TERMINAISON OBSERVÉE. OUVERTURE SPONTANÉE DANS L'INTESTIN GRÊLE

Nous voulons maintenant parler d’une autre terminaison possible, etque nous avonsobservée, àsavoir la communication de la cavité purulente avec l'intestin; mais ici il faut s’entendre. Bon nombre d’observations signalent cette terminaison en «isant : « le pus s’est fait jour dans l’intestin », mais elles n’indiquent pas de quel segment intestinal il s’agit : est-ce l'intestin grêle, ou bien est-ce simplement le rectum ?

Nous avons vu que l’ouverture dans le rectum a été observée et il n’y a rien de spécial à ce sujet puisque cet organe est dépourvu de péritoine à sa partie inférieure ; il y a en effet en avant de lui le cul de sac vésico-rectal.

Ce qu’il faut bien établir c’est qu’il peut se produire une perforation de l’intestin grêle, précédée de péritonite circonscrite, et c’est ce que nous avons observé.

Cette terminaison a été signalée comme possible, mais on ne cite à l’appui aucune observation : ce n’est que dans la thèse de Macarez (Lille 1881) que nous trouvons un cas semblable. L’auteur cite en effet un cas où on a constaté qu’une anse intestinale dépendant de la partie moyenne de l’iléon communiquait avec le foyer purulent prépéritonéal. Cette obser- ‘vation est relatée par M. Wannebroucg dans le Bullelin médical du Nord (1861) sous le titre de « Tumeur urinaire

CR); en

suppurée de la paroi abdominale. » Macarez, dans sa thèse, la rattache aux phlezmons de la loge de Retzius à cause des symptômes et des lésions anatomiques.

D’après cette observation, le malade était guéri de son affection lorsqu'il est mort subitement.

Nous allons d’abord citer notre observation, et à la suite celle de M. Wannebroucq avec tous ses détails ainsi que l’au-

topsie ; cette dernière est surlout intéressante à notre point de vue, car elle montre le siège de la perforation intestinale.

Observation LVI. (Inédite). — (Recueillie par M. A. Vautrin, interne des hôpitaux, dans le service de M. le professeur agrégé Rohmer, suppléant M. le professeur Gross.

Gervasini Emile, âgé de 34 ans, italien, exerçant la profession de maçon, couché au lit n° 4 de lasalle n° 2, est un homme d’une constitution vigoureuse, d’une santé antérieure excellente : ses antécédents héréditaires sont bons.

Le dimanche 5 octobre 1884, cet homme s’adonna à des excès de boissons, et au lieu de rentrer chez lui, il passa une partie de la nuit couché à l’air sur des légumes frais. Le lendemain matin, il ressentit de violentes coliques avec maximum des douleurs au-dessus du pubis ; il prit un purgatif aussitôt et eut de nombreuses selles dans la journée.

Le mardi 7 octobre, il voulut retourner au travail, mais les mêmes douleurs que la veille reprirent et on fit appeler un médecin. Celui-ci constata une vive douleur au-dessus du pubis, sans induration. Le malade avait des douleurs en urinant, et la miction était devenue fréquente. La constipation ne faisait que commencer. Pas de douleur dans la fosse iliaque droite. Il fut dit aussi au médecin que cet individu avait été récemment atteint d'une blennorrhagie sans complications. La profession peut aussi avoir influé sur l’étio-

AN RES logie de l’affection ; le malade porte d'habitude des moellons en les appuyant sur son ventre.

À une seconde visite le médecin trouva les symptômes plus accusés et engagea le malade à entrer à l'hôpital. On le transporta dans le service de M. le professeur Victor Parisot, où le diagnostic de phlegmon de la cavité de Retzius fut posé par M. le docteur Pierre Parisot, ichef de clinique du service ; on sentait à ce moment une induration localisée au-dessus du pubis et s'étendant de cet os jusqu’à 3 centimètres au dessous de l’ombilic, Pas de rougeur à la peau: il ÿ avait une miction fréquente et des douleurs en urinant ; il y avait en outre de la constipation. La fièvre, peu forte le matin, oscillait le soir entre 33° et 38°5. Des purgatifs furent donnés ; on appliqua une

vessie de glace sur le ventre.

Enfin le 19 octobre, on sentit une fluctuation manifeste au-dessus

du pubis et le malade fut porté dans le service de chirurgie de M. le professeur agrégé Rohmer, suppléant Monsieur le professeur Gross.

État actuel. On constate sur la paroi abdominale antérieure une saillie globuleuse, régulière, s'étendant du pubis à l’ombilic et d’une épine iliaque antérieure et supérieure à celle de l’autre côté. Les limites de la tumeur dépassent le pli de Douglas supérieurement. A la palpation, on reconnaît une assez forte tension des parois de la tumeur, et profondément une fluctuation manifeste suivant tous les diamètres avec un petit clapotement gazeux. Sur les limites de la tuméfaction, la fluctuation disparaît. — Les troubles fonctionnels sont peu accentués ; à part la fréquence et la douleur des mictions et la constipation, on ne trouve aucun signe évident.

