DES TEMPÉRATURES BASSES DANS LES AFFECTIONS RÉNALES

Toutes les affections des reins, aussi bien celles qui se caractérisent surtout par une altération du revêtement épithélial des tubes urinifères, que celles qui atteignent d abord la gangue cellulo-vasculaire de l’organe, ontpour effet presque certain un trouble de la sécrétion urinaire et de la dépuration sanguine, et pour dernier résultat une

intoxication qui survient plus ou moins vite, et qui se révèle de diverses manières.

Depuis quelques années la question de la température dans l’urémie est devenue extrêmement intéressante. C’est à M. Bourneville que l’on doit d’avoir fixé l’attention sur ce point. Avant lui, plusieurs observations avaient déjà été publiées dans lesquelles des dépressions thermiques avaient été signalées ; il a eu le grand mérite de réunir ces faits épars, et d’en publier d’autres tout à fait probants.

En 1865, Kien, élève de Hirtz, nota chez une femme de 36 ans, qui ne tarda pas à mourir d’urémie, à la fin d’une néphrite interstitielle, des chiffres de 36°, 4 et de 36°, 8.

Roberts, en 1868, cita un nouveau fait, dans lequel la température oscilla entre 34°, 7 et 35°, 8, et indiqua clairement la relation qui existait entre cette hypothermie et l’intoxication urémique. Deux ans plus tard, il publia une seconde observation analogue à la première. Mais, dans l’intervalle, Hirtz, parlant des maladies qui s’accompagnent d’un abaissement de température, signalait l’urémie (art. Chaleur. — Dictionnaire pratique), dans laquelle il disait avoir vu le thermomètre descendre à 34°, 4. Dans la partie chirurgicale du même article, Demarquay citait Billroth qui, « ayant constaté un abaissement de température, dans un cas de néphrite très aigiie avec anurie presque complète et foute purulente de la prostate et des corps caverneux, ainsi que dans d’autres cas analogues, avait cru devoir attribuer ce résultat à la rétention de certains éléments de l’urine, et surtout du carbonate d’ammoniaque. »

Hutchinson, en 1870, cita un fait d’urémie intermittente

dans lequel la température axillaire tomba à 34°, 4; et M. Thaon un autre cas où le thermomètre, placé dans le rectum, descendit à 35°, 8.

M. Bourneville rapporta six observations inédites. Dans la première, le thermomètre marqua 30°, 1, chez un urémique dyspnéique. Dans la seconde, il descendit à 33°, 7, puis à 32°, 6, à 32°, 5, à 32°, 2, à 31°, 8, et enfin à 31°, 5; il s’agissait d’une urémie comateuse.

Dans les autres observations, nous trouvons des chiffres de 35°, 2, de 30°, 3, de 34°, 4, et de 33°, 2. Les conclusions de son mémoire furent les suivantes :

« 1° U urémie, quelle que soit sa forme, donne lieu à un abaissement progressif et considérable de la température centrale ; 2° cet abaissement s’accuse de plus en plus, à mesure que la maladie approche d’une terminaison fatale. »

Comparant ensuite les chiffres qu’il a recueillis chez les urémiques à ceux qu’il a trouvés chez les femmes atteintes YY éclampsie puerpérale , il montra que l’élévation de la température était de règle dans l’éclampsie puerpérale, et que cette élévation augmentait à partir du premier accès jusqu’à la mort.

Depuis cette publication, des observations nombreuses ont été recueillies. M. Liouville en présenta deux la même année (1873) à la Société anatomique, et presque toutes vinrent confirmer les résultats obtenus par M. Bourneville. Nous n’avons pas l’intention de les citer toutes; mais nous devons indiquer quelles sont les altérations du rein dans lesquelles on observe de préférence Y hypothermie .

M. Bloch, dans sa thèse (Paris 1873), rapporte l’histoire d’un homme qui, après une contusion violente des reins,

suivie d’hématurie et d’anurie, eut une température de 36°. Le thermomètre remonta graduellement à mesure que les accidents s’atténuèrent. Dans ce cas, il faut probablement tenir compte du choc traumatique plus que de la lésion rénale.

