CHAPITRE V

Dysurie. Influence des troubles nerveux sur la miction.

La dysurie douloureuse est le point de départ des troubles de la miction dont l’aboutissant est souvent la rétention. C’est pour cela que nous plaçons les affections douloureuses en tête des troubles mictionnels d'ordre nerveux, mais il est des cas où la douleur n’agit qu'en tant que douleur pour entraver la miction, sans l'intervention d’un réflexe.

La dysurie des jeunes enfants embarrasse souvent.

« On vous présentera souvent, dit Hénoch, des enfants de quelques mois qui poussent des cris à chaque miction, qui malgré des épreintes violentes et fréquentes n'évacuent jamais que quelques gouttes d’urine et présentent une grande agitation ; l’état général peut ne pas être altéré, Si l’on se fait présenter les langes, on trouve les endroits mouillés plus foncés que normalement, les bords des taches sont rougeâtres et comme parsemés de petits grains de Sable. L'urine peut aussi dans ces circonstances non seulement produire une cuisson à son passage dans l'urèthre par son acidité, mais encore rougir l’orifice préputial et la face interne des lèvres et leurs environs ». Il s’agit de l'élimination, en quelque sorte physiologique, des infarctus uriques formés dans les reins pendant la période qui sépare l'interruption de la circulation placentaire de l’éta -

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blissement complet de la circulation pulmonaire. Mais on rencontre souvent les mêmes symptômes chez les enfants plus âgés, chez lesquels il s’agit alors de l’excrétion de concrétions uriques de nouvelle formation, qu’il faut considérer comme l'effet d’un vice de nutrition. La constata- tion des concrétions dans les langes de l'enfant, est le seul moyen de diagnostic. Du reste la gravelle est rare chez les enfants et les coliques néphrétiques sont extrêmement rares (Bouchut). D'après Jacobi, la fréquence des pierres dans les reins des nouveau-nés conduit à cette conclusion, que l'existence des calculs, si elle n’est pas congénitale, est limitée aux premières semaines de l’enfance.

Chez le nouveau-né, tout se passe en général comme nous venons de le dire, il ne s’agit que de cette excrétion physiologique des infarctus eton observe rarement la rétention vraie. Mais plus tard, quand l'enfant a dépassé les premiers jours, de nombreuses causes interviennent pour produire un spasme douloureux dont l'aboutissant est souvent la rétention vraie et complète.

Les lésions douloureuses des organes génitaux en sont fréquemment le point de départ. Chez les petites filles, parmi les symptômes qui accompagnent la vulvo-vaginite, il existe souvent une sensation de démangeaisons etde brülures vulvo-vaginales surtout pendant et après la miction. L'enfant est amenée au médecin parce qu’elle pleure au moment où elle urine ou parce qu’elle ne veut pas uriner. Le diagnostic est facile si l’on prend soin de procéder à l'examen des organes génitaux ; alors même qu’il n’y a qu'un écoulement de liquide muqueux peu cohérent, on constatera toujours de la rougeur et du gonflement de la

muqueuse vulvaire. Il suffira donc pour triompher du Spasme de détruire la cause originelle, en sachant bien que si la vulvo-vaginite est d'ordinaire produite par l’infection gonococcique, elle peut être souvent entretenue par la présence de corps étrangers ou d’ascarides que cache le gonflement considérable des parties génitales. — Chez les garçons, la balano-posthite, outre qu’elle entraîne un gonflement et un œdème du gland et du prépuce, sorte de phimosis acquis, qui amène une gène de la miction par sa présence même, est en raison de la douleur existante souvent le point de départ d’un spasme douloureux souvent rebelle dont on ne triomphe que par la suppression radicale de la cause.

Il n’y à pas que les lésions de l’urèthre ou l'acidité exagérée de l'urine dans le cours d’une maladie fébrile par exemple, qui puissent ainsi être le point de départ du Spasme douloureux, les lésions de voisinage et particulièrement les ascarides rectaux ou la fissure anale, les inflammations péri-uréthrales, les abcès du psoas, les collections ou les inflammations douloureuses de la fosse iliaque droite, l’appendicite, entretiennent souvent aussi un Spasme identique.

Il nous faut citer encore les opérations chirurgicales : c'est la règle pour la circoncision, on l’observe souvent dans la cure radicale de la hernie, dans l'opération de la fistule à l'anus. Il S'agit alors généralement d'une rétention véritablement aiguë dont un seul cathétérisme avec la sonde molle triomphe aisément.

