RP) QE

Observation XXIX (R.) — (Gaz. des Hôp. 1848, p. 376, in Bouilly).

Péritonite douze jours après un accouchement, Ponctions, issue d'une grande quantité de pus. Péritonite généralisée. Mort. Cavité pleine de pus, située en dehors du péritoine, entre la vessie et le pubis.

Observation XXX (R.) — (Kn Castaneda y Campos. Thèse de Paris 1878).

Service de M. Guyon: malade présentant les symptômes d’une rétention d'urine: tuméfaction de la région hypogastrique. Suppuration. Mort rapide par péritonite suraiguë.

Observation XXXE (R.) — (C. Paul, in Gérardin).

En 1861, service de M. Bouley, à l'hôpital Necker, une jeune fille présentait à l'hypogastre une tumeur semblable à la vessie distendue. Rupture de la poche dans le péritoine, mort.

Observation XXXIE (R.) — (M. Pétrequin. Exam. méd. 1842, in Bouilly).

Vieillard de 63 ans, rétrécissement de l’urèthre infranchissable. Tumeur dure à l’'hypogastre remontant jusqu’à 8 centimètres environ de l’'ombilic. Légère tuméfaction de la prostate. Mort rapide. A l’autopsie on trouve un phlegmon prévésical, péritonite de la portion réfléchie du péritoine. Cystite chronique.

Observation XXXIIX (R.) — (Prescott Hewett, in Bouilly).

Abcès prévésical consécutif à une perforation de la vessie par un calcul. Mort. Communication de l'abcès avec la cavité péritonéale. Autre communication entre la vessie et le péritoine.

Observation XXXIV (R.) — (Bullet. Soc. anat. mars 1839, p. 10, in Bouilly).

Nécrose du pubis. Abcès rétro-pubien. Ulcération du péritoine.

EEE

Observation XXXV — (Gazette médicale de Paris 1884, n0 29, p. 337, in Boullly). — Abcès de la cavité de Retzius; ouverture spontanée dans le

péritoine ; mort rapide.

Ce fait fut observé avec le docteur Vendrand, de Villers-Cotterets, qui a fourni toute la première partie de l'observation.

Mne F..., âgée de 32 ans, est accouchée à 21 ans d’un enfant mort-né, après une grossesse de huit mois; les suites de couches furent fort graves et se compliquèrent d'une péritonite et d'une périmétrite probables. Un an plus tard, la malade présentait une induration prévésicale, douloureuse, avec mictions pénibles. L'état général était très mauvais, avec cachexie très prononcée ; des taches de purpura se montraient en divers points du corps. Un abcès s’ouvrit à l'ombilic, et l'exploration révéla un trajet profond allant de l'ombilic à l'espace de Retzius. Malcré des tentatives de traitement, la dilatation du trajet avec la laminaire, l'introduction d'un tube à drainage, des injections diverses, l’abcès resta fistuleux.

Néanmoins l’état général redevint bon; une grossesse survint pendant laquelle la fistule cessa de donner.

L'accouchement rendu très difficile par un rétrécissement du bassin, dut être terminé par une application de forceps au détroit supérieur. [l en résulta une déchirure du périnée, que le professeur Verneuil traita par la périnéorraphie quatre mois plus tard avec un succès complet.

A partir de ce moment, la fistule ombilicale fut négligée et ne fut plus considérée que comme une simple infirmité à laquelle la malade était faite ; l'écoulement était peu abondant, mais continu, quelquefois sanvuinolent, au moment des règles. La portion sous-ombilicale de l'abdomen restait dure et fortement rétractée ; et cette disposition se trouvait encore exagérée par l'obésité qui avait envahi le reste de la paroi abdominale. Car dans ces dernières années la malade, bien que fort jeune, était devenue rapidement très crosse.

Il y à trois ans, une hernie ombilicale de petit volume se montra à la partie supérieure de l’ombilic et nécessita l'application d'une ceinture.