A fin de la néphrite parenchymateuse , l’hypothermie peut se présenter. Dans une observation de M. Bourneville, la malade eut des accidents apoplectiformes et mourut avec une température de 31°, 8. Mais ce n’est pas dans les néphrites du type parenchymateux que l’algidité centrale se montre le plus communément.

A la période ultime des néphrites interstitielles les dépressions thermiques s’observent fréquemment. Alors, on est en face d’une maladie à longue évolution, qui est accompagnée dans presque tous les cas de troubles circulatoires très graves (à en juger par l’hypertrophie du coeur), qui se complique fréquemment de dyspnée, et dans laquelle la nutrition est entravée dans tous ses actes. ^ Parmi les observations de Bourneville plusieurs appartiennent à ce type de néphrite.

Mais il n’est peut-être pas d’affections rénales qui causent plus souvent un abaissement notable de la température que les néphrites consécutives à des affections des voies urinaires, ou, pour mieux dire, que les néphrites sur - ; venant comme conséquence d’un obstacle à l’émission de l’urine.

Dans certains cas il ne s’agit pas d’une rétention complète d’urine, mais d’une rétention incomplète: le malade est porteur d’un ancien rétrécissement, ou d’une hypertrophie prostatique qui gène de plus en plus la mic- : tion ; l’urine devient trouble et abondante, car, après la

vessie, les bassinets s’enflamment, puis les reins euxmêmes. Tantôt il ne s’agit que d’une néphrite interstitielle chronique, et l’on trouve les reins petits, rouges, bosselés, indurés, et fortement adhérents à leur capsules; tantôt, au contraire, il existe une néphrite interstitielle supputée ; la capsule adipeuse est épaissie, lardacée, adhérente ; la surface des reins est hérissée de bosselures, la substance corticale est parsemée de petits abcès, et les pyramides de Malpighi présentent des stries purulentes.

Nous trouvons dans la thèse de M. Bazy, élève de M. Guy on (1880), des exemples remarquables de ces faits. Le premier malade dont il rapporte l’histoire, porteur d’un rétrécissement ancien, affecté d’une rétention incomplète d’urine avec polyurie trouble, avait une néphrite interstitielle non suppurée. et une py élite ; il succomba avec tous les symptômes de la cachexie, urinaire après avoir présenté un abaissement graduel de la température qui, de 38°, 5 descendit à 37°, puis à 36°, 5, et finalement à 33°, 5.

Un autre malade, atteint d’une hypertrophie de la prostate, et porteur d’une pierre vésicale, fut emporté par une néphrite suppurée qui s’accompagna d’abord d’une fièvre irrégulière, puis d’une dépression thermique atteignant 32°, 4 le dernier jour.

Chez un troisième sujet, il existait un rétrécissement ancien et infranchissable , Turéthre se rompit, une infiltration d urine survint, et le malade ne tarda pas à succomber. Pendant les trois derniers jours, le thermomètre avait oscillé entre 36°, 8 et 35°, 7 ; il existait une néphrite suppurée.

Dans un quatrième cas, il s’agissait d’un homme de

61 ans, atteint d’hypertrophie de la prostate, et présentant de ce fait une rétention incomplète de l’urine. Il y avait de la cystite et de la pyélite ; bientôt il y eut de la néphrite suppurée et le malade mourut après être tombé dans l’algidité. Le thermomètre marqua, en effet, dans les derniers jours 35°, 5, puis 33%8.

Dans d’autres cas, et ceux-ci ne sont pas les moins intéressants, la rétention d'urine , au lieu d’être incomplète et de produire ses effets fâcheux d’une façon lente, progressive et fatale, est d’emblée presque complète. Toutà-coup le malade n’urine plus, et cette anurie n’est quelquefois précédée d’aucun accident qui puisse la faire prévoir ; ou bien, au contraire, la suppression de l’urine survient chez un sujet qui, comme le malade dont Roberts a rapporté l’histoire, avait déjà éprouvé des troubles de

4 Wè

la miction et des douleurs lombaires.

