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débris de l'épiploon sur la paroi du côlon de façon à géner la cir culation intestinale.

Je laissai les intestins reprendre la place des masses disséquées : et après le nettoyage à l’eau phéniquée forte, dans ce cas comme dans mon cas ancien, je refermai le ventre sans drainage abduminal,

Je fis la réfection de la paroi comme je l’avais faite la première fois. L’absence du cordon que J'avais sectionné et lié très haut me facilita beaucoup cette réparätion; huit fils en U furent placés.

Je drainai à l’extérieur superficiellement comme je le fais toujours dans les cas dans lesquels j'ai rencontré des adhérences intestinales considérables, je fis purger le malade le lendemain.

Les suites ont été excellentes et l'opéré est en bonne voie de guérison.

Sur la pièce fort intéressante que voici, vous pouvez voir d’abord qu’il existe deux portions très distinctes. Une portion herniaire, celle qui était renferméc dans les bourses et le canal ; au-dessus un rétrécissement, puis une tumeur beaucoup plus volumineuse, celle qui occupait l’abdomén et remoatait au-dessus de l’ombilic.

A la coupe dans les deux parties de la tumeur vous voyez une masse lardacée de coloration un peu jaune, avec des teintes verdâtres. La tumeur était fort distendue par du sang, il y en avait d’épanché en plusieurs points.

Vous pouvez voir que la fusion avec les éléments du cordon est telle que nous n’aurions eu aucun avantage à en faire la dissection, tout en compliquant singulièrement notre opération.

La consistance et l’aspect de cette tumeur transformant l’épiploon sont très particuliers. On doit les comparer à ceux des néoplasmes, en remarquant toutefois que cet aspect se rapproche pourtant un peu de celui que nous observons sur certaines portions enflammées de l’épiploon.

C'est là ce qui m'a fait admettre qu'il s'agissait dans ces deux cas d’une forme très spéciale d’épiploite développée au-dessus de la hernie. Ce développement a probablement lieu sous l'influence de troubles dans la circulation de l’épiploon.

Dans ma première opération la cause de ces troubles ne put être bien déterminée ; dans celle-ci il semble qu’il y eut une véritable

torsion.du pédicuie vasculaire comparable à celle que l'on observe : dans la torsion du kyste de l'ovaire.

La tumeur enlevée pesait 645 grammes.

M. Cornil âprès l'avoir examinée rapidement nous à dit qu'il ne

s’agissait Certainement pas de néoplasme, mais d’une masse d’épiploon modifié.

- OBSERVATION XI. — Leyans. Soc. de Chirurgie. — 9 mai 1900, p. 529. (Discussion de l’observation de M. Lucas-Championnière).

Je puis citer un cas du même gènre, observé par moi il y a un mois.

Ur homme me fut envoyé à l’hôpital pour une appendicite. Il en avait tous les signes et présentait une grosse masse remplissant la fosse iliaque. Il portait, il est vrai, une hernie du même côté,

mais elle était entièrement réduite.

Je fis l’incision illiaque de l’appendicite et tombai sur une masse énorine d'épiploon. Pour l'enlever, il fut nécessaire de prolonger mon incision jusqu'aux fausses côtes.

J’arrivai ainsi sur un gros pédicule épiploïque, tordu trois ou quatre fois, immédiatement au-dessous du côlon transverse.

Cet épiploun fut réséqué ; il présentait des modifications analo- /gues à celles que nous montre M. Championnière.

La partie inférieure de la masse pouvait descendre dans le sac herniaire. |

Pendant 3 jours le malade alla bien; malheureusement c'était un alcoolique endurci qui succomba dans une attaque de delirium

tremens.

OBSERvATION XIL — PornEraT. Soc. de Chirurgie. (Discussion de l’Obs. de M. Lucas-Championuière).