Les parties molles sus-péniennes sont œdématiées : il n’y a pas de rougeur des téguments. Le malade a un facies abdominal des plus prononcés, la langue est chargée d’un enduit brunâtre, fuligineux, la fièvre est vive ; la température atteint 39 le soir. Pas de frissons, Il ya de l’anorexie.

Diagnostic : Phlegmon de la cavité de Retzius.

20 octobre. M. Rohmer se décide à intervenir. Le maladeétant chloroformé, et toutes les précautions antiseptiquesayantété prises, il pratiqueuneincisionde 7 à8centimètres au-dessus du pubis etsur laligne

médiane. Les muscles étant incisés, il sort de la plaie environ un litre de pus phlegmoneux, jaunâtre, épais, et fétide. La tumeur s’affaisse. Le doigt introduit dans la cavité limite une collection qui a décollé le péritoine jusqu’au niveau de l’ombilic et qui descend derrière le pubis. Latéralement on ne peut atteindre les limites du décollement.

On fait ensuite un pansement phéniqué mouillé. Le soir, température 3804.

21 octobre. La nuit a été assez calme ; l'écoulement du pus a été très considérable pendant la nuit; on peut l’évaluer à environ deux litres. Température : matin 3708. Soir 38. Pouls : 108le matin, 112 le soir.

22 octobre. A la visite, on remarque que leliquide qui s’est écoulé de la plaie a une coloration verdâtre, contenant comme des détritus alimentaires avec des débris de tissu cellulaire sphacélé. Au microscope, ces produits contiennent du pus et des granulations graisseuses. Température : 3806 le matin, 88° le soir. Une selle dans la journée. Bon appétit.

Régime ordinaire. =

23 octobre. Les mêmes matières s'écoulent de la plaie en grande quantité : pour faciliter l'écoulement, on fait mettre le malade dans la position genu-pectorale. On émet l’hypothèse d’une fistule intestinale.

24 octobre On s'assure de la présence de matières fécales dans l'écoulement par la) plaie. Sous l'influence de l’ingestion de sousnitrate de bismuth, et de raisins, on trouve des matières noires et des pépins. Plus de doute sur l'existence d’une fistule intestinale. Comme les matières sont liquides, verdâtres, il est probable que la communication a lieu avec l'intestin grêle. Température : matin 37c2 soir 376. Pouls : matin 160, soir 110.

20 octobre. L’'écoulement des matières est considérable : on ne fait sortir que peu de pus par la pression à la périphérie de la tumeur. On met le malade au régime exclusif du lait, des œufs et du

bouillon. Pas d’alimentssolides. Température : matin 97°2, Soir 3804. Pouls : matin 100, soir 108.

28 octobre. Même état. Écoulement constant des matières stercorales par la plaie : cependant il y a une selle tous les Jours.

La digestion est régulière. Température : matin 36°8, soir 388, Pouls : matin 100, soir 110.

29 octobre. La fièvre est moins vive. Les matières sortent en moindre quantité.

30 octobre. Les matières ne sont pas sorties depuis hier soir. Une selle abondante, même régime. État général très-bon. Température : matin 37°6, soir 882. Pouls : matin 100, soir 100.

1 novembre. Les matières stercorales font encore irruption de temps à autre, mais beaucoup moins qu'avant. Il n’y a plus de fièvre. Température : matin 37°, soir 3804. Pouls : matin 104, soir 96.

5 novembre. De temps en temps, il passe un petit flot de liquide stercoral. La plaie a bon aspect. Selles tous les jours, même régime. | Pas de douleurs.

Après plusieurs alternatives, la fistule stercorale se ferme et dès lors la plaie cutanée se réunit.

Après un repos de quelques jours, le malade put sortir complètement guéri de son affection (15 novembre 1884).

Observation LVII. — (Bullet. méd. du Nord 1861, relatée par M. Wannebroncq). — Tumeur urinaire suppurée de la paroi abdominale. Péritonite circonscrite, perforation intestinale, fistule séercornle. — Phtisie. — Mort. —

Autopsie.

Charles van Brækele, 52 ans, fileur de coton, entre à l'hôpital Saint- Sauveur le 18 juillet 1861. Taille moyenne, constitution assez vigoureuse en apparence, santé bonne jusque dans ces derniers temps.