Les accidents actuels éclatent le dimanche matin, 29 juin 1884, en pleine santé: Ia veille, la malade avait beaucoup travaillé dans sa maison, faisant son ménage et rangeant des piles de linge.

oies

Le dimanche matin, vers 9 heures, elle éprouve le besoin d'aller à la garde-robe, fait un effort inutile et est prise d'une douleur subite extrèmement vive dans la partie inférieure de l'abdomen, douleur bientôt suivie de vomissements alimentaires et bilieux.

L'état général devient rapidement grave; l'arrêt des matières et des gaz intestinaux est complet ; le ventre se ballonne et devient douloureux dans toute son étendue ; les vomissements bilieux sont presque incessants dans les journées de dimanche et de lundi.

Mardi 1°' juillet. — La situation va toujours s’aggravant ; le facies abdominal est de plus en plus prononcé; les conjonctives deviennent subictériques. Le docteur Vendrand fait une tentative de réduction de la hernie, suivie d’une amélioration spontanée des symptômes. Mais, le lendemain, les choses vont de mal en pis ; dans la journée les vomissements deviennent franchement fécaloïdes ; l’état général est de plus en plus grave.

Je vois la malade ce même jour, mercredi 2 juillet à 10 h. 1/2 du soir, quatre jours pleins après le début des accidents.

Facies abdominal très-accentué; voix cassée. Pouls petit, ondulant presque insensible ; sueur visqueuse sur tout le corps. Soif extrème, hoquets fréquents.

Le ventre est distendu en totalité et douloureux à la pression, surtout à la partie inférieure. La région épigastrique est très-ballonnée et tout-à-fait tympanique à la percussion.

A la partie inférieure de l’ombilic se trouve une crête rougeûtre, saillante, qui est l’orifice de la fistule par lequel suinte un peu de sang (la malade a ses règles depuis quelques jours); immédiatement au-dessus on voit une hernie ombilicale du volume d’un petit œuf de poule, recouverte par des téguments sains. Cette hernie est peu tendue ; elle est sonore ; elle n’est douloureuse qu'à sa partie inférieure. vers son collet. Elle fait corps avec toutes les parties voisines et il est facile de se rendre compte qu'elle est irréductible.

Le cas devenait embarrassant ; les caractères de la tumeur herniaire (absence de tension, de douleur, sonorité très-marquée) ne permettaient guère de croire qu’elle était actuellement étranglée. D'un autre côté, les antécédents si nets d'étranglement, le début subit de la douleur quatre jours plus tôt, l’arrêt complet des matières et des gaz, le météo.

DR

risme, les vomissements aujourd’hui mème fécaloïdes, ne laissaient pas de doute sur la présence d’un étranglement. Je me rattachai à l’idée de la gangrène de la hernie survenue dans ces dernières heures, après quatre jours d'étranglement serré dans l'anneau ombilical, et s’accompagnant de cette absence de tension et de cette sonorité qui sont fréquentes dans la hernie gangrenée et peuvent même souvent être considérées comme des signes caractéristiques de la gangrène de la tumeur. En tous cas, l'indication était formelle ; il fallait aller à la recherche de l'obstacle, quel qu'il fût, et mettre les parties à nu s’il s’agissait d’une gangrène herniaire. 4

Je procède de suite à la kélotomie avec l’aide du docteur Vendrand qui donne le chloroforme.

L'incision des parties molles me conduit rapidement sur une anse d'intestin grèle nullement tendue ni gangrenée, mais recouverte d’une fauss: membrane épaisse sur sa convexité et d'infiltration purulente grisâtre. Cette anse adhère mollement au pourtour de l'orifice herniaire qui n’est autre que l’anneau ombilical ; et dès que j’ai détaché l’intestin avec le doigt à sa partie inférieure, un flot de pus verdâtre, fluide, horiblement fétide, s'échappe par l’ombilic.

La quantité qui s’écoule ainsi spontanément peut être évaluée à un litre et demi. Le doigt introduit dans l'abdomen par l’ombilic sent une très-vaste cavité qui n’est autre que la cavité péritonéale et les anses intestinales agglutinées et immobilisées par des adhérences récentes.

