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OBSERVATION VIIL. — HOcHENEGG. Soc. impériale et royale de médecine de Vienne, 23 février 1900, in Wiener Klinische Wochenschrift, 1900, p. 291.

Le 4e janvier 1900, le malade fut pris subitement de violentes douleurs abdominales, bientôt accompagnées de vomissements.

Il eut un grand frisson qui ne cessa qu’une heure environ après qu’il eût pris le lit.

Le malade ressentait le besoin d'aller à la selle. Il prit un lavement qui provoqua une évacuation, mais les symptômes ne s'amendèrent pas. La nuit fut mauvaise, mais au matin les symptômes s’amendèrent légèrement, les vomissements cessèrent et le malade rendit quelques gaz.

La température était de 3804.

Le 3 janvier l’état s’aggrava de nouveau, le pouls s’éleva à 100, le ventre se ballonna et l’état général devint menaçant.

Je fus appelé pour examiner le malade. Il était porteur, depuis son enfance, d’une hernie inguinale droite réductible et maintenue par un bandage. Jusqu’il y a deux ans, le malade n’avait pas souffert de sa hernie. A cette époque, il fut pris de troubles gastrointestinaux se traduisant par de la pesanteur, de la lenteur de la digestion. Différentstraitements furent instituéssans grand résultat.

Le 1er janvier, le malade avait pris un bain et en voulant remettre son bandage il eut beaucoup de peine à réduire sa hernie; il y parvint cependant et tout paraissait rentrer dans l’ordre, lorsque parurent vers le soir les accidents que nous avons signalés plus haut.

A l'examen je fus frappé par l’état de dépression profonde du malade : le pouls était petit, accéléré, la respiration superficielle et fréquente, la température était de 38°5.

La cuisse droite était légèrement fléchie et le malade la mettait difficilement en extension,

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Le ventre était ballonné et tendu ; la hernie était maintenue par un bandage et ce dernier étant enlevé, on constata que le sac était déshabité. On engageait très facilement deux doigts au travers de l’anneau.

Je pensai alors qu’il s'agissait d’un étranglement herniaire suivi de réduction en masse,

J’explorai l'abdomen et constatai qu’il existait dans la fosse iliaque droite une masse rénitente légèrement mate à la percussion très sensible à l'exploration, je pensai alors qu’il s'agissait peutêtre d’une appendicite.

Le cæcum et l'appendice pouvaient avoir étécontenus dans le sac herniaire et les efforts violents exercés par le malade pour réduire sa hernie avaient pu en déterminer l’'inflammation.

Le début aigu, la fièvre et le frisson meiparaissaient être en faveur de cette manière de voir. $

Le lendemain le malade se trouvait dans l’état suivant : la température était de 36°9, le pouls petit à 96. Le ballonnement abdominal avait augmenté, la masse renitente intra-abdominale paraissait avoir gagné en étendue, la douleur était très vive à ce niveau.

Le sac herniaire était beaucoup plus volumineux, rempli de liquide que l’on pouvait par pression refouler jusque dans la cavité péritonéale. Je me décidai à intervenir.

L’incision fut pratiquée à droite de la ligne médiane.

A l’ouverture du péritoine il s’écoula environ deux litres d’une ascite sanguinolente et l’on aperçut une tumeur de coloration bleuâtre, parcourue par de grosses veines très dilatées.

L’incision fut agrandie et l’on attira dans ia plaie une masse du volume de la tête, libre de toute adhérence et constituée par l’épiploon. La tumeur était formée par une masse principale du volume d’une tête d'enfant à laquelle était appendue une série de prolongements grisâtres.

Je pensai qu’il s'agissait d’une torsion, la masse fut attirée au dehors et je constatai qu’au niveau de la partie supérieure, la tumeur était appendue à un pédicule du volume de l'index, tendu de droite à gauche.

La portion sous-jacente de l’épiploon était absolument saine. Le pédicule fut lié et sectionné. et la plaie fut refermée après RAURÈES tion du sac herniaire.

hd ES Les suites furent simples et le vingt-sixième jour le malade

quitta l’hôpital.

Il se trouve en excellente santé et les troubles gastro-intestinaux ont disparu.

Ogservarion IX. — Wiener. Annals of Surgery. Philad. Avri! 1900.

