était, dans l’aisselle, de 36°, 6 le matin et de 36°, 4 le soir ; le 5 elle montait à 37°, 81e matin et à 38°, 2 le soir, pour retomber le 6 à 36°, 4 le matin et à 36° le soir. Le 7 au matin, elle était encore à 36°, elle remontait à 37°, 6 le soir pour descendre à 35°, 4 le lendemain matin, dix heures avant la mort.

Chez un autre malade observé par mon ami, M. Barthélemy, à l’hôpital Saint-Antoine, le thermomètre descendit à 34° le dernier jour de la vie, dans un cas de tuberculose miliaire aiguë.

Ces abaissements ultimes de la température n’ont qu’un intérêt bien restreint, car ils sont rares, exceptionnels, et de plus ils n’ont d’importance ni pour le diagnostic, ni

pour le pronostic qui est trop évident au moment où ils apparaissent.

Nous ne saurions terminer ce chapitre des températures basses dans les affections des voies respiratoires sans indiquer ce qui se passe dans Y asphyxie, car l’asphyxie est le mode de terminaison habituel des affections pulmonaires ; elle est le résultat de l’insuffisance ou de la suppression de la fonction respiratoire.

Si l’on empêche l’air d’arriver dans les poumons d’un animal, au point de l’asphyxier, on voit monter sa température dans tous les cas (Brown-Séquard , Soc. de biolog. 1856). Le même fait se produit dans les conditions pathologiques, et plus nettement encore que dans les expériences, quand il existe une altération pulmonaire, ou un trouble de l’innervation capables de déterminer l’asphyxie. (Peter, Union méd. 1868 et Cliniques, t. II). Mais, comment se fait-il que la nutrition ne souffre pas dans l’asphyxie au point de suspendre la colorification ? L’oxygène ne fait pas complètement défaut aux éléments parce qu’il y en a une provision dans le sang; c’est cette provision qui sert aux combustions. Mais la production de chaleur est-elle augmentée? Cl. Bernard le pense, et il attribuerait volontiers une certaine importance aux mouvements convulsifs qui se produisent chez les animaux que l’on prive d’air;, il curarise un animal, qu’il immobilise ainsi d une façon absolue, puis il l’asphyxie en arrêtant la respiration artificielle, et voit la température baisser d une manière très nette, pour se relever très légèrement avant la mort. M. Peter fait jouer un rôle important à la réfrigération de l’organisme par le poumon; dans l’asphyxie cette réfrigération faisant défaut, la

température s’élève clans des proportions incompatibles avec la vie. Quoi qu’il en soit, l’élévation thermique est admise par tous les auteurs comme une conséquence de l’asphyxie par privation d’air. Cependant, quand l’anhématosie arrive graduellement et d’une façon très lente, la température peut baisser. M. Bert admet le fait (art. Asphyxie, Dict. pratique), mais sans en donner la preuve absolue.

Il est cependant une variété d’asphyxie dans laquelle l’abaissement de la chaleur centrale n’est pas douteux; c’est celle que produit Y oxyde de carbone.

Cl. Bernard, plongeant un animal dans ce gaz toxique, a vu le thermomètre baisser de 1°,3 en 10 minutes; le réchauffement se produisait à mesure que le gaz s’éliminait. Nous n’insisterons pas sur ce point : il nous suffisait de prouver que l’asphyxie n’est point la cause des dépressions thermiques que nous avons signalées. Le fait d’ailleurs était fort probable, car, si l’anhématosie diminuait la chaleur centrale, le refroidissement serait de règle à la fin de toutes les affections pulmonaires : or nous avons vu cqu’il est exceptionnel.