Huit ou dix irrigateurs de solution phéniquée tiède, très-diluée, sont injectés dans le ventre ; de tous côtés, l'injection ramène du pus en quantité et ce n’est qu'avec la plus grande peine qu'on arrive à faire sortir le liquide de l'injection à peu près propre. |

Deux tubes à drainage sont introduits par l’ombilic jusque dans le petit bassin ; un pansement avec de la mousseline imbibée de solution phéniquée est maintenu sur la région.

Dès les premiers instants de notre opération, nous étions fixés sur la nature des accidents ; il ne pouvait plus s'agir d’une hernie étranglée, mais il S'agissait bien d'une péritonite purulente généralisée par perforation ; l’abcès de la cavité prévésicale s'était vidé dans le péritoine.

À cette notion S’ajoutait même une donnée étiologique de la plus

haute importance ; trois semaines auparavant, la malade, ayant besoin de renouveler son bandage ombilical, s'était procuré une ceinture à pelote plus large et à ressort plus fort avec laquelle elle maintenait sa hernie et bouchait sa fistule,

L’écoulement s'était même tari dans ces derniers temps; et sans être positivement malade, depuis une quinzaine de jours avant l'explosion terminale, cette femme se sentait fatiguée, se plaignait de malaise et de douleurs vagues.

Les choses n'étaient pas difficiles à rétablir ; sous l'influence de la pression exercée sur l’orifice fistuleux, le pus de l’abcès prévésical avait été retenu, produisant la fatigue et le malaise par sa rétention ; il s'était lentement accumulé pendant une quinzaine de jours, au lieu de s’écouler à l'extérieur comme d'habitude, et, soit par une déchirure instantanée, soit par un travail d’ulcération, il avait tout-à-coup fait irruption dans la cavité péritonéale.

A partir de ce moment, les accidents avaient éclaté comme un coup de foudre, revêtant l'aspect symptomatique de l'étranglement herniaire.

Une heure après l’opération, les vomissements reprenaient comme auparavant; l’état général devient de plus en plus mauvais, et la mort arrive le lendemain à deux heures et demie de l’après-midi, vingt-sept heures après l'intervention.

Le docteur Vendrand avait pu dans l'intervalle faire plusieurs injections antiseptiques dans la cavité abdominale et s'assurer que les tubes fonctionnaient bien et ramenaient une notable quantité de pus par les lavages.

Je ne crois pas devoir insister plus longuement sur les détails de cette observation que j'ai cherché à rendre aussi claire que possible ; j'appelle seulement l'attention sur la grande difficulté de lPinterprétatation des symptômes créée par la coïncidence d’une tumeur herniaire, sur la ressemblance extrême des phénomènes de la péritonite par perforation avec ceux de l’étranglement intestinal, enfin sur l’étiologie rare de cette péritonite suraiguë consécutive à un ancien abcès de la cavité de Retzius dont le pus s'était trouvé accidentellement retenu.

50e c) Ouverture à l’ombilic.

Lorsque la collection purulente vient se faire jour à l’extérieur, c’est en général entre le pubis et l’ombilic à une hauteur qui varie suivant le volume de la tumeur. Tantôt la perforation se fait immédiatement au-dessus de la symphise pubienne, tantôt entre celle-ci et l’ombilic : d’autres fois au niveau même de la cicatrice ombilicale. Nous avons vu, dans les considérations anatomiques que cette dernière terminaison est expliquée par la présence de l’ouraque et des artères ombilicales. Cinq fois l’ouverture spontanée s’est faite à l’ombilic même, deux fois tout près de lui. Dans une observation due à Boyer, la perforation s’est faite à la fois à l’ombilic et au pubis.

On peut aussi voir le pus se faire jour en même temp, daus le vagin ou dans la vessie.

Dans plusieurs observations où le chirurgien est intervenu en pratiquant une incision, 1l s’est fait quand même une ouverture spontanée à l’ombilic.