Je désire vous relater deux faits différents entre eux, mais qui, par deux points, sont à rapprocher de la présentation de M. Lucas- Championnière. |

Il y a quelques années j'étais appelé à l'Hôtel-Dieu auprès d’un malade, qui la veille, avait présenté tout à coup des accidents d’étranglement herniaire. Il avait subi le taxis en ville ; la tumeur ayant diminué, on avait cru réduire la hernie et cependant les accidents continuaient avec aggravation; aussi M. de Fur, interne de garde,qui m’appelait auprès de ce malade, pensait-il qu’il s'agissait d’une réduction en masse. Je constatai qu'il y avait une hernie inguinale épiploïque manifeste et au-dessus de l’'arcade crurale une masse volumineuse ; j’acceptai le diagnostic de. réduction en masse.

Je fis donc en même temps que l’incision de la kélotomie, la laparotomie latérale; je trouvai dans un sac inguinal ancien une perite masse d’épiploon noirâtre se continuant dans le ventre avec une grosse masse d’épiploon noire, d'aspect sphacélique.

Cette grosse masse était rattachée au côlon transverse par un étrang'ement résultant d’une torsion de toute la masse sur son pédicule. Je jetai une ligature à ce niveau, j'excisai tout l’épiploon, je refermai le ventre et à ma grande surprise, mais à ma grande satisfaction, le malade jeune encore, guérit rapidement.

C'était la première fois que j'observais cette torsion de l’épiploon qui avait amené des troubles circulatoires stimulant la gangrène.

OBSERVATION XIII. — WaALTHER. Soc. de Chirurgie, 1900, 9 mai, p. 531. (Discussion de l'observation de M. Lucas-Championuière).

Je puis citer une observation de ‘torsion épiploïque observée tout à fait au début des accidents. Il s’agit d’un étudiant en médecine, porteur d’une hernie inguinale congénitale qui, à la suite d'un exercice de bicyclette, présentait des phénomènes d’étranglement datant de deux heures environ.

J'’opérai immédiatement et trouvai dans le sac herniaire l’épiploon six fois tordu sur lui-même. La torsion s'était faite entre deux adhérences, l’une existant au fond de sa tunique vaginale,

Vlautre située immédiatement au-dessous du canal inguinal. En

détordant l’épiploon, j'ai pu voir la circulation se rétablir aussitôt. Je le réséquai et la guérison se fit sans incidents. {

C’est là un fait très rare de torsion de l’épiploon sur lui-même dans la cavité d’un sac herniaire.

OBsERvATION XIV.— CHAvANNAz. Gazette hebdomadaire de Médecine et de Chirurgie, n° 51, 28 juin 1900, p. 601.

Il s’agit d’un jeune homme de 17 ans, .de très vigoureuse constitution, dont les antécédents héréditaires sont excellents ; en particulier, il n'y a pas de hernieux dans sa famille.

A l’âge de 22 mois, notre sujet aurait reçu un coup qui aurait été suivi d’une augmentation de volume de la bourse droite. Examiné alors par deux médecins, il est considéré comme atteint d’hydrocèle. Malgré ce diagnostic, un des médecins conseilla de voir un bandagiste.

Celui-ci constata l’existence d’une hernie et appliqua un bandage. Notre malade reste ainsi toute son enfance, portant son

.bandage dans la journée, mais le quittant la nuit. À son dire, toute tuméfaction des bourses avait disparu, rien n’y descendait, il n'avait pas de réduction à faire le matin avant de mettre son bandage.

La santé de notre sujet était parfaite, lorsque, dans l'après-midi du 7 septembre 1899, le sous-cuisse du bandage se cassa. En entrant chez lui, le soir, notre malade constate une augmentation considérable du volume de la bourse droite. Cette tuméfaction n’est pas douloureuse.

Il n’y à pas de vomissements. Aucun signe d’étranglement, selles spontanées. Un médecin appelé, tente par des pressions de faire disparaître la tumeur.