Nous devons citer ici une observation extrêmement intéressante, communiquée par MM. Debove et Dreyfous à la Société médicale des hôpitaux, à la fin de 1879, et sur ; laquelle nous aurons plusieurs fois à revenir dans ce chapitre. •

Elle retrace l’histoire d’une femme de 70 ans, atteinte

d’un cancer latent de l’utérus, et qui présenta une anurie d’abord passagère, puis persistante. La température oscilla dans les premiers jours entre 36° et 37° ;puis, entre 35°, 5 J et 37°, 8, et à la fin elle s’éleva à 38°, 5, 39°, 5 et 38°. Il j existait une compression des uretères, une dilatation des calices, et une néphrite interstitielle aiguë.

Notre ami M. Netter, interne des hôpitaux, nous a communiqué une observation analogue recueillie dans le ser-ll vice de M. le professeur Bouchard, àBicêtre. 11 s’agit d’uii h

homme cle 61 ans, atteint depuis quatre ans d’une incontinence d’urine, et qui avait été sondé. Il présentait une anurie presque complète et sa température était de 36°, 5. Bientôt on observa les symptômes les plus graves ; la langue devint sèche et noire ; la peau froide, terreuse et paralysée conservait les plis qu’on lui faisait, comme dans le choléra ; la vessie restait vide, et le thermomètre descendait à 30°. On essaya de réchauffer le malade ; la températureremonta à 30°, 6 puis à 34°, 2 le lendemain, etla mort survint. Il existait une néphrite suppurée, et une sorte de volvulus de l’uretère gauche.

L’énumération de ces faits nous prouve que l’on peut rencontrer des abaissements de température dans toutes les affections rénales capables d’entraîner l 'urémie, mais que l’hypothermie est peut-être plus commune à la suite de la néphrite interstitielle suppurée ( rein chirurgical ) arrivée à sa dernière période que dans les autres néphrites. Tout récemment Mac Bride (Arch. of medicine. New York 1880), critiquant le travail de M. Bourneville, est arrivé à conclure que l’abaissement de température se produit presque toujours dans les circonstances suivantes :

1° Dans les affections rénales consécutives aux maladies des voies urinaires, surtout lorsqu’il y a suppression complète de T urine.

2° Dans l’urémie survenant chez des personnes âgées.

3° Dans l’urémie consécutive à une affection rénale très ancienne avec complication de vomissements, de diarrhée et d’hémorrhagies.

4° Dans l’urémie liée à la cachexie cancéreuse et peutêtre au marasme.

Il est certain Jque les conditions indiquées par l’auteur

Hutinel. 7

américain sont celles où l’on a peut-être rencontré le plus communément les grandes dépressions de la température, mais il nous semble acquis jusqu’à plus ample informé que l’urémie quelle que soit sa cause peut aboutir à l’algidité.

Ce n’est pas à dire pourtant que l’hypothermie se présente fatalement chez tous les urémiques ; pour notre compte, nous en avons vu un certain nombre chez lesquels la température n’était pas sensiblement abaissée. Mais, même dans ces cas, l’influence déprimante de l’intoxication était parfois extrêmement nette, car la température ne montait pas, ou montait à peine chez des malades qui présentaient de graves complications inflammatoires.