A. L.., 79 ans, entre à l'hôpital du Mont Sinaï le 7 mars 1900. Il était envoyé à l'hôpital par le Dr Richard, avec le diagnostic de: « abcès consécutif à une appendicite ». Le malade, en dépit de son âge avancé était toujours resté actif et jouissait d’une bonne santé. Le 3 mai 1899 il fut heurté par une voiture électrique. Il tomba la figure contre terre et eut le menton coupé. Il resta sans connaissance pendant une heure; mais, autant qu’il peut s’en souvenir, il ne ressentait aucune douleur interne. À

Le malade était porteur d’une hernie inguinale droite datant de 30 ans, toujours réductible et jamais douloureuse, ni plus grosse qu’un petit poing.

Il ya environ 4 semaines, sans cause apparente, le malade fut tout à coup pris de violentes douleurs dans la région iliaque droite. Les douleurs durèrent 24 heures, puis cessèrent. Après cette attaque le malade fut parfaitement bien et capable de vaquer à ses occupations.

Quatre jours avant l’opération il fut pris subitement, de nouveau, de violentes douleurs dans la région iliaque droite. La douleur avait le caractère d’une crampe et n’était accompagnée ni de fièvre ni de vomissements.

La douleur continua par intervalles jusqu’à son entrée à l’hôpital. Les selles étaient régulières.

A l'examen on trouva un vieillard vigoureux et plutôt gras. Les poumons étaient atteints d'emphysème et de bronchite, le cœur de myocardite. Le foie et la rate étaient normaux. Le ventre était souple et non météorisé. À mi-distance environ entre l'épine iliaque antéro-supérieure droite. et le rebord costal, on sentait, s’étendant de la ligne axillaire à la ligne mamellaire, une masse du volume d’une orange, de consistance mollasse, mate à la percussion. Le reste de l'abdomen était indolore. Le sac de la hernie

inguinale était déshabité. Température : 101°4 Farenheit. Pouls : 100. Respiration : 24.

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Diagnostic : abcès intra-abdominal.

En raison de l’état du cœur et des poumons, l'opération est faite sous anesthésie au protoxyde d'azote.

Une incision verticale est faite sur la tumeur. Au niveau où siégeait la tumeur on tombe sur une masse épiploïque, large comme la paume de la main, très infiltrée et de la couleur noire-bleue. La portion distale adhérait par une bride au côlon ascendant ; la portion proximale avait subi une torsion de cinq ou six tours de spire qui avait déterminé une sorte d’étranglement de la partie sousjacente.

En plus de l’adhérence au rôlon ascendant, près de l’angle hépatique, il existait quelques adhérences légères à la paroi. Ces adhéreaces furent liées et sectionnées et on réséqua la partie étranglée. La paroi fut suturée en laissant un petit drain. La température resta normale et la réunion se fit par première intention.

OBSERVATION X, — Lucas-CHAMPIONNIÈRE, Bullelins et mémoires de la Société de chirurgie, 9 mai 1900, p. 525.

Je présente une pièce pathologique qui m'a paru offrir d'autant plus d'intérêt que, bien que le fait soit rare j'ai eu l’occassion il ya quelques années d'en observer un tout comparable et de suivre mon malade après guérison.

Il n’est pas rare dans les herniesde trouver des lésions épiploiques qui ont amené une transformation complète de l'organe. L'épiploon hernié peut prendre les aspects les plus divers, depuis la simple surcharge graisseuse jusqu’à une transformation en une masse compacte, bosselée, irrégulière, qui donne tout à fait l’aspect du sarcome ou du cancer.

Dans les cas que je vous présente il s'agissait bien de hernies épiploïques. Mais la partie importante de la masse transformée était la partie abdominale.

Au-dessus de la hernie, dans l'abdomen une tüumeur volumineuse occupait une partie considérable de l’abdomen, y avait contracté des adhérences multiples et présentait à l’œi! nu des apparences qui pouvaient faire admettre le développement d’un cancer épiploïque.

J’ai opéré le 10 février 1896, à Baujeon,un homme atteint de hernie inguinale droite. Il était âgé de 54 ans et portait depuis de longues années une hernie volumineuse et irréductible sur laquelle il appliquait un bandage. :

Depuis quelque temps, à la suite d’une attaque de grippe, disaitil, cette hernie était devenue extrêmement douloureuse. Il était entré dans le service et quelques jours de repos avaient calmé la douleur.

Mais il éprouvait une gêne extrême. On constatait chez lui une volumineuse hernie irréductible, d’une grande dureté. Au niveau du canal inguinal, très élargi, la tumeur se continuait dans l'abdomen, que l’on sentait fort dur, malgré l'extrême épaisseur de la couche adipeuse,.