Le lendemain, 8 septembre, nouvelle tentative infructueuse qui est reprise sans plus de succès, le 9 septembre.

On prescrit un purgatif qui produit l'effet attendu.

Nous sommes appelé le 12 septembre. À ce moment, nous notons état général excellent, pouis normal.

Le malade ne ressent aucune douleur et se plaint uniquement de la diète lactée qui lui est imposée depuis trois jours.

La bourse droite a le volume d’un gros œuf de cane.

À ce niveau, les téguments ne sont pas modifiés dans leur coloration. La tumeur scrotale, non douloureuse à la palpation. présente partout une consistance uniforme ; elle ést nettement fluctuante. Ily a une transparence très nette, sauf en bas et en arrière, au niveau du testicule. Le testicule est bien entouré par la masse liquide ; il peut cependant être décelé par sa douleur à la pression. La tumeur scrotale est parfaitement ovoide et tout fait penser qu'il s’agit là d’une collection liquide dans une poche unique.

Au niveau de son pôle supérieur, se détache un cordon dur, cylindrique, du volume du médius qui disparaît bientôt dans le canal inguinal. Ce cordon n’est pas douloureux à la pression ; il est mat à la percussion. La pression, pas plus au niveau de la tumeur scrotale qu’au niveau du pédicule, n’entraîne de diminution de volume. Il n’y a pas d’augmentation de volume par la toux. Le cordon spermatique ne peut être perçu.

Rien dans le côté gauche du scrotum. Rien dans les autres organes. On ne peut noter qu’une obésité précoce.

Nous pensons à une hernie inguinale épiploïque dans un sac congénital avec accumulation de sérosité dans toute la partie inférieure du canal vagino-péritonéal. Nous éloignons toute idée d’étranglement d’une anse intestinale, Nous rassurons donc l’entourage du malade, en ce qui concerne son état actuel, mais nous montrons l'utilité d’une opération qui seule, à notre sens, peut amener la guérison définitive. Le malade demande une intervention immédiate et il entre alors à l’hôpital Saint-André, dans le service de M. le Pr Demons, que nous avions alors l’honneur de suppléer.

Le 13 septembre, après les précautions d'usage, anesthésie par le

chloroforme, incision en plein sur la face antérieure du canal inguinal, se recourbant très légèrement en bas vers la bourse droite. Le tissu cellulaire sous-cutané est extrêmement épais et très vasculaire. Section de l’aponévrose du grand oblique parallèlement à l’arcade de Fallope et au dessus de celle-ci.

La partie supérieure de la tumeur et son pédicule sont rapidement isolés, puis la tumeur est rayée d’un léger coup de bistouri qui nous amène, suivant la technique recommandée par M. Broca, jusque sur le feuillet séreux. La séreuse incisée, il s'écoule une

Fe

certaine quantité de liquide parfaitement transparent (citrion) non hémorragique. Nous détachons facilement avec le doigt le feuillet séreux des parties voisines et en particulier du cordon spermatique qui se trouve situé en arrière et en dehors. Nous disséquons le feuillet séreux, mais nous constatons bientôt que ce feuillet séreux se réfléchit et viens se fixer sur une saillie centrale isolée, en forme de battant de cloche, du volume du pouce, qui proémine dans la cavité où se trouvait contenu le liquide.

Ce battant de cloche est cylindrique avec, à sa partie inférieure, une masse ovoïde ; si bien que le tout rappelle assez bien [a forme du pénis. Cette saillie en battant de cloche est manifestement constituée par de l’épiploon entouré d’un feuillet séreux. Ce feuil- - let peut être facilement détaché de l’épiploon dans toute la hauteur du sac herniaire sauf en un point situé à un peu plus de 4 centimètres de l’extrémité libre. A ce niveau, épiploon et séreuse soné intimement accolés et on ne peut les isoler l’un de l’autre. Nous disséquous rapidement le sac jusqu'au niveau du péritoine pariétal. Ce sac ne contient pas de liquide, pas d’anse intestinale, mais simplement une masse épiploïque qui le remplit en entier et qui ne lui adhère que dans la petite zone signalée plus haut.