Une complication plus gênante que grave et qui-peut survenir lorsque l’ouverture est spontanée, c’est la fistulisation des bords de l’orifice : cette fistule peut guérir rapidement, mais aussi elle peut persister pendant plusieurs années.

Observation XXXVI (R.). — (Brichetenu. Arch. Gèn. de Méd. 3° Série, t. 6, 1839, p. 435.)

Mlle Henriette D... 17 ans, ressentit des douleurs très-vives dans le ventre qui simulèrent une péritonite aiguë. Bientôt apparut une tumeur dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; cette tumeur devint fluctuante et s'ouvrit à l'omblie. Guérison

lt Observation XXXVII (R.). — (Delaporte, J. de méd. Paris 1819, t. 3S p. 332).

B... terminaison heureuse d’un abcès situé dans l'abdomen par une ouverture spontanée qui s’est faite aux environs de l'ombilic. (L'auteur a négligé de dire si une tumeur partielle a précédé et annoncé cette rupture spontanée).

Observation XXXVIII (R.). — (Worms, Gaz. des Hôp. Paris 1867, t. 15 p. 548).

V... L. âgé de 14 ans. Phlegmon sous-péritonéal de la région ombilicale. Péritonite consécutive. Ouverture spontanée à l’ombilic.

Observation XXXIX (R.). — Union médicale 2 juin 1864, in Bouilly). (Rapportée à propos du drainage abdmino-vaginal). Observation XL (R.). — (In Castaneda y Campos. Th. de Paris 1879 )

A... 5. atteint de prostatite tuberculeuse. Phlecmon prévésical qui s'ouvre près de l'ombilic. Propagation à la partie supérieure et interne de la cuisse. Guérison.

Observation XLI(R.), — (Boyer. Traité des maladies chirurgicales 1824, tomes 6 et 7, p. 519.)

Une femme de 23 ans éprouva après un accouchement des douleurs hypogastriques : abcès énorme à l’hypogastre ; ouverture spontanée audessous de l’ombilic.

L'ouverture est restée fistuleuse.

Observation XLII (R.). — (In thèse de Bouiily).

Marie P.. 8 ans. En juin, douleurs abdominales vives avec vomissesents. Accidents fébriles. En juillet, une tumeur se collecta au devant de l'abdomen et souleva la paroi abdominale tout autour de l’ombilic.

Rubéfaction de la peau. Le 6 août, ouverture spontanée dans le vagin, pus fétide, affaissement de la tumeur. Quelques jours plus tard, ouverture du côté de l'ombilic, fistule ombilicale. Le 23 octobre, fermeture de la fistule. Guérison.

STOUMEE

Observation XLAIL (R.). — (Boyer. Traité des maladies chirurgicales, é. 9, p. 50, in Bouilly).

Une femme de 26 ans, enceinte de deux mois, fit une chute de 6 pieds de haut. Au bout de 6 semaines, douleurs vives à la région hypogastri-

que et à la vessie.

Rétention d’urine. Ouverture spontanée de deux abcès, l’un à l'om-

bilic, l’autre au-dessus du pubis.

Guérison après la fermeture des fistules.

Observation XLIV (R.). — (Recueil périodique de la Soc. de méd. de Paris 1806,t. 27, in Bouilly).

Calcul vésical chez un homme de 20 ans. A la suite de travaux violents, tumeur hypogastrique, ouverture spontanée à l'extérieur (consécutive à un calcul). Guérison.

EX

Nous allons enfin citer une observation due à l’obligeance de M. le professeur Gross, dans laquelle un abcès de la cavité de Retzius, ouvert spontanément deux ans auparavant à l’ombilic, a donné lieu à une fistule qui persiste encore aujourd’hui, malgré des injections et des cautérisations.

Nous avons eu l’occasion de revoir ce malade le 15 juillet 1885 ; il est toujours porteur d’une fistule au niveau de la cicatrice ombilicale : on peut y enfoncer une sonde molle directement de haut en bas jusque dans la région du pubis, dans une longueur de 13 centimètres : cette sonde a ramené un liquide rougeâtre, légèrement fétide.

