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qui est sortie au dehors ; cette masse est constituée par un gâteau épiploïque présentant la même coloration noirâtre que l’épiploon hernié.

On voit alors qu'au point où cet épiploon se continue avec l’épiploon sain, il est tordu sur lui-même.

Cet épiploon est réséqué au-dessus de la torsion et le sac est enlevé. Le sac lui-même est constitué par du tissu fibreux à apparence interne lisse et présentant trois loges, ce qui expliquait que la malade sentait trois tumeurs.

On refait la paroi en trois plans. Les suites opératoires sont normales.

L’examen de la pièce montre que la portion herniée est constituée par une frange très découpée, relativement peu volumineuse si on la compare à la portion intra-abdomioale réséquée, à laqueile elle est rattachée par un pédicule mince et aplati, d’une largeur de : centimètres environ.

La portion intra-abdominale est beaucoup plus considérable que la précédente, de forme à peu prés rectangulaire elle présente une longueur de 10 centimètres sur 8 centimètres de largeur environ. Cette portion rectangulaire était rattachée à l'épiploon sain à deux de ses angles par deux pédicules dont l’un est très mince et l’autre de la grosseur du petit doigt environ. ,

C'est ce dernier pédicule qui fait l'intérêt de cette pièce ; il est tordu environ deux fois et demi sur lui-même dans le sens des aiguilles d’une montre.

Tout l’épiploon réséqué est violacé, noirâtre, épaissi, comme boursouftlé, fortement congestionné.

L’étranglement ne siégeait donc pas au niveau de l’anneau herniaire, mais au niveau du pédicule tordu.

Il est intéressant de constater que l'étranglement de l’épiploon peut donner les mêmes symptômes que l’étranglement d’une anse intestinale, même l’arrêt des matières et des gaz.

Dans l'observation présentée par MM. Heitz et Bender à la Société anatomique, le 23 novembre 1900, nous voyons signalée une torsion de deux brides épiploïques entrecroisées et ayant pivoté plusieurs fois autour du point d'entrecroisement. À ce propos, ces auteurs signalent 5 cas de torsion en masse et quelques cas de torsion de l’épiploon entre deux adhérences. |

‘Le cas de er que aous n . d'un 1 sgment sur lui-même n aurait 4 | |

OBSERVATION X VIT. — LUCAS-CHAMPIONNIÈRE ET MAUBAN. Bull. de la Soc. Anatomique., Mars 1901, p. 241.

M. Championnière a opéré le 15 mars dernier une malade de 50 à 99 ans qui portait depuis plus de vingt ans une hernie inguinale volumineuse et toujours irréductible.

Depuis 7 à 8 jours, la malade avait été prise d'accidents du côté de cette hernie, le 11 mars surviennent des vomissements et des douleurs vives dans l’abdomen et dans la hernie.

£a malade est opérée le 15 mars.

La hernie au moment de l’opération est dure, douloureuse, la malade avait eu des selles et n'avait plus de vomissements. *

Au toucher on sentait que la tumeur inguinale droite, très dure se continuait dans le ventre dans la direction du canal inguinal.

A Pincision on trouve les parois du canal inguinali réduites en avant à l'aponévrose du grand oblique; la paroi est incisée et laisse pénétrer dans un sac à parois épaissies et contenant un épiploon noirâtre et adhérent de toutes parts.

À la partie supérieure, la paroi abdominale étant largement fendue en haut, on trouve que la tumeur qui remplissait le canal inguinal se prolongeait dans le ventre toujours avec la même consistance lardacée et les mêmes adhérences totales.

Enfin, à la partie supérieure, on arrive sur de l'épiploon normal et libre, mais c’est immédiatement au-dessous du côlon et là, l’épiploon est tordu sur. lui-même et serré en un tour de spire avec un aspect absolument identique à celui que l’on observe dans la tor- Fo du pédicule des kystes de l'ovaire.

L'épiploon au- -dessous de la région de la torsion avait une consistance lardacée très particulière et une coloration noirâtre, comme s’il avait subi un commencement de gangrène.

Dans la partie la plus saillante de la masse, il y avait du sang épanché demi-liquide.

