CHAPITRE IV
Troubles intellectuels. Paralysie générale. Folie.
Les troubles intellectuels consécutifs à un traumatisme sont souvent améliorés ou guéris par le trépan, quelle que soit la forme clinique qu'ils affectent. Nous sommes si convaincu que le processus curatif tient moins à une décompression qu'au mécanisme indirect que nous avons indiqué, que nous n'hésitons pas à rapprocher les cas traumatiques des quelques rares cas où le trépan est inter venu heureusement dans les affections mentales de causes diverses.
On sait qu'il n'y a pas de forme de folie spéciale au traumatisme.
C'est une question très controversée que celle des origines de la paralysie générale. En particulier, les auteurs ne sont pas d'accord sur le point de savoir si la paralysie générale peut avoir pour unique cause un traumatisme cérébral antérieur, quoiqu'on voie souvent des paraly-
tiques généraux qui ont été antérieurement victimes d'un de ces traumatismes. C'est que parmi les autres causes invoquées (syphilis, alcoolisme, hérédité), plusieurs sont difficiles à dépister. Au sujet de l'hérédité, on nous permettra après les observations que nous avons faites sur l'élasticité en pratique de l'hérédité de transformation, de ne pas nous départir d'une certaine méfiance vis-à-vis des statistiques qui lui attribuent un rôle prépondérant.
Quoi qu'il en soit, il existe aujourd'hui quelques cas de paralysie générale traitées efficacement par la craniectomie.
Le D'' Glaye Shaw, un des premiers a publié un succès remarquable dans un cas où il incisa la dure-mère.
Le D'' Batty-Tuke au Congrès des naturalistes et des médecins allemands à Heidelberg (1891) a rapporté aussi un cas où l'amélioration fut considérable et rapide ; la dure-mère n'avait pas été incisée. Depuis il a fait d'autres tentatives du même genre et il a trouvé quelques imitateurs trop peu nombreux encore.
Nous donnerons ici deux exemples de ces interventions l'un du à M. Jaboulay, l'autre publié par M. Rey (de Marseille, médecin à l'asile Saint-Pierre).
Ces faits sont encourageants, et même en tenant compte de tentatives moins heureuses et des périodes de rémission si fréquentes dans la paralysie générale, on peut espérer que l'opération sera réellement efficace, et plus souvent appliquée, pourra contribuer à améliorer le pronostic de ces malades, si on intervient de bonne heure, alors que les lésions ne sont pas encore très avancées.
Il est vraiment remarquable qu'une maladie dont les lésions sont aussi difïuses, soit améliorée par le trépan.
C'est que celui-ci ne limite pas son action strictement aux points où le crâne est enlevé, surtout quand il y a incision de la dure-mère, et on ne saurait expliquer autrement son action que par les modifications vasculaires et nutritives qui agissent dans l'idiotie et l'épilepsie. Si quelquefois les cerveaux de paralytiques généraux ne présentent pas de lésions apparentes, tous les auteurs modernes qui ont cherché les altérations histologiques les ont trouvées quoiqu'ils ne s'entendent pas ^toujours sur leur nature et surtout sur leur point de départ, c'est à savoir si c'est l'élément noble ou le tissu névroglique (prolifération névroglique, encéphalite interstitielle) qui est le premier atteint.
Puisque le trépan agit de même sur les lésions d'origine traumatique que sur celles ayant une tout autre cause, on peut espérer le voir agir efficacement toutes les fois qu'un état délirant, une affection mentale pourra être rattachée à une lésion d'origine microbienne ou autre. M. Burckhardt est un des rares chirurgiens qui soient intervenus chirurgicalement dans des cas de troubles mentaux non traumatiques. Ayant affaire à des hallucinés, il partit de cette idée que les hallucinations devaient tenir à une lésion irritative des centres sensoriels et il fit l'excision de ces centres. Ce procédé qui lui a réussi dans quelques cas dont nous donnons un exemple, n'a pas trouvé beaucoup d'imitateurs ; ces tentatives montrent cependant le parti qu'on peut tirer du trépan en dehors des traumatismes. Dans toutes ces interventions l'existence d'une lésion organique du cerveau nous paraît le seul guide à suivre, et non l'existence d'un agent de compression.
L'origine traumatique ou non de la lésion est d'importance secondaire au point de vue des indications, cependant pour le pronostic thérapeutique, il faut se rappeler que les troubles d'origine traumatique paraissentbénéficier plus que tous autres des interventions même identiques faites sur le crâne.
Observation CII (résumée). — Paralysie générale. — Tré pan, — Amélioration considérable. — (Rey : Gongr. des aliénistes de langue française, Lyon, 7 août 1891.)
Paralysie générale caractérisée, idées de grandeur et de satisfaclion. Graniectomie, aucune altération de la dure-mère. Au-dessous de celle-ci, vaisseaux pie-niériens volumineux, aspect gélatineux et plaques laiteuses.
