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OBSERVATION XXII. — VIGNARD et GIRAUDEAU. Archives provinciales de Chirurgie. Avril 1903.

Dans les premiers jours de mai 1902, M. D..., commerçant, âgé de 31 ans, revenait un après-midi en voiture, à son domicile lorsqu'il fut pris d’une douleur brusque dans le côté droit du ventre.

Il fut cependant rentré chez lui et, la douleur s’apaisant, se mettre à table. Aussitôt après le diner, souffrant toujours de coliques, il se coucha. A

La nuit fut calme; le iendemain matin il se leva pour vaquer à ses affaires; mais la douleur, qui s'était atténuée sous l'influence du repos nocturne, augmenta d'intensité et l’obligea à s’aliter à deux heures de l’après-midi.

Le surlendemain dimanche, les douleurs augmentent, sont continues, avec crises pendant lesquelles le malade pâlit et se plaint.

Ilne $survint pas de vomissements, ni d'arrêt de selles.

La température s'élève sans dépasser toutefois 380,

Les médecins appelés, trouvant de l’empâtement et de la douleur dans la fosse iliaque droite, pensent à bon droit à une appendicite.

Le sixième jour environ se produit un gonflement douloureux de la bourse droite, englobant le testicule et simulant une orchite. Les douleurs scrotales durèrent quatre jours.

L'état du malade s’améliora peu à peuet, dans le cours de la troisième semaine, on lui permit de se lever.

Mais la douleur abdominale était loin d’avoir complètement disparu; M. D. éprouvait une grande gêne à se baisser, à marcher longtemps et était incapable de reprendre ses occupations activés ; aussi se décida-t-il à venir nous consulter un mois environ après le début de cette crise.

En l’interrogeant, j'appris que depuis au moins neuf ans, il avait déjà éprouvé, à différentes reprises, quatre ou cinq fois par année en moyenne, des douleurs dans le côté droit du ventre, sous forme de coliques, durant quatre ou cinq jours, sans vomissements d’ail-

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leurs. Ces crises très passagères ne l’avaient pas jusqu'alors obligé à garder le lit.

J'ajoute que le malade était porteur, depuis l’adolescence, d’un bandage herniaire droit et il me raconta que le testicule n'était descendu dans la bourse droite qu’à l’âge de 7 ou 8 ans.

L’examen du malade, à son entrée à la clinique, me permit de constater ce qui suit :

L'état général paraît satisfaisant, la température est normale : je rappelle qu’elle atteignit 38° pendant la crise. Les fonctions de lintestin et de la vessie ne présentent rien de particulier,

M. D. se plaint seulement de la présence, dans le côté droit du ventre, d’une tumeur dure, douloureuse qui l'empêche de prendre sa vie active.

Cette tumeur, qui paraît assez superficielle, sous-pariétale, s'étend depuis le rebord costal jusqu’à la bourse droite.

En haut, ses limites sont assez nettes et répondent à peu près à Pangle supéro-externe du grand droit. Vers son milieu, la tumeur s’étale et mesure environ, comme étendue transversale, la largeur de la paume de la main, moitié en [dedans, moitié en dehors du bord externe du muscle droit.

En bas, la tumeur s'effile, devient comme moniliforme et, s’enfonçant sous l’arcade de Falloppe, pénètre, en suivant le trajet du canal inguinal, jusqu’au testicule avec lequel elle se confond.

La tumeur est mate, dure, douloureuse au palper, surtout dans sa partie supérieure. La forme en est très irrégulière et bosselée.

Je portai le diagnostic d’épiploile appendiculaire, avec propagation de l’inflammation à une épiplocèle inguinale préexistante- J'étais cependant surpris de voir l’induration épiploïque remonter aussi haut jusqu’au rebord costal.

Opération. — L'opération eut lieu à la clinique de la rue Bonne- Louise, le 8 juin 1902, avec l'assistance de mon collègue et ami, E. Bureau, et de mon élève H. Lerat.

Incision de Jalaguier. Le péritoine incisé laisse échapper en abondance un sang noir. L’épiploon forme la tumeur sentie à la palpation. Il adhère à la paroi abdominale dont il faut le libérer. Ilest infiltré de sang, de coloration noirâtre, ou jaune violacé. Pour dégager son extrémité inférieure, nous débridons la paroi âbdominale jusqu’à l’arcade de Falloppe, après avoir sectionné et

lié l’épigastrique, j'arrive ainsi jusqu'à un sac herniaire inguinal auquel l’épiploon adhère, et les adhérences sont détachées sans grandes difficultés; elles ne paraissent pas de date très ancienne. Un surjet au catgut est placé en bourse sur le collet du sac.

J'agrandis ensuite mon incision de la paroi abdominale, jusqu'au rebord costal, de façon à dégager la partie supérieure de la tumeur épiploïque. Là, je rencontre de sérieuses difficultés. L’épiploon a, en effet, contracté avec les anses intestinales voisines, intestin grêle surtout, des adhérences intimes que la compresse et

le doigt n'arrivent pas à détacher, une dissection minutieuse au bistouri est nécessaire.

Après ce temps délicat de l'opération, nous arrivons sur un pédicule réduit au diamètre du pouce et inséré sur le côlon transverse. Ce pédicule est tordu trois fois à deux travers de doigt environ de l'insertion côlique.

Les tours de spire sont extrêmement serrés,

La ligature en est facile et est suivie de l'ablation de la masse épiploïque.

Et l’appendice? Nous ailons maintenant à sa recherche; au cours de la libération de l’épiploon, nous ne l’avions pas aperçu; les adhérences intestinales, d’ailleurs, avaient leur maximum non pas dans la région-iléocæcale, mais à la hauteur du côlon ascendant.

L’appendice fut aisément trouvé; il était libre d’adhérences, mais offrait trois grosses bosselures en chapelet dues évidemment, à trois calculs, le plus gros du volume d’une petite noisette. Il fut enlevé après simple ligature.

Nous procédons enfin à la suture de notre longue incision, en prenant la précaution de placer un drain dans la région des adhérences intestinales.

Les suites opératoires furent bénignes, malgré la survenance d'un abcès de la paroi du 12e jour.

M. X. quitta la clinique, complètement guéri, le 22e jour.

L'examen macroscopique des pièces enlevées donne les résultats suivants :

La masse épiploïque mesuré 28 centimètres dé long. Son périmètre maximum mesure 20 centimètres. Un peu au-dessus, il n’est plus que de 14 centimètres. En la portion inguinale de forme cylindrique, il a le volume de deux doigts réunis. Au niveau de

son pédicule enfin, son calibre dépasse à peine celui d’un doigt. En ce point on voit très distinctement deux à trois tours de torsion très serrés, les sillons n’étant séparés l’un de l’autre que de queiques millimètres.

Il semble bien, en outre, qu’il existe également une torsion de la partie inférieure de l’épiploon, mais immédiatement au-dessus de la portion cylindrique qui occupait le canal inguinal. Mais là, les tours de spire ne sont point serrés comme au niveau du pédicule côlique.

La coloration de l'épiploon est jaune violacé, et même gris noirâtre, d'aspect sphacélique, en certains points. La consistance est ferme, lardacée. A la coupe, on trouve un tissu infiltré de sang noir, partie liquide, partie coagulée.

L’appendice est fendu suivant sa longueur, sa cavité présente trois dilatations séparées par trois rétrécissements serrés ; la plus grosse est la plus rapprochée du cœcum. Elles renferment chacune un calcul stercoral extrêmement dur; le plus gros a le volume et la dûreté d’une petite bille. |