Malgré cette fistule, l’état général est excellent; le malade ne souffre pas. Une opération, indispensable pour la guérison de la fistule, fut proposée au malade qui devra y réfléchir.

Observation XLV (inédite). — (Communiquée par M. le professeur Gross). — Phlegmon de la cavité de Retzius. — Ouverture spontanée à l’ombilic. — Fistule consécutive.

M. D... 37 ans, négociant à Metz, vint consulter M. le professeur Gross dans le courant de l’année 1883. — C’est un homme de constitution moyenne, d'aspect cachectique, fortement amaigri et affaibli par une affection qui dure depuis quatre ans.

M. D... n'a jamais été malade auparavant ; ses antécédents héréditaires sont bons.

Il raconte qu'en juillet 1879 il fut pris assez subitement de douleurs gastralgiques avec inappétence complète, difficultés de digestion et vomissements fréquents.

Le médecin consulté à cette époque aurait prescrit des vomitifs et des purgatifs.

Dans le cours de cette maladie, M. D... ressentit une après-midi des douleurs très violentes dans le bas-ventre, qui durèrent 4 ou 5 heures.

Au bout de 15 jours de traitement, l’amélioration se fit, mais les douleurs revinrent encore de temps à autre, ainsi que les vomissements.

Un an après environ, vers le mois de septembre 1880, M. D... s’aperçut qu'il avait une grosseur dans le bas-ventre ; celle-ci, un peu plus saillante à gauche qu’à droite, alla toujours en augmentant, et en février 1881, M. D... fut forcé de s’aliter : il ne pouvait plus se tenir debout ni marcher, car son ventre, dit-il, était tout enflé et douloureux. Au lit, il était forcé de rester sur le dos : il ne pouvait se coucher ni à droite ni à gauche.

Découragé par la persistance du mal, M. D... abandonna son médecin et eut recours à une série de médications qu'il trouva indiquées et recommandées dans les journaux, et qui pour la plupart, dit-il, étaient des purgatifs : mais ces moyens n'eurent aucun effet visible sur l’état du ventre. Les douleurs et les vomissements

seuls parurent un peu amoindris.

ie

En avril, se trouvant toujours dans le même état, M. D.. eut de nouveau recours à un homme de l’art ; celui-ci prescrivit l’application de cataplasmes, plus tard des badigeonnages de teinture d'iode.

Environ trois semaines après ce traitement, apparut un écoulement de pus par l’ombilic. D'abord très faible, celui-ci devint de plus en plus abondant, puis diminua de nouveau ; à partir de ce moment, le ventre devint de moins en moins sensible et diminua de volume. L’appétit revint à son tour et au bout de trois semaines environ, M. D... put se lever, faire quelques pas, mais sans se tenir droit. Les forces revinrent rapidement, l'amélioration se soutint, et bientôt M. D.. put de nouveau vaquer à ses occupations.

Pendant deux ans le mal est resté stationnaire, c’est-à-dire que l’écoulement de pus par l’ombilic n’a pas discontinué. De temps à autre survenaient encore quelques douleurs dans le bas-ventre, mais qui se calmaient d'ordinaire rapidement par l'application de quelques cataplasmes.

Vers la fin de 1883, l'écoulement est devenu plus abondant, et prit une odeur extrêmement forte et désagréable ; les forces se perdirent de nouveau et en même temps reparut la difficulté de se tenir debout et de marcher.

En juin 1884, M. D... vint consulter M. le professeur Gross et voici les symptômes notés à cette époque :

Amaigrissement considérable, teint jaune terreux caractéristique d'un état hectique chronique ; M. D.. se tient fortement courbé en avant. Ventre ballonné, endolorissement de la région hypogastrique. La palpation révèle l'existence d’une tumeur qui ressemble à la vessie distendue par l'urine; autour de l’ombilic se trouvent des croûtes jaunâtres, formées par du pus desséché. Dans le voisinage, la peau présente une éruption eczémateuse.