Les parois du sac elles-mêmes étaient d'une épaisseur considérable et lardacées également,

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La résection en a été faite, comme de coutume, dans le ventre. qe La distension du canal inguinal étant extrême, une partie de la

Paroï postérieure à été reprise avec des eutures perdues, £ = Puis la paroï antérieure a été traitée comme de coutume, de

__ façon à avoir une séparation très parfaite de là région. L'opération 3 a duré une heureenviron. Re AOL NEPAL n

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OBSERVATION XVIIL — Turrier. Bulletins et mémoires de la Société de Chirurgie, 190t, 15 mai, p. 547. (Discussion des rapports de M. Broca sur une communication de M. Frülich, de Nancy).

M. Tuffier. — Je demanderai à M. Broca si l’on a noté ce qu'était devenu le grand épiploon dans le cas d’occlusion, qu’il vient de rapporter ?

M. Broca. — Non.

M. Tuffier. — Si je pose cette question, c’est que j'ai vu un cas d’occlusion intestinale par torsion du grand épiploon,

Il s’agit d’un homme âgé de 46 ans que j'ai opéré, au mois de mars, avec mon ancien collègue, le Dr Le Roy.

Cet homme, gros et gras, albuminurique depuis trois ans, avait une hernie inguinale gauche, bien maintenue par un bandage lorsque je le vis, il présentait, depuis vingt-quatre heures, tous les signes d’une occlusion intestinale. Il présentait aussi une tumeur siégeant à la partie interne de la fosse iliaque gauche, tumeur allongée, verticale, mate à la percussion superficielle, sonore à la percussion profonde.

La laparotomie Ss’imposait, sur la demande de son médecin, et, étant donnée son albuminurie, je lui fis la rachicocaïnisation. J’incisai l'abdomen dans la région iliaque gauche.

Je trouvai une légère ascite et une tumeur du volume de l’avantbras ; absolument noire, adhérente à l'intestin distendu. La libération des adhérences me fit constater une torsion à double tour du spire de l’épiploon, à sa naissance, au-dessous de l'estomac, et sa fixation en bas au niveau du canal inguinal.

Je réséquai toute cette masse gangrénée. Mon malade n'eut ni pendant, ni après l'opération aucun incident. Sa guérison fut rapide et complète. Je ne connaissais pas d’autre exemple de torsion complète de l’épiploon, torsion ayant amené un sphacèle.

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OBSERVATION XIX. — OELweiIn. K. K. Gesellschaft der Aertzte in Wién. 8 Marz 1901.

L'auteur présente les pièces d’une torsion de l’épiploon provenant d’un homme de 76 ans. Cet homme portait depuis 40 ans une hernie inguinale droite et ressentit brusquement des douleurs abdominales. À droite, avec fièvre, vomissements, etc., résistance douloureuse de la paroi abdominale dans la région iléo-cœcale faisant croire à une appendicite. Laparotomie. L’épiploon était tordu quatre fois sur son axe, au voisinage du côlon ; son extrémité inférieure était incluse dans le sac herniaire. Résection de l’épiploon. Guérison.

OBSERVATION XX. — VViarr ET RENON. Bulletin et Mémoires de la Société anatomique, 1901, février, n° 2, p. 112.

La malade dont il s’agit, est une femme de 53 ans, ménagère, qui est entrée le 24 janvier, à la Charité, dans le service du Pr Tillaux. : ;

Pas d’antécédents héréditaires intéressants, sauf l'existence d’une hernie chez un de ses frères. Elle-même a eu la jaunisse en 1875, de la gastrite alcoolique en 1882; elle a eu un fils mort jeune de méningite, un autre enfant mort-né et une fausse-couche.

Le début de sa hernie remoute en 1888 ; il se serait fait brusquement; la malade serait tombée du haut d’une échelle et aurait constaté en se relevant l’existence d’une petite grosseur dans l’aine droite. s

Ua an après l’apparition de la hernie, la malade porte un bandage qui n’empêche pas celle-ci de s’accroitre progressivement et de passer du volume d’une noisette à celui d'un œuf de poule. La tumeur, indolente d’une façon générale, devenait douloureuse à la suite de travaux pénibles ou de courses prolongées. Elle était facilement réductible et bien contenue par le bandage.

