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OBSERVATION XXIII. — MALHERBE. Archives provinciales de Chirurgie. Avril 1903.

B..., 28 ans, voyageur, entre dans le service de M. Malherbe pour une crise de coliques atroces qui dure depuis deux jours, presque sans rémission. Il n’a souvenir, dans son passé, d'aucune affection digne d'être citée, sauf, à diverses reprises, de coliques assez semblables à celles qu'il ressent au moment de sou entrée.

À l'âge de 22? ans, le malade s’aperçut qu’il portait à l’aine droite une petite hernie qui ne faisait de saillie appréciable qu’à la suite des longues marches fatigantes auxquelles sa profession l’obligeait. Il ne portait point de bandage.

Cette hernie, qui rentre avec la plus grande facilité, n'avait jusqu’à 25 ans, c’est-à-dire il y a deux ans, provoqué aucun trouble d'aucune sorte.

À ce moment une première crise éclate : la hernie étant sortie, le malade ressentit brusquement en ce point et dans le côté droit de l’abdomen de violentes coliques qui s’irradièrent promptement dans tout le ventre, tout en conservant leur maximum d'intensité au niveau de l’anneau inguinal et du flanc droit. Des nausées surviennent, puis des vomissements exaspérant les douleurs qui tiennent le malade couché sur son lit, anxieux.

Ayant pensé que sa hernie avait peut-être provoqué tout le mal, il la réduisit d’une simple pression digitale. Sur le champ, les vomissements s'arrêtent, les coliques diminuent et bientôt le calme se rétablit dans l’abdomen où persiste seul quelque endolorissement dans la moitié droite. La crise tout entière avait duré environ un jour.

La même année, deux crises semblables survinrent, que le malade calma en faisant rentrer sa hernie. Deux” autres fois, l’anpée suivante, c’est-à-dire l’année dernière, ces crises reparurent, identiques, cédant toujours à la même manœuvre sur la hernie.

La sixième crise, celle qui a décidé le malade à réclamer du

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secours à l'hôpital, semble avoir été plus vive que les précédentes et un peu différente dans sa modalité.

Le 22 janvier, vers six heures du soir, quatre heures après son repas, le malade est pris, dans la fosse iliaque droite, cette fois, de coliques tres violentes. La hernie rentrée, les douleurs continuent, localisées à la fosse iliaque et plus particulièrement au point de Mac-Burney. En même temps, le malade a quelque fièvre, des nausées mais pas de vomissements. Les douleurs persistent très intenses pendant 5 à 6 heures ; elles laissent alors quelque répit au malade qui peut s'endormir vers une heure du matin.

Le lendemain, 23 janvier, à son réveil, il constate une grande accalmie dans ses souffrances et se décide à accomplir la tournée qu’il avait projetée. Il part, mais bientôt les coliques reparaissent ; avivées par la marche elles deviennent horribles. Une forte diarrhée survient. Le malade rentre et se couche vers cinq heures. La fièvre s'élève, le soir ; il vomit ses aliments et les coliques ne lui laissaient, durant la nuit, aucun moment de repos.

Le 24 janvier, matin, il entre à l’hôpital. A l’examen, on constate ce qui suit : le malade a la figure pâle, mais ses traits ne sont pas défaits, le facies n’est pas inquiétant. La langue est saburrale ; le pouls bat à 110 ; le thermomètre, placé dans l’aisselle, marque 37° 2. À première vue, l'abdomen semble peu modifié dans sa forme et dans son volume. A gauche la palpation dénote un ventre souple et n’est pas douloureuse. A droite, on observe une certaine résistance ; les muscles sont tendus et la dépression manuelle de la fosse iliaque, révèle une douleur vive et étendue. È

Le malade indique du bout du doigt un certain endroit où, dit-il, la douleur est particulièrement atroce : ce point correspond très exactement à la projection classique de l’appendice : c'est le point de Mac-Burney. La palpation permet à peine, à cause de la rétraction des muscles, de savoir s’il y a empâtement de la région ou sil existe une gastro péritonitique.

La percussion dénote une altération très nette de la sonorité : ; on trouve une zone de matité elliptique, à grand axe vertical, située plus près de l'épine iliaque que de l’ombilic et dont l’un des foyers serait le point de Mac-Burney.

En présence de tous ces phénomènes, on porte le diagnostic d'appendicite et l’on surveille minutieusement le malade auquel on

prescrit le repos absolu de l'intestin. On prépare la région en appliquant un pansement humide chaud.

Le soir, le pouls est à 118, la température axillaire atteint 38° 2; - plus tard, vers minuit, elle s'élève à 38° 8. Le lendemain, 25 janvier: la température reste à 37 8, le pouls bat à 112. M. Malherbe propose aussitôt une intervention, laquelle est acceptée par le malade.

Opération : Une incision est faite parallèlement au bord externe du grand droit, sur une étendue de 12? cent. environ, la tranchedes muscles sectionné est œdématiée et le tissu cellulaire inter-musculaire est infiltré d'une sérosité légèrement jaunâtre, louche. Après ouverture du péritoine, le doigt explorateur rencontre une masse unie à la paroi par des adhérences dont il a facilement raison. L’incision est agrandie et permet d’extérioriser une tumeur volumineuse, violacée, noirâtre par places ; qui ne ressemble pas à l’intestin, mais représente une grande partie de l’épiploon, défiguré, congestionné, en imminence de sphacèle. Des veines dilatées serpentent à la surface de l'extrémité inférieure de la tumeur ; son pédicule, tordu plusieurs fois sur son arc, siège à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen du grand épiploon; il paraît y avoir au moins trois tours de spirale de gauche à droite. ,

L’épiploon libéré est lié dans sa partie saine au-dessus du point de torsion et dans le voisinage de ses attaches supérieures.