En explorant la cicatrice ombilicale, on découvre un orifice fistuleux, dans lequel une sonde en gomme s'enfonce facilement et directement de haut en bas jusqu’à 13 centimètres. Il s'écoule par

+ la sonde environ 100 à 150 grammes d'un pus d’une fétidité repoussante.

Mictions faciles et régulières. Appétit faible. Constipation. Insomnies fréquentes.

Rien de particulier à l'examen des autres organes et fonctions. Diagnostic : Abcès chronique de la cavité de Retzius, ouvert à l'ombilic. | Traitement. M. D... garde le lit, dilatation de l’orifice fistuleux et mise à demeure d’un drain pour faciliter l'écoulement etempêcher la rétention du pus. Tous les matins, aspiration du pus et lavages phéniqués de la cavité. Insufflation d’une petite quantité de poudre d’iodoforme à chaque pansement.

Au bout d’une quinzaine de jours, la suppuration avait très notablement diminué, et toute fétidité avait disparu. Les lavages sont supprimés; on continue les aspirations ; à chaque pansement on sort le drain, on le lave et on le trempe dans la poudre d'iodoforme avant

‘ d’être remis en place. Amélioration notable de l’état général ; l’appétit et le sommeil sont revenus.

Quinze jours plus tard, le drain est supprimé et tous les matins on introduit dans le trajet une petite sonde molle qui ne ramène plus que quelques gouttes de pus.

En vue d'obtenir la Cicatrisation du trajet, M. le professeur Gross a successivement recours aux crayons d'iodoforme, aux injections de teinture d’iode, aux cautérisations à l’aide d’un crayon de nitrate d'argent de préparation spéciale. Tous ces moyens échouent, et M. D... rentre chez lui avec la recommandation formelle de continuer l'introduction journalière d’une sonde dans le trajet fistuleux afin d'empêcher le rétrécissement de son orifice, l'accumulation et la stagnation du pus.

M. D... a fidèlement continué le traitement prescrit; son état général est devenu rapidement excellent. |

Malgré les soins qu'il à mis à diminuer insensiblement le calibre de la sonde, aïnsi que la profondeur à laquelle celle-ci était enfoncée, M. D... est revenu à Nancy à plusieurs reprises pour se soumettre à

notre examen et permettre de surveiller le traitement. Quoi qu'il en soit, la fistule a persisté ; dans la dernière visite que M. D... est venu faire à M. le professeur Gross, la question d'une intervention chirurgicale a été discutée. Il y a lieu d'examiner si l'établissement d’une contr'ouverture en un point déclive (au-dessus ou au-dessous du pubis) ne serait pas le remède à apporter au mal.

d) Ouverture dans la vessie.

Une terminaison rare, et dont la rareté même n’est pas justifiée par les rapports anatomiques, c’est l’ouverture du phlegmon dans la vessie.

Gérardin, dans sa thèse, explique cette immunité par «la présence du fascia pelvia qui protège la vessie et qui se relève au-dessus d’elle ».

M. Constantin Paul, en 15 ans, n’a jamais vu un abcès s'ouvrir dans la vessie.

Cependant, Velpeau (Anat. Chir. édit, 1837) dit avoir vu à la Charité, chez un malade de sa division, un vaste abcès s'ouvrir dans la vessie.

Castaneda y Campos l’admet et il cite à ee sujet l'observation XV du mémoire de Trécourt, qu’il considère comme étant une confirmation de ce mode de terminaison du phlegmon prévésical. Il cite de plus une observation publiée par M. Sainz-Blazquez, qui prouve non-seulement que les phlegmons de la cavité prépéritonéale peuvent s'ouvrir dans la vessie, mais que ce résultat peut être prévu avant même que le pus ait été expulsé par l’urèthre. «Cette terminaison. « dit-il, est une complication :fâcheuse en ce sens qu’elle « retarde la guérison et qu’elle peut laisser au. malade une « Incommodité plus ou moins durable ; mais, en définitive on « en guérit très bien. »

D ne nl

M. Bouilly ne cite pas cette terminaison ; il donne cependant le résumé de l'observation de M. Sainz-Blazquez Nous ne rapportons ici que cette observation, car dans celle de Trécourt, la perforation de la vessie semble avoir été faite par le chirurgien. Elle est rapportée en résumé à propos de la terminaison par incision.