Le cerveau fait un peu hernie. Suture de la dure-mère et du lambeau épicranien. Cicatrisation en huit jours.
Un mois et demi après, le malade est rendu à sa famille. L'état de dépression, les idées de satisfaction ont disparu.
Observation CIII (résumée). — Influenza. — Paralysie générale. — Craniectomie . — Amélioration temporaire. (J. Batty-Tuke : Brit med. Journ.^ p. 105, lôjanv. 1892.)
Homme de quarante ans, atteint de paralysie générale après une influenza. Le cas était grave et paraissait évoluer rapidement vers la mort.
Trépan^nv Duncan : os épaissi, dure-mère épaissie, arachnoïde infiltrée et gélatiniforme. Ecoulement notable de liquide céphalorachidien pendant et après l'opération. l'(^ndant les huit premiers jours cet écoulement fut énorme et une amélioration considérable l'accompagna.
Puis la plaie guérie, les symptômes reparurent, l'état s'aggrava
de nouveau et trois mois après le malade mourut d'une attaque congestive.
Observation CIV. — Paralysie générale. — Crises convulsives, état de mal, etc. — Craniectomie et incision de la duremère. — Amélioration notable, — (M. Jaboulay, in Archiv. prov. de Chir. fév. 1893, obs. XXX.)
A. J. .., quarante-neuf ans, tapissier, pas d'hérédité nerveuse dans ses antécédents. A toujours eu une excellente santé ; nie tout excès alcoolique ; pas de syphilis. A eu huit enfants, dont six sont morts dans la seconde enfance, d'affections variées. Pas de traumatisme crânien.
En janvier 1891, début de l'affection par une crampe de la main droite survenue pendant le travail. Il prit mal au cœur, car il croyait que ses doigts ne pourraient pas se rouvrir. Après une heure de friction, il put reprendre son travail. Cette première crise ne fut pas accompagnée de troubles intellectuels.
Deuxième crise huit jours après avec face déviée à droite, parole embarrassée, inintelligible.
Depuis, nombreuses attaques : la face est congestionnée, la parole presque impossible à comprendre, la bouche tordue.
Petites secousses dans les membres de droite.
Le malade peut se lever pendant la crise, pas de perte de connaisance complète. Un peu de céphalée consécutive.
Quelquefois point de départ dans le 'membre inférieur. Pupilles contractées, surtout la droite.
Pas d'amélioration après un mois à l'hôpital de Villefranche.
En juin 1891, un peu de parésie faciale droite, langue déviée à droite, parole traînante, bredouillée, escamotage de nombreuses syllabes.
Tremblement des lèvres en parlant.
Mémoire à peu près conservée. Pas de délire ambitieux, ni des grandeurs.
Tremblement très accusé du côté droit du corps et parfois de la
tête, n'existant pas au repos, augmenté à la fin d'un acte intentionnel. La langue tremble aussi légèrement.
Hémiplégie légère à droite. Réflexes exagérés de ce côté. Pas de troubles sensitifs, ni visuels. Pupilles congestionnées un peu floues, surtout à droite, vaisseaux dilatés, sinueux.
Champ visuel normal.
Odorat un peu diminué.
En juillet, outre des troubles moteurs (tremblement, mouvements athétosiques), on voit se développer quelques troubles psychiques : suggestionnabilité, satisfaction, loquacité. Pas de délire. Insomnie.
Puis l'état s'aggrave progressivement, les crises se multiplient état de mal, obnubilation intellectuelle ou excitation, suivant les moments, impotence absolue; et cela malgré plusieurs traitements médicaux.
Le 14 juillet 1891, M. Jaboulay applique 8 grosses couronnes sur la zone rolandique gauche, et fait s tuter le pont osseux intermédiaire pour le réappliquer ensuite.
La dure-mère paraît saine. Elle est incisée. Pluie de sérosité à travers l'arachnoïde, se réunissant en grosses gouttelettes. Cerveau non rouge, mais mou, tend à sortir, on le rentre facilement. Un peu de trouble le long des vaisseaux, sans foyer net.
Suites. — Après l'opération, l'excitation a continué. L^ IGjanvier, l'excitation est moindre, ainsi que le tremblement.
L'amélioration est très longue à se produire; elle est coupée d'une période de paralysie transitoire à droite et de crises épileptiformes assez fréquentes, suivies d'obnubiiation passagère, d'idées de suicide, de délire, d'hallucinalion et d'idées de persécution.
En mars 1892, l'état s'améliore beaucoup.
Très peu d'hémiplégie, pas de tremblement, moins de loquacité, mémoire meilleure et délire moins intense.
13 avril 189^. — Toujours un peu de faiblesse à droite, sans tremblement bien marqué. Les crises épileptiform;'S ont disparu. Parole plus facile. Plus de troubles intellectuel-^.
Guérison opératoire complète depuis longtemps.
Observation CV (résumée). — Blessure de tête. — Troubles intellectuels. — Opération plastique., issue de liquide céphalo-rachidien. — Guérison. (Kœnig, Centralbl. /*, chir. 1890, n° 27, p. 497.)
