DES TEMPÉRATURES BASSES DANS LES AFFECTIONS DU FOIE

A priori, quand on songe à l’importance de la glande hépatique, où la bile est sécrétée, où la matière glycogène se forme en abondance, où le sang subit des modifications importantes, où l’on a placé la source de l’urée, il est naturel de croire que les lésions de cet organe doivent entraver profondément la nutrition, et peut-être retentir sur la calorification.

Cependant il est peu de chapitres où nous ayons aussi peu de faits à rapporter que dans celui-ci. À part les affec-

tions franchement inflammatoires, dans lesquelles on a suivi à peu près la marche de la fièvre, la température a été peu étudiée dans les maladies du foie, parce que souvent elles sont chroniques et apyrétiques. Nous aurons donc peu d’abaissements thermiques à signaler, et cependant nous serions presque tentés de croire qu’ils sont moins rares que les faits publiés ne semblent le montrer. Ces dépressions de la chaleur centrale ont d’ailleurs des causes multiples.

MM. Feltz etRitter (Acad, des sciences, 3 juin 1876), ont vu la température centrale baisser de 1 à 2 degrés à la suite des injections de bile dans le sang. Le sang absorbait alors moins d’oxygène. Quand la quantité de bile injectée était considérable, l’hypothermie était très marquée. La présence de la bile dans le sang ralentit les battements du cœur et peut-être amène une destruction des globules (Von Dusch). Ces effets doivent être attribués exclusivement aux acides biliaires (Rôhrig).

Chez l’homme, quand la bile ne peut plus s’écouler librement dans l’intestin et se résorbe, des accidents du même genre s’observent parfois, mais la chaleur centrale est peu modifiée. Dans Y ictère simple, la température reste à peu près normale (Horak, R. Virchow) ; elle ne subit une faible élévation que dans le tiers des cas. Les oscillations diurnes, dit Lorain, sont régulières, tant pour le pouls que pour la température.

Lorsque Y obstruction des voies biliaires est complète et que l’ictère est très foncé, il peut arriver cependant que le thermomètre baisse. Murchison dit à ce propos (page 327) : « La température du corps, dans l’ictère par obstruction des voies biliaires, est ordinairement au-dessous

de la normale, pourvu qu’il n’y ait pas de cause concomitante de fièvre ; cet abaissement est du à la diminution d’activité des processus chimiques dont le foie est le siège. » Dans une belle observation de M. Barthélemy (Société anat. 1879), nous voyons une malade, dont le canal cholédoque était obstrué par un calcul de l’ampoule de Water, mourir profondément cachectique, après avoir eu des températures matinales de 36° et même de 35°, 8. Par intervalles, il y avait, chez cette femme, de petites poussées fébriles, et la chaleur s’accrut notablement dans les jours qui précédèrent la mort.

La question de la température dans les ictères graves est une cle celles qui ne sont pas encore résolues. Wunderlich, dans son traité ne se prononce pas : « Les cas sont trop rares, dit-il, pour que l’on puisse en déduire des conclusions positives. » Depuis lors, il a observé dans les ictères malins des élévations rapides de la température, (Hcmdbuch cler Pat/i. u. Therap. t. IV, p. 655). Pour Murchison, au contraire, la fièvre n’est pas constante dans l’atrophie jaune aiguë du foie. « Dans la première période de la maladie, assure-t-il, la température peut être légèrement élevée, mais elle excède rarement 38°, 3. Quand les symptômes sont très prononcés, elle n’est ordinairement pas élevée, et elle est parfois au-dessous de la normale. Cette absence d’appareil fébrile est de la plus haute importance pour distinguer l’atrophie aiguë du foie des autres maladies caractérisées par l’état typhoïde. »

Toutes les observations publiées peuvent se grouper autour des types suivants. Parfois la chaleur reste assez intense, la rémission matinale est peu marquée, le pouls est fréquent, et dans les derniers jours de la vie l’éléva—

tion de la température s’accentue encore. C’est ce qu’a constaté M. le professeur Jaccoud ; c’est ce que nous retrouvons dans un certain nombre d’observations, par exemple dans celles de Rosenstein, et dans l’observation 6 de M. Mossé.

Mais, à côté de ces faits, il en est dans lesquels la température, après avoir présenté une élévation passagère s’abaisse à des degrés normaux ou même inférieurs à la normale. Alors, la dépression thermique peut s’accroître jusqu’au dernier moment, comme dans l’observation 4 de Mossé, ou comme dans une remarquable observation qui nous a été communiquée par M. De Genne, interne des hôpitaux. Le thermomètre descendit à 36°, 2 dans le premier de ces cas, 2 jours avant la mort ; et il oscilla entre 36°, 5 et 36°, 8 pendant les 48 heuresque le 2e maladepassa à l’hôpital.

Dans certains cas, au contraire, la dépression thermique n’est que temporaire ; avant la mort, le thermomètre remonte et peut même atteindre des chiffres très élevés (Sieveking).