Le sac incisé au-dessus de ce point, l’épiploon s'étale aussitôt il perd sa forme funiculaire, il est gras non enflammé d'une façon bien sensible. Dirt

L’épiploon est réséqué après ligature en chaîne au catgut.

Le sac herniaire est lui aussi réséqué après ligature.

A la partie inférieure de la tumeur on peut constater une collection liquide ; c’est un épanchement de sérosité dans la vaginale. Cette vaginale est ouverte au bistouri ; le liquide s’écoule et on peut voir que le testicule et l’épididyme sont sains.

La paroi abdominale est reconstituée d’après le procédé de Bassini. Les sutures profondes sont faites au catgut, la suture cutanée au crin de Florence. La vaginale est refermée. Drain à l'angle inférieur de l’incision. Pansement stérilisé.

Les jours suivants, l’état est parfait, il n’y a pas eu fièvre mais, malgré toutes nos recommandations, le patient, peu Soigneux, urine à plusieurs reprises dans son pansement. Probablement pour cêtte raison il y à eu un peu d'infection de la plaie, mais notre malade peut quitter cependant l’hôpital le 10 octobre 1899.

Îl est revu en février en parfait état,

En examinant la masse épiploïque réséquée on constate qu’à sa partie inférieure elle offre un nœud disposé de la façon suivante : à son extrémité libre, l’épiploon s’est replié sur lui-même en formant nne anse, une boucle à concavité supérieure. La portion ascendante de la boucle vient s’enrouler ensuite sur la masse principale, en formant autour d’elle une sorte de bague. Cette bague a 1 centimètre de hauteur, et elle siège à 4 centimètres de la concavité. La bague est formée par la portion ascendante de la boucle qui décrit deux tours de spire intimement accolés. Cet enroulement n’est pas très serré cependant, si bien que le chef ascendant de l’anse est mobile et peut coulisser dans une certaine étendue sous la bague en augmentant ou diminuant, à volonté, la largeur de la boucle épiploïque.

Immédiatement au-dessus du nœud, en empiétant sur la limite supérieure, se trouve la zone où épiploon et séreuse sont intimement appliqués l’un contre l’autre ou pour mieux dire sont confondus.

La cavité vaginale était nettement distincte de la cavité kystique sus-jacente ; elles se trouvaient toutes deux accolées l’une à l’autre par une large surface.

Nous avons eu affaire à une malformation du conduit vaginopéritonéal ou plutôt à une persistance anormale de ce conduit. La hernie inguinale congénitale a coexisté avec une hydrocèle enkystée du cordon. C’est là un point que nous ne faisons que signaler et nous ne nous étendrons pas sur des faits qui sont aujourd’hui bien connus, grâce en particulier aux travaux de M. Broca et de ses élèves.

L’hydrocèle vaginale rentre dans ile cadre des hydrocèles symptomatiques ; le kyste du cordon ou la hernie, peut-être les deux à la fois, ont déterminé sa production.

Il y a déjà longtemps du reste que Bouisson, de Montpellier, a insisté sur la possibilité d'une hydrocèle vaginale, au voisinage d’une hernie.

Si nous saisissons bien l’origine des épanchements contenus dans la vaginale et dans la portion immédiatement sous-jacente du con-« duit vagino-péritonéal, ou si tout au moins la constatation de ce - double “panchement n’est pas faite pour nous étonner, il n'en est

ein

plus de même pour ce qui concerne les lésions rencontrées. au niveau du pédicule de la tumeur, au niveau de la partie supérieure au conduit vagino-péritonéal.

Dans la hernie, nous avons rencontré une masse épiploïque non adhérente, sauf dans une zone bien limitée et cette masse présentait un nœud à sa partie terminale.