Ce spasme douloureux ou contracture dont toutes ces lésions sont la cause affecte non seulement l’orifice uré-

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thro-vésical, mais le sphincter uréthral. Il s'accompagne de fréquence et besoin impérieux des mictions avec modification du jet et souvent miction très longue ; il existe presque toujours une douleur plus ou moins vive survenant souvent par crises, avec exacerbations et irradiations dans divers sens ; quelquefois, comme nous l’avons dit, Paboutissant est une véritable rétention d’urine exigeant le cathétérisme. La boule exploratrice est alors arrêtée au niveau de la région membraneuse, dans laquelle elle reste serrée, une fois pénétrée, jusque dans la vessie où elle devient libre.

Très voisin de cet état est le spasme non douloureux de la vessie, encore appelé irritabilité de la vessie : on comprend sous ce nom les états qui avec le spasme douloureux sont compris par les Anglais sous le nom d’irritable bladder. La vessie irritable (la contracture du col étant supprimée) est celle dans laquelle il y a perte ou diminution de la tolérance normale du contenant pour le contenu. Le besoin d’uriner se renouvelle constamment ; les mictions sont fréquentes, impérieuses, quelquefois involontaires; elles s'exagèrent par le froid, l'humidité et aussi par la chaleur du lit. Les mêmes causes produisant le spasme douloureux (irritation anale, oxyures, fissure) se retrouvent dans l’étiologie de cet'état, car il n’y a qu'une nuance entre les deux, mais c’est surtout aux malformations congénitales qu’il est dû et particulièrement au phimosis et à l’étroitesse congénitale du méat, comme l'ont montré des observations dues à Civiale, Otis, Guyon, Reliquet.

Le simple accolement celluleux {adhérence apparente) du prépuce au gland, dont on triomphe le plus ordinaire-

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ment par le simple refoulement en arrière du prépuce, sans qu'il y ait phimosis ou occlusion du méat, entraîne une dy- Surie assez prononcée et parfois même la rétention d'urine, tous symptômes que l’on voit disparaître aussitôtla cause détruite.

Les sténoses du méat conduisent à des résultats semblables : tel le montre une observation de Tédenat rapportée par Forgue dans le Traité de Chirurgie où un enfantägé de 4 ans présentait une Symptomatologie de calculeux vésical: « miction fréquente. pleurs, tiraillement de la verge, méat admettant à peine la tête d’une épingle ». Après le débridement les désordres cessérent.

De même les tumeurs de lurèthre qu’on observe presque exclusivement dans le sexe féminin. Elles se présentent généralement sous forme de petites saillies de couleur rouge vif ou violacée ne dépassant guère le volume d’un petit pois faisant saillie à travers l'orifice uréthral ou n'étant visibles qu'après dilatation. Elles n agissent pas en généralcomme obstacle direct, mais elles donnentnaissance à des douleurs spontanées exagérées par les mouvements et Surtout entraînent une gène et une difficulté de la miction, du ténesme avec Sortie involontaire de l'urine, l’incontinence plus souvent que la rétention. L'examen méthodique du canal est alors nécessaire.

Lorsque ces causes et en particulier les malformations entrainent une incontinence nocturne, cette incontinence à pour Caractère, nous le faisons remarquer dès maintenant, d’être à la fois diurne et nocturne. Il nous faut placer près d'elle les faits d’incontinence dus aux malformations proprement dites de l'appareil urinaire : hypospadias

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et épispadias. Dans l’hypospadias on ne constate jamais d’incontinence à moins qu'elle ne dépende d’une cause surajoutée, car la division uréthrale ne dépasse jamais l’extrémité postérieure de la région spongieuse. Chez les épispades au contraire l’incontinence est fréquente, mais non constante, et quand elle existe ses causes ne sont pas bien connues, car le professeur Duplay a montré l’influence qu'avait sur sa disparition la reconstitution d’un nouveau canal ; il s’agit là probablement d’une action réflexe sur le sphincter vésical.

Restent 3 groupes de faits dans lesquels le système nerveux intervient pour troubler la miction, les affections tranmatiques ou organiques des centres nerveux, les grandes névroses, les troubles psychopathiques.

La commotion de la moelle, les fractures du rachis, exceptionnellement le spina bifida, sont ou peuvent être cause de rétention et ce fait nécessite la surveillance attentive de la vessie et implique le cathétérisme aseptique renouvelé.