Ii y a neuf mois environ, il fit, dans un escalier, une chute violente sur le siège, et ressentit immédiatement des douleurs au périnée et au bas-ventre. Trois mois après, ilentre à l'hôpital pour un abcès périnéal qui fut ouvert et se referma promptement. Il sort de l'hôpital, mais sent encore des douleurs à l’hypogastre et le long du canal de Furèthre à chaque miction.

BR

Quelques semaines après sa sortie de l’hôpital, il remarqua une tumeur, de la grosseur d'une noix, située au-dessus du pubis, et à quelques centimètres à gauche de la ligne médiane.

La tumeur s’accrut progressivement ; aujourd'hui, lorsqu'on l'embrasse toute entière, en plongeant les mains sur les parties latérales et en déprimant la paroi abdominale, on peut évaluer son volume à celui d’une tête d'enfant de un à deux ans.

Elle est assez régulièrement ovoïde, s'enfonce dans le bassin d’une part et de l’autre remonte jusqu'à l’ombilic ; en arrière, elle touche la colonne vertébrale et fait en avant une saillie cutanée très prononcée ; elle n’a de mobilité bien marquée qu'à la partie supérieure; en bas, elle a une dureté considérable et ne présente ni fluctuation, ni battements, ni aucun signe stéthoscopique. La peau qui la recouvre n'offre ni coloration anormale, ni adhérence, sensation très pénible dans le bas-ventre, marche très difficile. Il y a des douleurs permanentes qui, parfois, prennent le caractère d’élancements et deviennent tellement violentes que le malade pousse des cris.

Il n’a jamais pissé de sang, à toujours éprouvé du ténesme vésical depuis sa chute. Constipation habituelle,

La défécation s'accompagne de douleurs vives. Appétit conservé.

Quoique le malade affirme n'avoir jamais eu de blennorrhagie, on ne peut passer dans l’urèthre qu'une très fine bougie, qui est même fortement serrée à quelques centimètres du méat.

Par le toucher rectal, on sent une tumeur comprimant le rectum.

L'adhérence au pubis est telle, qu'on perçoit très faiblement les mouvements, imprimés à la tumeur par la palpation hypogastrique combinée avec le toucher rectal.

On diagnostique une tumeur urinaire.

Quelques jours après l'entrée du malade, la peau présente, à la partie moyenne de la tumeur, une coloration d’un rouge brun et adhère en ce point aux parties sous-jacentes.

La fluctuation se prononce dans le tissu cellulaire sous=cutané ; on fait une incision au moyen d’un bistouri et on donne issue à du pus franchement phlegmoneux. |

Les 24, 25, 26, 27 juillet, la rougeur et le ramollissement superficiels se sont étendus. Petit mouvement fébrile. Pus épais, mais sanguinolent.

Rd —

4 août. — Plusieurs petits abcès se sont formés et ouverts : ils sont indépendants du premier.

7 août. — Suppuration abondante. Tumeur moins volumineuse, un peu mobile en masse. Le pus n’a nullement l’odeur urineuse.

8 août. — La tumeur a suffisamment diminué de volume pour qu’on puisse engager l'extrémité des doigts, latéralement, sous la face postérieure.

Traitement jusqu’à ce jour : bon régime alimentaire, cataplasmes sur le ventre, ouverture des abcès, établissement de tubes à drainage, cathétérisme journalier.

9 août. — Une portion décollée du sesment se mortifie et met à découvert une épaisse couche d’une matière grumeleuse, comme vermoulue, friable, d'un gris jaunätre (au microscope, on voit du pus et des globules inflammatoires de lymphe).

14 août. — Ouverture d’un abcès urineux. Miction moins fréquente. Pas de changement remarquable jusqu’au 11 septembre.

Ce jour-là, le malade éprouve des douleurs vives dans l'abdomen, des difficultés très grandes pour rendre seulement une petite quantité d'urine ; quelques nausées, puis des vomissements répétés, bilieux d’abord, puis couleur café au lait, et mêlés de pus ; refroidissement général, extrémités cyanosées, facies péritonéal, pouls fréquent, filiforme, les plaies suppurantes de la paroi sont sèches.

Cataplasmes laudanisés, potion avec acétate d'ammoniaque 10 grammes, lavements huileux.

12 septembre. — Amélioration générale. Miction facile; les lavements ont été rendus sans matières stercorales, mais abondamment mèêlés de pus. La tumeur a diminué de moitié depuis deux jours.

13, 14, 15, 16 septembre. — Etat général beaucoup plus satisfaisant. Les fistules cutanées fournissent du pus assez abondamment: du pus est également rendu par les selles.

17 septembre. — Douleurs abdominales, météorisme. Douleurs abdominales spontanées et surtout à la pression. Les lavements ne ramènent qu'un peu de pus.

20 et 21 septembre. — Plus de météorisme. Il y a quelques selles liquides et jaunâtres. Un nouvel abcès périnéal est ouvert, urines claires, miction facile. Plus de pus dans les selles.