Un homme de trente ans s'était fait une large blessure du crâne, en tombant d'un wagon à New-York.
Quelque temps après sa guérison, il tomba dans un abruti^ sèment progressif qui alla presque jusqu'à l'imbécillité complète. La mémoire surtout était atteinte ; il ne se rappelait pas ce qu'il disait pendant plus d'une minute. La santé générale était altérée, il survint quelques crises de forme épileptique.
Large perte de substance osseuse sur le tenaporal et le pariétal gauche déterminant une dépression ovale de 8 centimètres sur 5, assez profonde pour loger la moitié d'un œuf. Dans la station couchée, ou la tête inclinée, cette dépression était remplacée par une saillie pulsatile.
Douleurs de téte et étourdissements. Kœnig attribuant les troubles aux froissements de la couche corticale tenta de combler la perte de substance avec un lambeau derrao-périostéo -osseux, pi is dans le voisinage. En faisant cette opération, l'espace sousarachnoïdien fut ouvert, une grande quantité de liquide céphalorachidien s'écoula.
Très rapidement le malade recouvra l'intégrité de l'intelligence, les crises épiieptiques disparurent.
Observation CVI (résumée), — Traumatisme céphalique. — Céphalalgie, paralysie de la troisième paire, hallucinations, mélancolie. — Craniectomie. — Guérison. (W. B. Fletcher, The journal of nerv. and ment, dis, mai 1892.)
Ua homme ayant reçu un coup de niai teau sur le milieu du côté droit du front, préiieiita une paralysie do la troisième paire et une violente céphalalgie, des hallucinations de la vue et de l'ouïe, qui
en se répétant contribuaient à produire une mélancolie de moyenne intensité.
Quatre mois après, on trépana un peu plus bas que la fracture ; le cerveau fut trouvé normal Csinus frontal enflammé). Dès l'opération, céphalalgie et mélancolie cessèrent ; au bout d'une semaine œil et paupière recouvraient leurs mouvements. La guérison persiste depuis deux ans.
Clbservation CVII. — Traumatisme céphalique. — Mélancolie, impulsions, cécité psychique. — Craniectomie exploratrice ; esquille osseuse. — Guérison. (Macewen de Glas cow, Brit. med. Association Glascow, August. 1888.)
Un homme subit un traumatisme du crâne. Il était au bout d'un an devenu mélancolique et sujet à des impulsions homicides. Avant son accident, il vivait heureux dans sa famille. Cécité psychique, il pouvait voir mais ne pouvait reconnaître ce qu'il voyait. Ces symptômes firent conclure à une lésion probable du pli courbe. Pas de lésion extérieure visible. La trépanation au niveau du pli courbe permit de constater qu'une partie de la table interne avait été détachée et amenée jusque dans la branche antérieure du pli courbe. L'os fut enlevé et replacé en position normale.
Le résultat fut l'entière disparition des symptômes alarmants, l'homme se trouva bientôt capable de reprendre ses occupations quoiqu'il persistât cependant un certain degré d'excitabilité.
Observation C7III. — Démence et hallucination de la vue et de l'ouïe. — Excision des centres correspondants. — Amélioration. (Burckhardt, Berl. Kl. Woch. 29 sept. 1890.)
Démente, cinquante-trois ans, ayant des hallucinations de la vue et do l'ouïe, véritable 11 eau pour l'asile depuis des années par sa malpropreté et ses actes de violence.
Burckhard lui enleva successivement; à quatre époques différentes autant dépeints de la substance grise au niveau des centres sensoriels.
La malade fut très améliorée par ces opérations. Elle est devenue calme et bienveillante, sa démence a plutôt diminué, et son état physique s'est relevé.
Observation CIX (résumée). — Fracture du crâne remontant à trente-huit ans. — Intégrité des facultés cérébrales pendant trente ans. — Affaiblissement progressif de toutes les fonctions. — Fistule purulente. — Trépanation du frontal extraordinairement épais, issue de pus. — Guérison. (Gras, de Brest, Soc. de chir., 1877.)
M..., V..., fit à six ans une chute de voiture. Plaie du front qui laisse sortir quelques esquilles et laisse une petite fistule suintante.
Il put continuer ses études, entrer dans l'administration de la marine, se marier. Après trente ans, il commença à éprouver des maux de tête. Puis les fonctions cérébrales s'aflTaiblirent progressivement, des accès fébriles répétés, une hémiparésie gauche légère se produisirent. Plus tard, crises convulsives coïncidant avec la suppression de l'écoulement par la fistule frontale.
En 1873, malgré l'aggravation des signes, une intervention fut rejetée.
La déchéanche intellectuelle s'aggrave et devient complète. Gâtisme, affaiblissement organique considérable.
Le 22 juin 1874, trépan sur la fistule ; on donne issue à du pus qui sort abondamment.
Amélioration progressive. En deux mois, guérison complète.
