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lement avec le degré le plus prononcé de ce que Bokai a décrit sous le nom d'accolement celluleux du prépuce au gland, c’est-à-dire celui dans lequel les adhérences s’étendent de la pointe du gland jusqu'au sillon rétro-glandulaire. Dans ce cas il y a obstacle mécanique, dont on triomphe aisément en déchirant, avec une sonde cannelée, l’adhérence des deux lèvres du méat. Mais les troubles de la miction peuvent persister, ils existent du fait de l’adhérence du prépuce au gland sans occlusion de l’urèthre et agissent comme point de départ d’un réflexe. Nous étudierons ce cas dans un autre chapitre.

Plus souvent que l’accolement complet, on observe une sorte de rétrécissement du méat dont la fente verticale est rétrécie supérieurement et inférieurement. Ce rétrécissement du méat constitue un obstacle mécanique au cours de l’urine. Maïs souvent aussi, il est le point de départ de troubles réflexes vésicaux et de spasme uréthral, nous le retrouverons plus tard. En tant qu’obstaéle, le débridement du méat avec un ténotome mousse, permet facilement à l’urine de s’écouler, l’hémorrhagie, s’il s’en produit, s'arrêtant à l’aide d’une sonde à demeure ou par la suture des bords de l’incision aux lèvres du méat.

La malformation congénitale qui domine ce genre de troubles urinaires c’est le phimosis, malformation qui consiste en un rétrécissement du prépuce, tel qu'on ne peut découvrir l’orifice du canal de l’urèthre. Parfois même, quoique exceptionnellement, le prépuce est imperforé. Le phimosis lorsqu'il est prononcé et surtout quand il est long et terminé en trompe, en dehors des accidents inflammatoires qu’il peut produire, par défaut de propreté, en-

traîne une miction plus ou moins difficile. Suivant les degrés, l'évacuation de l'urine est pénible, douloureuse ou impossible. Si l’enfant est encore très jeune, on le voit s'agiter, puis il crie à chaque tentative d'expulsion de l’urine et ces cris, cette agitation, sont accrus par une pression même légère sur la région hypogastrique. Le calme ne revient un peu que lorsque un peu d’urine a été émise. Quelquefois on voit le prépuce se distendre au-devant du gland, sous forme d’une tumeur translucide qui, si le phimosis n'est pas complet, se vide peu à peu en simulant l’incontinence. L'enfant est-il déjà âgé, il présente les mêmes symptômes de rétention que l'adulte, il marche en trépignant et se lamentant bruyamment, tiraillant son pénis. La vessie est distendue et l'examen montre que, quels que soient les efforts, elle ne se vide jamais complètement, d’où tendance à Ia paralysie. Tous ces phénomènes disparaissent par la suppression de obstacle, dilatation ou plutôt circoncision qui met à l'abri des dangers ultérieurs du phimosis.

Chez les petites filles, la rétention d'ordre mécanique ne relève guère que d'une cause, une occlusion particulière de la vulve que Bokai a désignée sous le nom d’atrésie celluleuse de la fente vulvaire et quiest tout à fait analogue à l’actolement celluleux du prépuce au gland. La vulve n’est pas fermée en réalité, l'occlusion n'est que le fait d’une adhérence apparente des petites lèvres, telle qué si l’on examine les parties génitales de l’enfant, on ne voit, les grandes lèvres une fois écartées, qu'une soudure soit partielle, soit complète des petites lèvres. Il n'y à pas de fente vulvaire. Cette atrésie n’est pas rare et plus souvent com-

plète que partielle, d’après Bokai et Steiner. Cette atrésie ne donne lieu à aucun symptôme objectif, sauf parfois, et c'est ce qui appelle l’attention des parents, une miction difficile et douloureuse ét, rarementilest vrai, une rétention d'urine complète. Le simple écartement des petites lèvres avec les doigts, suffit généralement à rompre cet accolement le plus souvent lâche. En tout cas, la sonde cannelée est le seul instrument auquel il faille faire appel et un nouvel accolement sera évité en enduisant soigneusement les parties séparées de vaseline boriquée.

Si des causes congénitales nous passons aux causes accidentelles, aiguës, pour ainsi dire, nous trouverons là les occclusions et compressions de l'urèthre dues à des corps étrangers d’ordres fort divers.