Roberts avait bien vu déjà que les phlegmasies qui surviennent chez les urémiques n’élèvent pas toujours la température, et que même on pouvait voir succomber les malades dans une algidité profonde avec des lésions qui, chez tout autre sujet, auraient causé une hyperthermie notable. La même idée se trouve exprimée dans la thèse de M. Bazy. L’auteur, parlant de la fièvre dans les néphrites interstitielles suppurées ou non qui surviennent à la fin des affections graves des voies urinaires, constate qu’elle dépasse à peine la normale de quelques dixièmes de degré, et cependant les symptômes généraux sont fort graves ; mais il ajoute : « Cette fièvre, qui paraît peu forte, est on réalité assez élevée si l’on songe que les malades qui en sont porteurs sont sous le coup d’une intoxication chronique dont le propre est d’abaisser la température. »

Si nous cherchons maintenant quels sont les accidents qui accompagnent rhypothcrmie, nous voyons qu'ils sont variables. En effet, elle a été notée dans toutes les formes

de l’urémie. Nous la trouvons signalée dans la forme comateuse et dans les formes dyspnéiques, elle existe dans les formes convulsives, et c’est même un fait curieux de voir le thermomètre baisser dans ce cas, tandis que chez les femmes atteintes d’éclampsie puerpérale il monte si vite ; elle se remontre aussi quand l’urémie s’accompagne d’accidents apoplectiformes. Les attaques apo— plectiformes qui surviennent en dehors de l’hémorrhagie et du ramollissement du cerveau ont pour effet constant d’élever la température ; celles qui éclatent chez les urémiques échappent à cette règle, et c’est un fait intéressant à noter en clinique. Ainsi, l’algidité peut s’observer chez les agités comme chez les déprimés, chez les malades immobiles dans leur lit comme chez ceux qui sont secoués par des convulsions, quand ces états reconnaissent pour cause l’intoxication urémique.

Disons encore que l’on a noté dans beaucoup d’observations des vomissements, de la diarrhée, des hémorrhagies, sans qu’il soit possible pourtant d’attribuer à ces accidents une influence notable sur l’abaissement delatempéture. Souvent l’haleine était fétide et ammoniacale ; parfois les malades éprouvaient une sensation anormale de chaleur alors que leur tégument était glacé ; ces signes sont dus à l’intoxication du sang et des tissus, et à la viciation des produits sécrétés par les matériaux de l’urine.

L’observation de MM. Debove et Dreyfous et celle de M. Carville semblent prouver d’une façon presque certaine que la température s’abaisse d’autant plus que le sang contient une plus forte proportion d’urée. C’est ce qui nous expliquerait pourquoi la température remonte quand les

malades, après avoir présenté de 1’ «www, recommencent à uriner.

« L’expulsion même d’une petite quantité d’urine suffit, dit M. Charcot, chez les urémiques pour prolonger la vie. »

L’urine est, en effet, laseulevoie par laquelle l’urée s’écoule en proportions notables. Les évacuations abondantes par l’intestin ou les sueurs profuses n’en enlèvent que des quantités presque milles, en comparaison de l’énorme soustraction de liquide qu’elles produisent. Bartels a bien montré que ces évacuations, loin de diminuer la proportion d’urée contenue dans le sang, l’augmentent au contraire ; en effet, elles diminuent les œdèmes et déterminent ainsi le retour dans les vaisseaux d’une quantité considérable d’urée qui était déposée dans les mailles du tissu conjonctif ; et il en conclut qu’il faut se garder de les provoquer chez les urémiques. Telles sont aussi les conclusions de M. le professeur Bouchard et de M. Debove.

C’est donc à la rétention des produits de désassimilation qui devraient être éliminés par l’urine et qui ne le sont plus, la glande rénale étant malade, qu’il faut attribuer l’abaissement de la température. Depuis longtemps, M. Vulpian a montré qu’il ne faut pas comparer les résultats de l’injection de telle ou telle substance extractive dans les veines d’un animal sain à ceux que produisent les maladies des reins. « Dans ces cas, dit-il, l’excrétion des matériaux de désassimilation ne se fait pas, et la nutrition souffre parce que la rétention des produits désassimilés l’entrave. Ce ne sont ni l’urée, ni les matières extractives prises isolément qui causent les accidents de

l’urémie, c’est un trouble de la nutrition de tous les tissus, consécutif à la viciation du sang.) » (Cours inédit, 1872).