La tumeur épiploïque enlevée, on découvre le cœcum et on arrive facilement sur l’appendice, libre d’adhérence et dont l’altération paraît douteuse, à part un certain degré de congestion. Ilest réséqué. Dans l'épaisseur de son méso, on trouve une masse ovoïde aplatie, qu’on croit être un ganglion.

Pansement humide, drainage.

Suites opératoires très correctes, sans ascension thermique. Le malade se lève le dixième jour et quitte l’hôpital le quatorzième.

L’épiploon enlevé pesait 295 grammes, mesurait 28 centimètres de longueur, 10 de largeur et 15 de circonférence.

OBSERVATION XXIV. — Quénu. Bulletins et Mémoires de la Société de Chirurgie, 1903, 20 mai.

On transporta dans notre service à Cochin, le21 avril, une femme âgée de 51 ans, blanchisseuse, atteinte d’une hernie inguinale gauche irréductible. L’irréductibilité date du 17 avril.

Cette femme avait toujours été bien portante et avait mené à bien six grossesses, lorsqu'il y a quatre ans elle vit apparaître, à la suite d’une longue marche, prétend-elle, une tumeur assez volumineuse dans l’aine gauche. Cettetumeur était facilement réduite, mais difficilement contenue par un bandage sous lequel elle filait ; aussi était-elle assez fréquemment le siège de quelques douleurs ou au moins d’un peu de sensibilité.

Le vendredi 17 avril, la malade fut prise de violentes douleurs dans le ventre, accentuées surtout au-dessus du pli de laine ; elle essaya en vain de faire rentrer sa hernie, elle n’‘appela le médecin que le lundi 20, lequel médecin s’abstint sagement de tout taxis et conseilla l'entrée à l'hôpital. La patiente s'y décida le lendemain et fut examinée, le mardi 21 à 5 heures, par l'interne de service, soit le cinquième jour après l'apparition des accidents.

On trouvait alors dans l’aine gauche une tumeur du volume du poing, descendant dans la grande ièvre gauche, masse dure, tendue et très douloureuse, surtout au-dessus de l’arcade de Falloppe. En regard de ces phénomènes locaux bien accentués, les troubles fonctionnels manquent. Le matin même 1l y a eu une selle copieuse, les gaz sont facilement rendus, aucun vomissement. Le ventre est souple, sauf à gauche où il se défend. Le pouls et la température n'ont rien d’anormal, la langue est bonne.

Je vis la malade le mercredi matin 22, et décidai de lopérer immédiatement sans porter d'autre diagnostic que celui d’une épiptocèle inguinale irréductible.

Le sac ouvert, je découvris une masse énorme d’épiploon, infiltrée de sang, ecchymotique, comme noirâtre par places, ressem-

blant à celles des hernies pour lesquelles on a pratiqué intempestivement un taxis énergique et prolongé ; cet épiploon remplit tout

le sac, auquel il n’est uni quepar defaibles et récentes adhérences ;,

. il baigne dans un peu de liquide citrin.

Le doigt, passé dans le collet, le trouve peu serré. L’anneauétant incisé de dehors en dedans, nous retrouvons toujours le mêmeépiploon tuméfié et infiltré de sang, cartonneux, etilest possible, par une traction douce, d'amener de l’épiploon souple, mobile et sain. Je prolonge l’incision de la paroi abdominale au-dessus de l'orifice inguinal interne, mêmes lésions épiploïques ; je prolonge encore lincision, qui devient une véritable incision de laparotomie latérale, et j’aperçois enfin, à une faible distance du côlon transverse, une portion de grand épiploon normale. Entre celle-ci et celle altérée qui surplombe l’anneau inguinal, il existe un rétrécissement: il est aisé de constater une torsion complète (deux tours) du grand épipioon, torsion effectuée de gauche à droite. Il en résulte qu’on trouvait successivement :

Une portion d’épiploon intrasacculaire altérée ;

Une portion intrapariétale peu serrée, mais altérée ;

Une portion sus-herniaire encore altérée ;

Le point tordu et enfin l’épiploon sain.

Le grand épiploon fut réséqué au-dessus de la torsion ; la paroi abdominale soigneusement suturée et le sac herniaire réséqué. Les suites furent simples et la malade quitta leservice moins d’un mois après.

L'examen histologique du pédicule a été faite par mon chef de laboratoire, le D' Landel.

4° Coupes à la partie supérieure du pédicule. — Tous les vaisseaux contiennent une quantité plusou moinsconsidérable de sang. — Les artères ont conservé leur forme et leur calibre. Certaines sont spiralées. Toutes restent perméables, mais dans quelques-unes on remarque à la périphérie de leur lumière un début de thrombose.

Les autres vaisseaux sanguins sont remplis de globules rouges, mais non thrombosés.

Il y a de petites hémorragies dans le tissu celiulaire.

2° Coupes à la partie moyenne du pédicule. — La plupart des gros vaisseaux sont aplatis, les parois internes sont accolées ; ces vaisseaux sont vides et ne paraissent pas perméables. Les veines de