L’abaissement de la température n’est pas en lui-même un signe fatal. Dans l’ observation d’Hervouët, citée par Dupau (Th. 1876), la courbe thermométrique tombe en effet à 36°, 5, au moment où les symptômes généraux semblent graves, et se relève ensuite jusqu’à la convalescence. La descente du thermomètre, dans les ictères d’apparence maligne, ne peut donc à elle seule fournir que de médiocres renseignements au point de vue du pronostic. Si, dans le collapsus qui survient au cours d’une pneumonie, on doit tenir compte des symptômes généraux autant que des indications thermomélriques, de même, dans l'ictère grave, on

doit examiner soigneusement les urines et le pouls. Si la quantité des urines rendues augmente, si le chiffre de l’urée monte, c’est un bon signe. Si le pouls se ralentit en même temps que la température baisse, c’est encore un présage favorable. En effet, dans les observations de M. Bouchard et d’Hervouët, terminées par la guérison, le pouls n’a pas dépassé 90 p., et dans l’observation 5 de Mossé, le ralentissement du pouls s’est produit en même temps que la chute de la fièvre.

On pourrait soutenir que ces dépressions thermiques sont seulement périphériques, et il nous serait difficile de prouver le contraire, car nous n’avons guère rencontré que des températures axillaires dans les observations que nous avons consultées ; mais le fait nous paraît douteux. Quoi qu’il en soit, nous est-il possible de donner la raison de cette algidité ? Est-elle liée aux hémorrhagies ? Le fait n’est certainement pas constant. Tient-elle à la présence de la bile dans le sang ? Assurément non, car dans l’obstruction complète des voies biliaires la température ne s’abaisse pas aussi vite. Dépend-elle de l’urémie? Rien ne le prouve d’une façon positive. Elle est due probablement à un trouble complexe de la nutrition sur lequel nous aurons à nous expliquer dans un autre chapitre.

Nous ne saurions séparer des ictères malins certaines inflammations du parenchyme hépatique qui aboutissent ou non à la suppuration. Murchison (p. 270) cite un cas d’ictère par lithiase biliaire dans lequel il se produisit une atrophiejaune aiguë du foie, en même temps que des dépôts purulents dans le parenchyme. La température subit une dépression remarquable; le thermomètre, après avoir oscillé entre 38° et 39°, descendit à 35°, 5, quinze jours avant

la mort pour remonter bientôt à 38°, 9. Huit jours après, le malade était dans un état typhoïde très prononcé, la température s’abaissait de nouveau à 35°, 2 le matin et à 36°, 7 le soir. Elle remonta ensuite à 37°, 4 et, la veille de la mort, elle retomba à 35°, 5.

Dans un autre cas, des calculs biliaires avaient ulcéré et perforé le canal cystique et déterminé la production d’abcès disséminés dans toute l’étendue du foie. Le sujet, profondément affaibli, eut une thrombose de la veine fémorale, mais resta toujours sans fièvre. La température • ne s’éleva jamais au-dessus de 36°, 6 dans l’aisselle et ne monta qu’une seule fois à 37°, 6 sous la langue.

Dans une observation d’ angiocholite suppurée qui nous a été communiquée par M. A. Robert, interne des hôpitaux, la température, qui était d’abord assez élevée et oscillait entre 38°, 6 et 38°, 4, baissa considérablement dans les quatre jours qui précédèrent la mort. Elle ’■ tomba d’abord à 36°, 4 le matin et à 36°, 3 le soir ; le . lendemain, à 35°, 8 le matin et à 35°, 7 le soir. Le 3e jour elle se tint à 35°, et le jour de la mort elle descendit à 34°, 8. En même temps, la quantité d’urée excrétée par le malade se réduisait à 5 g. 29, 2 g. 26 et 2 g. 86.

Les coliques hépatiques s’accompagnent aussi dans certains cas d’abaissements de la température. Frerichsi aurait trouvé 36°, 1 et 35°, 3 dans le rectum, Leichtenstern, 1 35°, 5 dans l’aisselle. Dans une observation de M. le pro- > fesseur Brouardel (Arch. phys. 1876, p. 563), chez une | femme de 52 ans qui, après de nombreuses coliques hépati- \ ques, avait eu des frissons et des poussées fébriles irrégu- 1 lières, la température tomba un jour, sans cause appréciable, de 39°, 2 à 33ü,8 le matin et à 34°, 2 le soir ; le lendemain

elle remontait à 36°, 2 et à 37°, 6pour redescendre quelques jours après à 35°, 8 et à 36°. La proportion d’urée excrétée subissait, en même temps, une diminution notable. Depuis la publication de son travail, M. Brouardel a observé deux cas du même genre. Il nous est difficile d’interpréter ces faits d’une façon satisfaisante.

Cliez les malades atteints de cirrhose , il arrive souvent que la température du matin, sans descendre très bas, s’abaisse un peu au-dessous de la moyenne. Parfois, dans les derniers jours de la vie, s’il ne survient pas de complications phlegmasiques, le refroidissement s’accentue encore. Mais ces malades sont profondément affaiblis, ils sont épuisés par la diarrhée, ils digèrent mal, ils font les frais d’une exsudation intra-péritonéale abondante, leur nutrition souffre, et ils luttent avec peine contre les causes extérieures de refroidissement. C’est surtout la température du tégument qui s’abaisse, mais parfois aussi la chaleur centrale diminue.

Nous ne reviendrons pas ici sur les cancers du foie dont nous avons cité plus haut une observation intéressante.