M. le professeur Bouchard dans son cours de cette année soutient à peu près la même idée. « Qu’une maladie du rein, dit-il, s’oppose à l’élimination des matières excrémentitielles, ces dernières s’accumulent dans le sang et secondairement dans les sucs qui baignent les éléments anatomiques. Il s’établit un équilibre dans la proportion des matières excrémentitielles en dehors et à l’intérieur des éléments, les conditions physiques de la diffusion sont supprimées, la transmutation expulsive s’arrête.

C’est alors que l’analyse chimique des organes fournit des quantités considérables de matières extractives. Mais c’est alors aussi que vous observez pendant la vie ces abaissements parfois énormes de la température de l’organisme, indices de la diminution des oxydations intra-cellulaires, et la mort résulte souvent de l’hypothermie autant que de l’intoxication.» (Cours inédit, cité par MM. Debove et Dreyfous.) M. Debove signale aussi l’influence funeste de la rétention de l’urée sur les actes de la nutrition, et il montre que, si dans le sang des |urémiques on ne trouve pas l’urée en proportion énorme, c’est parce que la présence de ce produit dans le sang empêche ou ralentit les combustions, et il fait la comparaison suivante :

« Si dans un foyer les cendres ne sont pas enlevées, si on ne les fait pas tomber en tisonnant, la combustion sera ralentie. Il en est de même de l’urée, produit de combustion des matières albuminoïdes. Le ralentissement des combustions se traduit par un abaissement de température. »

Il nous est facile maintenant de conclure que l’hypothermie que l’on rencontre dans les différentes formes de l’urémie reconnaît pour cause un trouble de la nutrition, un ralentissement des combustions intimes, et non l’action plus ou moins hypothétique de tel ou tel produit toxique à l’exclusion des autres.

Diabète. — Presque tous les auteurs qui, dans ces dernières années, se sont occupés du diabète, ont remarqué que, dans cette maladie, la température subit une dépression notable. Nous trouvons, dans l’excellent article de M. le professeur Jaccoud et dans le livre de M. Lécorché, l’indication des principaux travaux qui ont été publiés sur ce sujet; nous nous contenterons donc de citer quelques chiffres. « Donné a vu la la température tomber fort audessous de 36°; Jordao, Griesinger, Rosenstein, l’ont trouvée entre 35° et 36° ; Lomnitz a noté un abaissement de 1°,7 au-dessous de la normale : da CamaraLeme a trouvé également un chiffre inférieur à 36°; Vogel a observé à plusieurs reprises le chiffre de 34°. » (Jaccoud.) M. le professeur Jaccoud a constamment trouvé la température axillaire au-dessous de 37°, oscillant entre 35° et 36°. D’un autre côté, il a constaté à plusieurs reprises que le chiffre thermométrique ne s’écartait pas de la normale chez un diabétique dont la réparation organique était encore bien équilibrée, et qui ne maigrissait pas. Foster a toujours vu la température s’abaisser chez ses malades, et cela de 1/2 à 3 degrés Fahrenheit. A la dernière période de la maladie le thermomètre marquait ordinairement un chiffre inférieur à 36°, 2 C., et pouvait tomber au-dessous de 35°. Au contraire, il oscillait autour de 36° lorsque lama-

ladie n’était pas ancienne. Von Siebert et Scharlau ont cité des chiffres analogues et montré que la température de l’air expiré est notablement abaissée.

M. Lécorché n’a jamais rencontré des abaissements trèsconsidérables, la température axillaire variait le matin de 36°, 2 à 36°, 6, et le soir de 36°,6à36°,8. Jamais elle n’atteignait 37°. Foster avait indiqué que la température du soir dépasse celle du matin de 0°,8 environ. Kiissinaul a vu le thermomètre descendre en quatorze heures de 38° à 35°, 9. Senator a trouvé des dépressions thermiques très marquées, de 36°, 5 à 35°, 5; il cite un chiffre de 34° emprunté à Dickinson, et note que, dans ces cas, il s’agissait de sujets très amaigris dont la peau était privée de la couche adipeuse protectrice. Le même auteur a vu le thermomètre descendre d’une façon notable à la suite de la polyurie simple.