Nous avons en vain recherché dans la littérature médicale des cas semblables au nôtre. Nos recherches ont été forcément incomplètes, mais elles nous permettent tout au moins de conclure que la disposition rencontrée par nous est véritablement tout à fait exceptionnelle. Tout au plus pourrions-nous peut-être rapprocher de notre cas une observation de Marchettis ;que nous n’avons pu du

- reste consulter. Le travail de cet auteur a pour titre : « Epiplocèle compliqué de sarcocèle, un tissu nouveau s'étant développé sur l'épiploon enroulé et érodé de façon à former dans la région de

- l’anse une protubérance de la longueur d’une palme. » In Recueil d'observations rares, Paris 1851, page 121.

Le nœud épiploïque a-t-il penché, tout formé, dans le sac herniaire, ou au contraire s'est-il produit în situ sans avoir de donnée certaine, il nous semble que cette dernière hypothèse est la bonne, car il nous paraît peu logique d'admettre qu’un bouchon épiploïque de la grosseur du pouce ait pu pénétrer dans un sac herniairerelativement étroit. Au reste, dans la grande cavité péritonéale ainsi que dans le sac hernjiaire, la formation du nœud épiploïque nous parait être sans explication certaine etinous préférons confesser ici notre ignorance, plutôt que d'avancer une pathogénie au moins problématique.

Que s'est-il passé chez notre malade dans les jours :qui ont précédé l'opération ?

En dépit des dires de notre sujet, il est probable qu’il avait une hernie non réductible. La constatation d’adhérences intimes, bien que très limitées, entre le sac et l’épiploon, plaident en faveur de notre opinion et ces adhérences étaient trop solides, trop bien organisées pour dater seulement de quelques jours. |

Dans cette herme épiploïque irréductible, il s’est produit une - petite poussée inflammatoire et il y a eu un léger degré d'épiploïte ayant fait naître ou ayant tout au rnoins fait progresser rapidement les épanchements de sérosité constatés dans la tunique vagi-

Le à :

OBSERVATION XV. — X. BENDER et J. HE1Tz.

Bull. de la Soc. anatomique, nov. 1900.

Le nommé M.. ., âgé de 50 ans, entrait le 13 juillet 1900 dans le service du Dr Michaux, à Broussais. Il était porteur depuis de nombreuses années d’une volumineuse hernie inguinale gauche irréductible, et qui, depuis quelque temps, le faisait beaucoup souffrir. C'était un homme obèse, asthmatique et légèrement artérioscléreux.

Depuis deux jours, il n'avait pas été à la selle, mais il avait encore rendu des gaz le matin. La hernie était duuloureuse sans que cependant la douleur fût plus marquée au niveau du pédicule. L'état général était relativement bon, pas de température, pouls à 80, un peu de bronchite. Le ventre était légèrement ballonné. On

“porta le diagnostic de hernie engouée, et l'opération fut pratiquée aussitôt par M. Michaux, aidé de l’un de nous.

A l’incision du sac herniaire, nous trouvämes une masse épiploïque très volumineuse qui en occupait la cavité. Cet épiploon n'était pas étranglé au niveau de l’anneau inguinal, il n’y avait pas d’intestin dans la hernie. Maïs en attirant au dehors l’épiploon, nous vimes paraître deux masses arrondies, turgescentes et viola= cées, nageant dans un liquide sero-sanguinolent assez abondant qui occupait la partie déclive de la cavité peritonéale. L'épiploon fut réséqué à la partie supérieure et la cure radicale pratiquée asssitôt. Le malade guérit de sa hernie, mais succomba, quelques semaines plus tard, à des accidents de broncho-pneumonie.