Lorsque j'eus fendu largement le canal inguinal, je le trouvai rempli d'une série de kystes descendant dans les bourses ‘et situés en avant d’une masse d’une düreté extrême, fusionnée avec les parois et se continuant en un cordon très dur dans l’abdomen. Je prolongeai très haut mon incision sur la paroi abdominale et la main introduite dans l’abdomen me permit de circonscrire et d’énucléer une masse énorme qui remplissait tout le petit bassin et remontait dans l’abdomen au ras du côlon transverse.

La dissection en fut exitrémement laborieuse, et je dus pour la séparer du côlon, faire un grand nombre de ligatures isolées sur le côlon.

J’avais en bas disséqué très péniblement le testicule et le cordon. Je reconstituai la paroi en appliquant très largement mon procédé de cure radicale. Je plaçais sept fils en U et dix fils simples et j’eus une juxtaposition de paroi très satisfaisante. J'ai eu l’occasion depuis de voir ce malade en très bon état. Cette opération extrêmement laborieuse, avait duré deux heures.

La tumeur était constituée par une masse lardacée qui avait toutes les apparences de l’épiploon enflammé. Elle contenait des épanchements de-sang noirâtre, comme si elle avait été le siège de contusions.

La guérison rapide du sujet et, quand'je le revis, l'absence de toute récidive, me confirmèrent dans mon opinion qu'il s'agissait d’une forme d’épiploïde dont le point de départ était dans la hernie inguinale et qui s'était propagée à l’ensemble de l’épiploon dans l'abdomen.

Le 3 mai 1900, j'ai opéré un malade qui m'avait été présenté par le D: Orcholle, dela Ferté-sous-Jouarre. Cet homme âgé de 45 ans était atteint de sa hernie, depuis l’âge de 18 ans. Sa hernie était extrêmement volumineuse, mais il prétendait qu’elle rentrait habituellement.

Il portait un bandage peut être appuyant sur une partie irréductible. Mais en tout cas celle-ci était habituellement peu sensible, tandis que depuis quelques semaines elle était devenue irréductible et très douloureuse. Il avait eu des coliques extrêmement violentes, accompagnées de vomissements, et bien qu'à son entrée à l'hôpital il n’eût plus de vomissements, il souffrait encore beaucoup. Je lopérai le troisième jour de son entrée, après lavoir purgé. à

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Chez cet homme on pouvait constater la présence d’une masse très dure, occupant les bourses. Il s'agissait d’une hernie inguinale gauche. Cette masse irréductible et douloureuse se continuait manifestement avecune masse intra-abdominale qui s’étalait au dessus du niveau du pli de l’aine, et remontait au dessus de l’ombilic.

Je nefis pas de doute que je n’eusse affaire à une masse analogue à celle que j'avais observée dans le cas cité plus haut, et d'emblée je fis mon incision de la paroi antérieure du canal inguinal prolongée sur l'abdomen.

Je vis bien vite que la masse des bourses était si bien fusionnée avec le cordon que je perdrais un temps précieux à lisoler, tandis qu'en supprimant le testicule J'aurais l'avantage de reconstituer la paroi dans d’excellentes conditions.

D’emblée, je pus donc circonscrire en bas toute la tumeur des bourses.

En haut, la tumeur était en quelque sorte fusionnée'avec la paroi abdominale antérieure et le décollemert en fut très laborieux. Je la détachai des franges du gros intestin; puis, en arrière, je trouvai la masse prise en des adhérences récentes mais très intimes avec des anses d'’intestin grêle repliées sur elles-mêmes. E

Je détachai ces adhérences sur une étendue considérable.

Elles étaient tellement saignantes que je dus les laisser envelopper dans une compresse jusqu’à la fin de l'opération pour arréter cette hémorragie de surface.

La tumeur remontait jusqu’au bord inférieur du côlon et là je fus surpris de voir qu’elle lui était rattachée par une portion d’épiploon formant une sorte de pédicule étroit qui me paraissait tordu sur lui-même.

J’eus immédiatement la pensée de comparer cette torsion à celle du pédicule des kystes de l'ovaire et je pensais que cette torsion avait pu jouer un rôle dans la pathogénie des accidents. Cette supposition était d'autant plus légitime qu’à la coupe, la masse épiploïque lardacée avait un aspect d'infiltration verdâtre et comme gangréneuse, très comparable à l’aspect des kystes à pédicule tordu.

La séparation de ce pédicule du côlon fut aisée; toutefois je multipliai les fils de catgut sur le côlon pour ne pas ramasser les