L’abaissement de la température a été signalé chez un jeune diabétique tombé dans le coma, après une course fatigante (Kien. Gaz. médic. de Strasbourg, 1878). On l’a noté dans plusieurs autres cas où l’on avait observé les symptômes graves que l’on a attribués à l’ acétonémie .

Tous ces chiffres nous permettent de conclure que l’hypothermie se rencontre d’une façon presque constante dans le diabète sucré. Chez les diabétiques, comme chez les urémiques, les complications inflammatoires qui viennent troubler le cours de la maladie n’élèvent pas beaucoup la température (Foster, Pidoux, Bertail). Les affections pulmonaires elles-mêmes ne causent qu’une fièvre modérée. Mais cette hypothermie comporte-t-elle les dangers que lui a imputés Bouchardat ? Est-elle capable d’engendrer les tubercules et les gangrènes ? Nous serions plus dis-

posés à mettre ces lésions sur le compte des troubles de nutrition qui engendrent l’hypothermie elle-même.

Mais comment ce symptôme a-t-il été interprété par les auteurs ? Il semble démontré que, chez les diabétiques, l’absorption de l’oxygène et surtout l’exhalation de l’acide carbonique sont singulièrement restreintes. « La raison, dit M. Lécorché, nous en paraît bien simple. L’économie doit, avant tout, se débarrasser des matériaux azotés, qui, ayant servi à la production du sucre, ne peuvent donner naissance qu’à des corps quaternaires. Or, elle ne peut y parvenir qu’en les transformant en urée, substance ultime des combustions azotées. Tout le reste de l’oxygène qui n’est point employé à cette combustion sert à former de l’acide carbonique, et par suite à produire la chaleur nécessaire à la conservation de la vie. Mais comme la diminuion dans ./'absorption de l’oxygène va toujours en augmentant, et comme, d’autre part, la formation de l’urée va toujours en s’exagérant avec les progrès du diabète, on voit peu à peu augmenter, avec l’âge de cette maladie, la diminution de l’acide carbonique. Si le malade ne succombait pas à des complications diverses, il arriverait un moment où forcément il périrait par manque de chaleur. »

Il reste encore bien des points obscurs à éclairer dans cette difficile question de la température des diabétiques, chez qui une production surabondante d’urée coïncide avec une diminution telle de la chaleur du corps, que les malades éprouvent sans cesse une impression de froid. Le problème ne sera pas facilement résolu, car sa solution supposerait une connaissance plus approfondie des échanges nutritifs qui s’opèrent dans l’intimité des tissus ; mais il nous semble, ces réserves faites, qu’il est possible de rap-

procher jusqu’à un certain point, et sans forcer les analogies, l’état des diabétiques de celui des malades atteints d’une affection rénale.

Dans le mal de Bright, la nutrition souffre parce que les déchets des combustions intimes s’accumulent dans le sang, le saturent en quelque sorte, et gênent ainsi le travail de désassimilation et d’excrétion dont tous les éléments sont le siège. Le sang n’est-il pas également altéré dans le diabète? La présence du sucre n’entrave-t-elle pas l’exosmose des matériaux qui, après avoir fait partie des éléments, ont cessé de vivre et doivent être rejetés par eux ? Cette h y pothèse nous expliquerait peut-être, sans qu’il fût nécessaire d’invoquer la présence d’un corps étranger tel que Y acétone, les accidents comateux et surtout dyspnéiques qui se produisent parfois chez les diabétiques.

On a pu remarquer, en effet, que ces manifestations graves d’une acétonémie problématique survenaient surtout après des courses ou des fatigues, dans lesquelles l’exhalation de la sueur avait dû soustraire au sang une notable quantité de liquide. Ce n’est là qu’une hypothèse, assurément, mais elle nous semble conforme aux idées que M. le professeur Bouchard émettait récemment à son cours, et elle ne paraît pas trop en désaccord avec les faits précédemment énoncés.