L’épiploon examiné se montre sain dans sa partie supérieure, ainsi que dans l'extrémité inférieure qui occupait le sac herniaire. Sa partie moyenne est ramassée comme transformée en deux ou trois brides fibreuses, épaissies, qui forment entre elles plusieurs grands trous inextensibles où l'intestin aurait pu facilement s'étrangler. Sur le bord gauche du tablier, à l'extrémité de ces brides fibreuses, deux masses graisseuses ont dû se croiser et sans

doute par suite des mouvements intestinaux ont pivoté plusieurs fois autour du point d’entrecroisement, formant une sorte de cordon tordu deux fois et demi sur lui-même, long d'environ deux centimètres qui se termine par les masses graisseuses étranglées. En détordant le cordon, on le voit formé de deux cordons distincts, pédicules de ces deux masses graisseuses, et qui ont étranglé entre eux une veine qui se rendait à l’une de ces masses. Celles-ci sont dures, turgescentes, l’une d’elles est infiltrée de sang. Un fragment d’une d’entre elles, inclus à la paraffine et coupé, a montré des vaisseaux gorgés de sang et un peu de prolifération embryonnaire.

On peut donc conclure de l’examen précédent que l’étranglement par torsion de ces deux masses épiploïques au voisinage du collet du sac a provoqué l'irritation péritonéale dont les symptômes simulaient l'engouement herniaire.

Aussi nous a-t-il paru intéressant de rechercher les cas où une lésion semblable avait pu être signalée.

Nous n’avonsrien trouvé qui s’y rapportât dans les traités classiques.

Nous avons trouvé des cas assez nombreux d’épiploïte étranglant l'intestin par compression du pédicule ; un cas d’étranglement de l'intestin par l’épiploon enroulé autour de lui, des épiplocèles étranglés dans le sac ou des étranglements rétrogrades de lépiploon.

Nous n’avons pu trouver aucun cas de torsion épiploïque qui se rapprochât par le mécanisme du cas décrit par nous ci-dessus. Mais nous pensons que les torsions diverses de l’épiploon doivent former une complication, relativement fréquente, de< hernieset que si l'attention des chirurgiens était attirée de ce côté, les ob<ervations déjà nombreures, ces dernières années, ne manqueraient pas de se multiplier.

Le traitement est d’ailleurs simple, il consiste en général dans Pablation de l’épiploon altéré. |

OBSERVATION XVI. — SounGoux et DESCHAMPS.

Bull. de la Soc. anatomique, mars 1901, p. 229.

La malade dont il s’agit est une femme de 35 ans, opérée il y a huit semaines, par M. Terriér, pour une salpingite. Quatre mois après son opération, à l’occasion d’un effort, apparut au niveau de la cicatrice une tumeur de la grosseur d’un bonbon, dit-elle, et qui depuis n’a fait que grossir pour atteindre actuellement le volume du poing.

Cette tumeur était ordinairement réductible et maintenue par une ceinture; la malade dit qu’elle sentait très nettement trois tumeurs qui rentraient avec une égale facilité toutes les trois ensemble.

Cette grosseur était très bien supportée, elle ne provoquait aucun trouble fonctionnel.

La malade entre dans le service de M. Peyrol, à Lariboisière, le 11 mars, parce que depuis trois jours, sa hernie est devenue plus volumineuse, douloureuse et irréductible, brusquement et sans cause apparente ; de plus, elle a depuis deux jours, un arrêt com-

plet des matières et des gaz. Elles a quelques nausées, mais pas de vomissements. Le faciès n’est pas grippé, le pouls est un peu rapide.

A la palpation de l’abdomen, on sent une tumeur médiane dure, tendue, douloureuse, donnant une sensation de bosselures de ia grosseur du poing, mate à la percussion, irréductible.

La malade est opérée le 12 mars par M. Souligoux : on fait une incision latérale qui conduit sur l’aponévrose du grand droit de l'abdomen, on pénètre par là dans la cavité abdominale; on voit alors une masse noirâtre, baignant dans un liquide roussâtre ; on sectionne le sac et on voit que cette hernie est uniquement composée d’épiploon.

En examinant la cavité abdominale, on sent une masse très dure