Il se passe là, ce qui se passe dans les lésions médullaires consécutives au mal de Pott. Dans cette affection éminemment fréquente chez les enfants, lorsque la paraplégie est complète il y a quelquefois, assez rarement d’ailleurs, des troubles de la miction et de la défécation et ces troubles sont ordinairement la rétention d’urine et la constipation. C’est du moins ce qui se passe dans le mal de Pottcervico-dorsal, alors quela lésion setrouvant au-dessus du renflement lombaire, au-dessus du centre vésical de Budge, l'influence cérébrale ou volontaire est supprimée : le pouvoir expulsif de la vessie est affaibli, le pouvoir occlusif du sphincter est intact d'où rétention et quelquefois

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incontinence par regorgement. Au contraire la lésion est-. elle plus bas, et c'est ce qui se passe dans le mal de Pott dorso-lombaire, le centre vésico-sphinctérien de Kupressow est atteint, la tonicité du col vésical est très notablement diminuée d’où l’incontinence, fait bien mis en relief par Ollivier d'Angers qui avait montré que les museles de l'émission cé ceux de l'occlusion pouvaient être paralysés séparément.

De même que dans les traumatismes la nécessité d'un cathétérisme aseptique est de la plus grande utilité car la moindre faute ne tarde pas à rendre les urines purulentes.

Les grands traumatismes cérébraux agissent de même. On peut observer également dans certaines affections Cérébrales, comme la méningite tuberculeuse, la rétention d'urine, et celle-ci quand elle s’observe persiste en général jusqu’à la fin, mais tout cela n’est qu'épiphénomène et somme toute à part le traumatisme et le mal de Pott, les affections médullaires ou cérébrales entraînent peu chez l'enfant des troubles de la miction : tout au plus dans la sclérose en plaques observe-t-on quelquefois de la rétention par excitation du centre de Kupressow. Dans la paralysie infantile pas plus que l'intestin la vessie n’est atteinte et dans la maladie de Friedreich il y a intégrité des sphincters, du rectum et de la vessie.

L'hystérie s’observe assez souvent chez les enfants, elle produit quelquefois l’incontinence par anesthésie de la muqueuse uréthrale, elle joue par ailleurs un rôle dans la genèse des phénomènes psychopathiques, mais en définitive les troubles de la miction relevant directement d’elle sont rares,

Au contraire, l’incontinence de l'épilepsie est très im-

portante, car il faut savoir diagnostiquer sa cause, en particulier lorsqu'elle survient à la suite de crises nocturnes. Mais (Trousseau-Guyon) «elle se montre à des intervalles plus ou moins éloignés, le malade se réveille à la suite de cet accident avec un sentiment tout particulier de faiblesse. d’abattement, de pesanteur de tête ». Le facies présente le matin des traces d'hébétude et souvent la langue porte l'empreinte de morsures récentes. Ces signes permettent de remonter à la cause, d’ailleurs il faut se garder de conclure à priori à l'existence de l’épilepsie par la constatation d’une incontinence au cours d’une crise, d'autant que les convulsions des enfants qui n’ont rien à voir avec l'épilepsie sont fréquemment terminées par l’émission involontaire d’urines.

Enfin il existe un troisième ordre de troubles de la miction d’origine nerveuse, ce sont les troubles fonctionnels d’origine psychopathique, bien étudiés dans la thèse de M. Janet.

Etant donné un malade, son attention peut être attirée sur la miction, par le fait d’un trouble vésico-uréthral ancien ou actuel. Mais cette préoccupation peut naître de toute pièce. Quoi qu’il en soit, il arrive que la miction devient d’une fréquence extrême, il y a pollakiurie qui d'abord entièrement diurne peut devenir nocturne et simuler ou du moins former une des classes dans lesquelles rentrent cer- .tains cas d’incontinence nocturne d'urine (Tuffier). Elle devient nocturne parce que la préoccupation mictionnelle persiste sous forme de rêves et que l'enfant dont le sommeil est très profond ne perçoit pas l'envie d’uriner et que la miction s'achève inconsciemment. Elle peut être noc-

turne exclusivement et chez l'enfant la crainte même de pisser au lit est peut-être la cause principale.

Le préoccupation mictionnelle a un très grand rôle chez l'enfant: la crainte des punitions lorsqu'il est à l’école, la pudeur exagérée chez la jeune fille conduisent quelquefois à la rétention. Une observation de Bokai à cet égard est typique.

I s’agit d’une jeune fille vigoureuse de 11 ans qu'il eut à traiter pour une rétention d'urine extrêmement marquée, rétention volontaire par pudeur exagérée, qui dura plus de 30 heures. La vessie était énormément distendue, son sommet arrivait jusqu’à l’ombilic. Le cathéter amena en une fois l'écoulement de la grande quantité d'urine amassée et les symptômes pénibles disparurent instantanément mais la jeune fille ne put pas uriner volontairement pendant toute une semaine et dut être chaque jour sondéé plusieurs fois. Après la vessie recommenca à fonctionner régulièrement et depuis ce temps il n’y a plus jamais eu de rétention.