On peut se demander où se fait cette ouverture spontanée dans la vessie; se fait-elle en avant au contact même de la collection purulente, ou en un autre point ? On sait, en effet, que chez la femme les phlesmons périutérins et les phlegmons iliaques peuvent s’ouvrir dans la vessie ; aussi le phlegmon prévésical ne pourra-t-il pas envahir le tissu cellulaire périvésical, donner un phlegmon périutérin et se faire jour dans la vessie comme les phlezmons nés dans cet endroit même ?

Observation XLVE (R.). — (Gaz. méd., 1818, par M, Sainz-Blazquez. In thèse Bouilly).

Femme de 35 ans, lympathique. Quelque temps après un avortement, douleurs et tuméfaction à gauche de l'hypogastre, puis formation d'une tumeur au-dessous de l’anneau ombilical : celle-ci est ouverte au bistouri. Peu de temps après, signes d’une forte inflammation gastrointestinale, douleurs périnéales, sensation d’ardeur dans l’urèthre, grande tension dans l’hypogastre. La malade dit sentir un liquide froid tomber dans son ventre, qu'elle dit être du pus tombant dans la vessie. En effet, évacuation d’une grande quantité de pus par l’urèthre. Au bout de trente jours, guérison. |

e) Ouverture dans le reclum.

D’autres fois, l’abcès peut se porter du côté du rectum, par envahissement du tissu cellulaire du petit bassin ; le pus peut alors se frayer un passage à travers les tuniques intes-

Tee

tinales ; il est expulsé par les «selles qu’il rend diarrhéiques. Cette terminaison ne s’est produite que deux fois ; dans . ce cas, comme dans tous ceux où le pus a passé d’une cavité ; dans une autre, on observe soit un affaissement brusque de la tumeur, soit une diminution progressive.

Ici, le principal symptôme, avec la disparition de la tuméfaction, sera la présence du pus dans les selles. La guérison en est le plus souvent la conséquence.

Observation XLVII (R.). — (Thèse de Castaneda y Campos, Paris, 1878).

Le 26 juin 1872, une jeune fille de 20 ans est atteinte de fièvre et de difficulté dans la miction. On constate une tumeur occupant la région vésicale et s'élevant presque jusqu’à l'ombilic. Au bout de quelques jours, évacuation brusque du pus par le rectum. Guérison.

Observation XLVIII (R.). — (Guyon, Thèse de Gérardin, Paris 1879).

D., névropathe, est sujet à de violentes coliques. En septembre 1878, attaque de coliques horribles qui s’irradient vers le bas-ventre. Le 10 janvier, M. Simon constate une tumeur arrondie au niveau de la vessie. Deux jours après, expulsion de mucus et de pus par les selles. Guérison.

f) Ouverture dans le cæœcum.

Dans une observation due à M. Pauzat, le phlegmon prévésical, probablement consécutif à une pérityphlite s’est ouvert dans le cæœcum. Nous rapportons ce cas in-extenso :

Observation XLIX. — (Gazette inédic. de Paris 1883, n° 36, par le D' Paugat).

X..., Sicilien, 24 ans, serrurier à Sfax (Tunisie). Jeune homme vigoureusement constitué, excellente santé jusqu'à 22 ans ; depuis deux

re

années, il se plaint de constipation habituelle. En août 1881, il garda le lit pour une affection survenue dans le bas-ventre et comparable à celle que nous aurons à décrire : la région sus-pubienne était tuméfiée et douloureuse, les émissions d'urine très fréquentes et le malade croit avoir rejeté du pus par l’anus.