C'est le 22 janvier, en se levant, que la malade ressentit les premières douleurs et ces douleurs siégeaient beaucoup plus dans la fosse iliaque et le flanc droits qu’au niveau même de la hernie. Elle s’habilla quand même mais ne put travailler.

Le ventre était légèrement ballonné, ni nausées, ni vomissements, ni selles. La hernie n’était ni complètement rentrée ni sortie dans sa localité, et elle resta dans cet état malgré tous les efforts de la malade pour la rentrer ou la sortir.

La malade souffrit ainsi toute la journée et toute la nuit.

Le 93 janvier, elle fait appeler son médecin qui diagnostique une appendicite et ordonne l'application de compresses d’eau froide, reste au lit toute la journée et ne prend que du liquide.

Le 24, constipation opiniâtre, pas de vomissements ni nausées,

douleur continue très vive, La malade est amenée à la Charité où nous la voyons à 6 heures du soir.

A l'examen on trouve : femme très grasse, à visage vultueux, respirant péniblement et paraissant beaucoup souffrir.

Le ventre est très gros, arrondi ; le palper n’en est pas douloureux, sauf au niveau de la fosse iliaque droite, où il existe une zone douloureuse, large comme la main environ et partant du niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure pour se prolonger en bas et en dedans jusqu’au niveau de la hernie inguinale. Celle-ci est grosse comme un œuf de dinde, modérèment tendue; la palpation n’en est véritablement douloureuse qu’au niveau de son collet, et même on peut, sans trop faire souffrir la malade, seatir que le contenu de la hernie est lobulé, grenu et dur. A la percussion, matité absolue ; il y a lieu de supposer que l’épiploon est le seul ou le principal habitant du sac.

D'autre part, l'examen plus approfondi du ventre fait reconnaître l'existence d’une grosse tumeur abdominale, remontant jusqu à l’ombilic et présentant la consistance et les caractères d'un fibrome. D'ailleurs, la malade connaît depuis longtemps l’existence . de cette tumeur.

Le toucher vaginal confirme le diagnostic de fibrome, mais montre le peu de mobilité de celui-ci, sa saillie prononcée dans le cul-de-sac postérieur. Il ne parait rien y avoir du côté des annexes.

Le toucher rectal fait sentir la saillie prononcée du fibrome qui déprime fortement la paroi antérieure de l'organe.

En présence de ces signes, le diagnostic de la cause de l’occlusion est assez difficile à porter ; cependant, nous nous arrétons à celui de hernie étranglée, un peu anormale : l'intervention est décidée et pratiquée immédiatement. <

Opéraiion. — Incision sur la tumeur herniaire. Après ouverture du sac, recouvert d’une couche très épaisse de graisse, il ne s'écoule aucun liquide, mais on aperçoit de l’épiploon rouge, congestionné et présentant par places de larges ecchymoses. Le volume de l’épiploon ainsi hernié ne depasse pas un petit œuf de poule. Le doigt introduit dans le sac, à la recherche de l'agent d'étranglement, montre un anneau assez largement ouvert et n’enserrant nullement l’épiploon. Celui-ci est alors attiré de façon

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a trouver la limite supérieure de la portion ecchymotique et à la réséquer. Mais à mesure qu'on extrait cet épiploon il semble que les lésions augmentent, les ecchymoses sont plus étendues et plus profondes ; la cause de cette altération n’apparaît toujours pas. Pour la reconnaître on prolonge l’incision en haut et en dehors de * façon à avoir un accès facile dans la cavité abdominale, et on peut alors constater les détails suivants : une masse épiploique grosse comme une tête de fœtus au moins est pédiculisée et étranglée par un cordon qui s’est enroulé deux fois autour de sa partie supérieure ; et ce cordon, n’est autre que l’appendice ilio-cæcal dont nous découvrons nettement l'insertion sur le cœcum étalé et vide. Ligature et résection de l’appendice. Résection de la masse épiploïque au-dessus de l’étranglement. Suture de la paroi.