MR

5 octobre. — Les linges de pansement des abcès de la paroi sont teints en jaune par des matières intestinales liquides sans odeur stercorale, qui émanent d’une fistule située au centre de la tumeur.

18 octobre. — La fistule intestinale est presque complètement oblitérée. La peau se recolle.

30 octobre. — Le malade, qui est phtisique, s'affaiblit ; il meurt subitement en allant à la selle.

Autopsie. — 1er novembre.

Il existe de petites plaques livides à la région hypogastrique : à leur centre s'ouvrent quelques trajets fistuleux. La paroi abdominale, incisée à quelques travers de doigts au-dessus de l’ombilic, et latéralement au niveau des épines iliaques supérieures, est rabattue sur sa face cutanée.

La face séreuse offre des traces de péritonite circonscrite ; quelques fausses membranes peu épaisses, sur la ligne médiane et à trois ou quatre centimètres au-dessous de l’ombilic, établissent des adhérences assez solides entre la paroi et une anse intestinale Cette anse d'intestin appartient à la partie moyenne de l'iléon, et se trouve à 1 m. 70 de la valvule iléo-cœcale. L'ayant comprise entre deux ligatures, nous la coupons à ses deux extrémités pour la maintenir au contact de la paroi; nous scions les branches horizontales et descendantes du pubis ; nous détachons la vessie du rectum et enlevons ainsi la pièce, qui doit nous montrer la nature et l'origine des lésions.

La dissection, couche par couche, de la paroi abdominale, nous fait rencontrer, dans le tissu cellulaire sous-cutané, divers petits foyers purulents, dont quelques-uns isolés et d'autres communiquant entre eux. Les muscles obliques et transverses sont sains : la ligne blanche est perforée un peu au-dessous de l'ombilie par le trajet de la fistule intestinale. Il existe une grande cavité anfractueuse développée dans le tissu cellulaire sous-péritonéal et principalement dans le tiers inférieur de la gaine des muscles droits. Ce foyer contient du pus, une matière puriforme, presque caséeuse, analozue à celle que nous avions observée dans le tissu cellulaire sous-cutané, une petite quantité d'urine et quelques traces de matières fécaloïdes.

A là partie moyenne de cette cavité, s'ouvre l’anse intestinale que nous avons signalée, par un pertuis très étroit qui devait être primiti-

ro

vement bien plus large, si l’on tient compte de la réparation cicatricielle qui s'observe autour de la fistule, vue par la face muqueuse intestinale. |

A la partie inférieure du foyer, se trouve une large fistule qui mène à la vessie. Cet organe étant incisé transversalement en arrière du basfond, on trouve successivement: les orifices des deux uretères, le col vésical, et à deux centimètres de celui-ci, sur le côté gauche et un peu au-dessus, un orifice bien plus considérable que celui des uretères, de forme ovalaire, à grand diamètre vertical, admettant une sonde cannelée ordinaire, laquelle, après un trajet de quelques centimètres en haut, en dedans et en avant, pénètre dans le foyer anfractueux que nous avons décrit.Autour de ce dernier trajet, on sent un tissu dense d’une dureté presque ligneuse, de la grosseur d'un œuf, qui se perd derrière et audessus du pubis dans les parois du foyer. L'incision de ce tissu ne permet pas dy découvrir autre chose qu'une masse homogène et amorphe. |

Le réservoir urinaire est réduit à une très faible capacité, il ne présente aucune altération phlegmasique de la muqueuse. Celle-ci offre seulement des plissements épais, surtout vers le sommet.

Tout le sommet de la vessie est compris dans une masse de tissu dense, sans organisation marquée, qui constitue la partie inférieure des parois du grand foyer purulent. Le péritoine qui recouvre la face postérieure de la vessie est assez fortement épaissi.

Prostate assez volumineuse, mais sans altération.

L'urèthre présente un rétrécissement à quatre centimètres du méat.

Lésions de tuberculose.

Le cœur droit renferme des caillots volumineux, fortement fibrineux, et évidemment formés un temps assez long avant la mort.

Peut-être ces caillots sont-ils la cause de la mort subite à laquelle à succombé notre malade.

M. Bouilly ne signale pas cette terminaison par ouverture dans l'intestin grêle.

Blin, qui a étudié cette question à propos d’autres phlegmons de la cavité abdominale, dit que neuf fois sur dix c’est le gros intestin qui est le sièce de la perforation et une fois l’intestin

PR

grêle ; il explique cela par l’absence du péritoine. « À mesure « que le pus augmente, dit-il, et que le foyer s’agrandit, le « péritoine refoulé progressivement se décolle, et permet au

pus de s’étendre de manière à pouvoir atteindre sans perforer la séreuse, la paroi de l’abdomen opposée à celle où 1l