« Lorsque nous sommes consultés, dit Holmes, pour un cas de rétention survenu brusquement chez un jeune sujet, nous pouvons presque présumer l’existence d’un calcul arrêté sur l’un des points du canal de l’urèthre. Ce n’est mème qu'après un examen très attentif que l’on est autorisé à rejeter cette explication, attendu que la sonde exploratrice peut fort bien passer par dessus le calcul et laisser ce dernier se soustraire à son contact ».

Les calculs de l’urèthre formés sur place sont peu fréquents, qu’ils aient pour point de départ les glandes de la muqueuse (Belfield) ou quelque menu débris d’une pierre vésicale (Tuffier), mais ceux qui proviennent de l’arrêt, d’un engagement d’un calcul vésical, sont loin d’être rares et l'enfance, contrairement à l'adulte. estun âge d'élection pour cette affection. C'est ainsi que d’après Kauffmann, on l’observerait de 4 an à 10 ans dans 28,6 0/0 des cas et de

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11 à 20 ans dans 18,4 0/0 des cas. Souvent le calcul engagé et enclavé dans le canal arrête brusquement le jet urinaire, sans symptôme prémonitoire. Cette interruption du jet peut encore, mais rarement, être rencontrée dans le Spasme, mais lorsqu'elle se produit, le malade étant debout et d’une façon constante, elle est Symptomatique d’un cal- : cul vésical ou d’un calcul de l’urêthre.

Chez les enfants à canal extensible, il se forme parfois en amont de l’enclavement de véritables poches urineuses, pouvant prendre un développement considérable. La pierre peut changer de place quand le malade fait des efforts pour uriner, ou la miction est favorisée par le changement d’attitude, ou le décubitus dorsal. Un tel calcul peut être le point de départ d’un abcès qui tend à se faire Jour vers la peau. Des complications d'infiltration peuvent se produire. Î est donc utile de faire rapidement le diagnostic, qu’on Obliendra par les commémoratifs, par la pression localisée et douloureuse, par le cathétérisme avec explorateur ou mieux la sonde molle, qui donnera au contact du calcul une Sensation de frottement rude, de « bruit de cuir neuf » (Guyon).

L'interruption brusque du jet peut être due au contact du calcul avec le col vésical, qu'il bouche comme une soupape, car chez l'enfant la vessie se contracte énergiquement et l'orifice interne de l’urèthre se trouve au niveau du plancher vésical. Le cathétérisme seul ou combiné au toucher rectal, permettra de s’en rendre compte.

L'intervention doit être hâtive, par extraction directe si le calcul peut être facilement saisi et n’est pas trop volumineux. Autrement il faut faire une véritable uréthrotomie.

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Les corps étrangers de l’urèthre et de la vessie, introduits dans le canal dans un but érotique, sont infiniment moins fréquents chez l'enfant que chez l'adulte, mais l’enfant en jouant, arrive souvent à comprimer son urêthre par un agent extérieur, ficelle, anneau, dont la constriction longtemps prolongée, amène en même temps que des accidents inflammatoires et gangréneux locaux, de la rétention complète ou incomplète dont la cause est évidente, mais que l'enfant cache parfois avec soin. Des rétrécissements cicatriciels peuvent en être la conséquence et contribuer plus tard à troubler la miction. Les vestiges de la lésion première mettront facilement sur la voie. À côté des strictions par agents extérieurs, il faut placer le paraphimosis dont les conséquences au point de vue des troubles de la miction peuvent être importantes, soit par la striction exercée, soit indirectement par le gonflement et l'œdème du gland et du prépuce.

Les tumeurs de l’urèthre et de la vessie, très rares chez les enfants, n’agissent jamais comme obstacle au cours de la miction. Elles sont plutôt le point de départ de troubles réflexes. Une seule cause de rétention par obstruction de l’urêthre est l’inversion et la chute de la vessie à travers l’urèthre, phénomène qui n’a rien de commun avec l’ectopie vésicale. Ce fait s’observe presque exclusivement chez les enfants du sexe féminin. Il va sans dire qu'il faut que cette inversion soit partielle, qu’une petite partie seulement de la muqueuse se retourne, pour qu'il y ait obstacle à l'émission de l’urine, car si la vessie se retourne entièrement ainsi que cela s’est vu, formant à travers l’u-

rèthre un prolapsus comparable au prolapsus rectal, sous BICHON 4