Dès son réveil la malade se sentit très soulagée. La douleur dans la fosse iliaque avait presque complètement disparu, et avec elle la dyspnée.

Les suites opératoires furent excellentes et la malade est sortie de l'hôpital le vingt-cinquième jour.

L'examen de ia pièce montre que le sommet de l’appendicite est fortement adhérent au pédicule épiploïque ; il paraît donc probable que sous une influence difficile à connaître, cette masse épiploïque en se tordant sur elle-même a entouré l'enroulement autour d'elle, de l’appendice, et que l’étranglement s’est produit par ce mécanisme.

D'ailleurs cet enroulement était tout récent, car, sauf à son sommet, il n’y avait nulle trace d’adhérence à l’épiploon de l’appendice que nous avons déroulé très aisément.

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OBsERvATION XXI. — G. Moresco. Gazelta degli ospedali e delle cliniche. Milan, 1902, n° 69, 22 juin, p. 693.

Le nommé G.., Guillaume, âgé de 35 ans, est admis à l’hôpital avec des symptômes d’étranglement herniaire. Il était porteur, depuis de longues années d'une hernie inguinale droite qui avait toujours été facilement réductible et n’avait jamais occasionné de troubles sérieux.

Le malade ne portait son bandage que très irrégulièrement parce qu’il ne maintenait pas convenablement sa hernie.

Trois jours avant son entrée, le malaïe fut pris subitement et sans cause appréciable, d'une violente douleur au niveau de la tumeur herniaire. Celle-ci devint dure, tendue, irréductible. Une constipation absolue s'installa, accompagnée de nausées : cependant, sous l'influence d'un purgatif, le malade avait pu rendre quelques gaz.

A lexamen, on constate que la région inguinale droite, est occupée par une tumeur arrondie qui se prolonge dans le scrotum. Cette tumeur est dure, mate, irréductible, entièrement douloureuse à la palpation. Le ventre est ballonné : douloureux : l’abondance du pannicule adipeux et la défense musculaire en rendent l'examen difficile.

Le malade a de la fièvre, 3805, le pouls est petit et rapide; le visage est grippé; le malade présentait l’aspect caractéristique des malades atteints d’occlusion intestinale.

On fit le diagnostic d’épiplocèle étranglée et l'opération fut pratiquée immédiatement.

A l’ouverture du sac, très épaissi, il s’écoula un peu de sérosité louche et l’on reconnut qu'il était occupé par une masse épiploïque œdématiée et tuméfiée, d’une couleur gris-brunâtre, sillonnée de vaisseaux dilatés et thrombosés.

Cet épiploon était fixé au sac par des adhérences qui se laissèrent assez facilement libérer. La masse fut attirée au dehors de

la plaie et l'on constata qu’elle était rattachée au reste du tablier épiploïque par un pédicule aminci et plusieurs fois tordu sur luimême.

Cette masse fut extirpée, le sac disséqué et réséqué, et on termina l'opération en faisant la cure radicale par le procédé de Bassini.

Le malade supporta mal l'opération ; l’état resta stationnaire pendant la journée, mais s’aggrava durant la nuit et la mort survint le lendemain.

A l’autopsie, on ne trouva rien de particulier au niveau du champ opératoire. L’estomac et l'intestin étaient distendus par des gaz et contenaient du sang coagulé et partiellement digéré. Cette hémorragie provenait de petits foyers conjonctifs et de petits amas nécrotiques de la muqueuse gastro-intestinale.

Le grand épiploon était transformé en une masse ovoiïde, du volume d’une tête de fœtus, congestionnée, œdématiée et en voie de sphacèle. La circulation y était complètement suspendue en raison de l’existence au niveau de l'insertion côlique, d’une torsion de 3 tours de spire. Le pédicule ainsi constitué avait un diamètre de 5 centimètres.

La masse épiploïque tordue comprimant fortement le mésentère, la circulation y était certainement troublée et cette gêne circulatoire avait sans doute déterminé la formation de placards hémorragiques et des foyers de nécrose qui existaient au niveau de la muqueuse intestinale. Le péritoine présentait des lésions de péritonite fibrino-purulente.