X.. est arrivé à Sfax le 2 août 1882, mal de mer très violent:il a éprouvé après son débarquement une douleur sourde et presque continue dans le bas-ventre. A la suite d’un très gros repas, X. prit le lit le 18 août ; M. le docteur Pierrot diagnostiqua une pérityphlite. Le malade nous fut alors confié : nous constatons l’état suivant:

Voussure notable de la région sus-pubienne, pas de rougeur, pas d'œdème : on trouve une tumeur qui rappelle la forme de la vessie distendue. Elle est médiane, dure : pas de traces de fluctuation ; elle part de la symphise pubienne et s'élève à huit centimètres au-dessus d'elle : largeur 12 à 13 centimètres :’ le palper abdominal est très douloureux, il semble que la tumeur pénètre dans le petit bassin. À partir du bord droit de la tumeur, on constate un empâtement douloureux et profond dans la fosse iliaque droite. Mictions assez fréquentes.

La prostate est saine, mais au-dessus d'elle, le doigt rencontre une tumeur qui fait une saillie considérable dans le rectum et qui présente le caractère de dureté uniforme de là tumeur sus-pubienne ; elle est divisée par un sillon vertical et exactement médian en deux masses latérales assez volumineuses pour se mettre en contact avec les parois du petit bassin ; on croit arriver jusqu'à son bord supérieur en introduisant le doigt aussi haut que possible.

En associant le palper abdominal et le toucher rectal, surtout en frappant un coup sec au-dessus du pubis, on éprouve une sensation d’ébranlement communiqué à toute la tumeur.

Fréquence des mictions, douleur sourde, gravative, continue, occupant tout le bas-ventre et devenant parfois aiguë. Selles tous les deux ou trois jours. Le malade est fortement amaigri, mais il n'a pas de fièvre.

Le 31 août, le ramollissement qui avait commencé le 29, est bien marqué : il siège au centre de la tumeur, surtout à droite. Par le toucher rectal, on sent un flot assez net.

Le diagnostic de phlegmon prévésical suppuré est hors de doute, et on

De

propose au malade l’incision de la paroi abdominale. Le lendemain, le malade supplie de remettre l'opération.

Le 4 septembre, le malade a une selle composée de quelques matières fécales et d’un grand verre de pus gris jaunâtre, phlegmoneux. Cet écoulement de pus continue jusqu’au 8 septembre.

On constate que la tumeur diminue graduellement, le palper abdominal est moins douloureux : la crépitation gazeuse constatée au-dessus du pubis persiste, ainsi qu'au niveau du cœcum.

Le 16 septembre, la tumeur sus-pubienne a disparu ; à droite, on trouve de l'empâtement et du gargouillement. La diminution de la tumeur prérectale est beaucoup plus lente.

Le 17 septembre, le malade commence à se lever.

À un dernier examen, le 26 septembre, on constate que la région sus-pubienne et la fosse iliaque droite sont à peu près revenues à l’état normal ; à peine un peu d'empâtement douloureux au niveau de l'extrémité inféreure du cœcum ; mais il existe encore une plaque d'induration très manifeste en avant du rectum.

X.. a pu reprendre son travail au milieu d'octobre, et nous savons qu'en ce moment (juillet 1883), il jouit d’une bonne santé.

Ce serait ici le lieu d’exposer la terminaison que nousavons observée ; mais comme nous nous proposons de l’étudier en détail, nous en ferons l’objet d’un chapitre spécial (voir Chapitre II).

g) Terminaisons diverses.

Il existe enfin des observations. de phleemons prévésicaux, soit primitifs soit consécutifs, qui ont eu différentes terminaisons. En effet, le pus guidé soit par la pesanteur, soit par un interstice quelconque, peut fuser à des distances considérables et aller se montrer dans des régions que l’on pense à peine explorer.

C’est ainsi que M. Duplay, dans les Archives générales de médecine (mai 1877), relate un cas curieux d’abcès prévésical