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late de soudé dans les rhumatismes par exemple); elle

est-un symptôme fréquent d'artério-selérose.

Cependant, l'extrasystole étant de règle chez les mitraux, sa constatation doit toujours imposer un examen minutieux du cœur. = Subjectivement l'extrasystole-se traduit par une « sensation pénible des battements du cœur » (Sénac), la palpitalion. Même si l’intensité du choc cardiaque n’est pas accrue, et parfois même semble diminuée, le malade sent bondir son cœur, souvent il dit que son cœur s'arrête, il se plaint de piqûre; de striction. Il peut éprouver une impression d'étouffement, d’oppression, de constriction au gosier; la vue est altérée, la parole brève etentrecoupée, le facies pâle, la peau moite; il y a ten-. dance aux lipothimies et même aux syncopes. La nuit les palpitations font surgir des cauchemars, le dormeur s’agite et souvent se réveille en sursaut avec une angoisse. extrême. Il ne s'agit alors non de quelques extrasystoles éloignées les unes des autres, mais de petites salves d’extrasystoles qui se relient aux syndromes que nous étudions plus loïn. L'extrasystole isolée est perçue d'une façon fort variable suivant les sujets. Certains même ne s’en doutent pas. Plus lesiextrasystoles sont fréquentes, plus elles se rapprochent et se groupent surtout, plus les symptômes subjectifs sont nets. À L'examen du pouls et l’auscultation du cœur permettent le diagnostic. Le pouls radial, énergique ou non, suiyant les sujets, est irrégulier. Le doigt qui palpe l’artère perçoit un faux pas, le manque apparent d'une pulsalion, c'est-à-dire l'allongement du temps qui sépare

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* deux pulsations. S'il attend, une nouvelle extrasystole ne tarde généralement pas à se produire : l'observateur perçoit, peu après la pulsation normale, une petite pulsation, puis une pause exagérée, enfin une nouvelle pulsation normale, où un peu plus forte que les autres; et le rythme normal reprend. Quelquefois lextrasystolé ne peut être déceléé que par l'examen des tracés radiaux et jugulaires, le doigt ne peut saisir la petité pulsation trop faible ou trôp rapprochée. Dans tous les cas l’auscultation permet d'entendre (ou plutôt de saisir, car ik existe souvent une sorte de,sensation tactile) les-bruits de la contraction prématurée. 1l est fréquent que l’oréille - ne perçoive qu'un seul bruit, le bruit auriculaire, alors - éclatant, et non les deux bruits normaux de la contraclion cardiaque. Ar

VARIÉTÉS civiques. — L'arythmie extrasystolique est généralement irrégulière. Mais dans quelques cas les extrasystoles surviennent à intervalles fixes : cette. arythmie régulière est appelée allorythmie. Nous n'insisterons pas sur ce groupe qui comprend Île rythme bigéminé coñlinu ou paroxystique, et des bradycardies apparéntes (par disparition périodique du pouls radial), car les mitraux ne présentent guère que des arythmies | irrégulières. Plus exceptionnelles encore chez les mitraux que chez les autres cardiaques sont aussi les extrasystoles interpolées ou décalantes qui ne s'accompagnent pas de pause.

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La tachycardie paroxystique. — Soudain, sans Cause

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ou à l’occasion d’un effort, d’un repas copieux, ete., le malade ressent dans la poitrine une sorte de déclenchement; le déclie est accompagné d'angoisse. =

Bientôt la face devient pâle, les lèvres se.cyanosent; le malade anxieux reste immobile et doit souvents ‘aliter; il lui semble qu'il existe à mi- hauteur du thorax une barre qui empêche hab n l'expansion pulmo-

paire; il à du mal à respirer.

Souvent.les phénomènes sont plus graves, le malade est en proie à une angoisse et à une agitation qui empêchent tout repos; ilest brisé de fatigue; parfois il vonfit et présente des réactions sympathiques (myosis, troubles vaso-moteurs) ; la région cardio-tlroracique est endolorie et peut être, de même que le bras gauche, le siège de douleurs à caractères angineux.

Le pouls qui, avant le début des phénomènes, battait à peu près à 70, bat maintenant aux environs de 140, 210, 280, et même plus de 300 tout en demeurant un nombre multiple de 70. Cette précipitation du pouls est le symptôme capital. Il bat . mais reste régulier. VE

La respiration, bien que pénible, n’est pas accélérée, au moins en général. Les bruits du cœur sont nets, disüncts, brefs et précipités comme le tic-tac d’une montre ; la tachycardie empêche de reconnaitre s'il existe des lésions orificielles; l'oreillette droite n’est pas dilatée.

Après un temps variable, quelques heures à quelques jours, la crise cesse soudain; sans cause ou à l'occasion d'an effort stomacal, le malade ressent dans la poitrine une, sorte de déclenchement: ce déclic est suivi d’un

bien-être intense, le calme renaît, le cœur bat de nouveau aux environs de 70. »

ÆExceptionnellement la mort survient par syncope ou embolie; moins rarement s'installe l'asystolie. Habituellement en effet l'accès dure quelques heures; parfois même il est très court et se confond avec des salves d’extrasystoles. Mais l'évolution n’est pas toujours aussi favorable. La crise de tachycardie peut se prolonger et fatiguer le cœur. | :

L'’échéance de l'insuffisance cardiaque est très variable, il est des tachycardies continués qui sont tolérées; en général, c'est vers le sixième jour que survient l'asystolie: elle peut être beaucoup plus précoce chez les malades dont le myocarde est taré, et particulièrement

- chez les mitraux qui souffrent déjà de dyspnée d'effort,

dont le foie est un peu douloureux, et qui font à la plus minime occasion des accès d’ hyposystolie.

L'insuffisance cardiaque complique donc fatalement, et le plus souvent à brève échéance, l'accès de tachycardie qui dure.

Elle est annoncée par la dilatation du cœur droit, la diminution des urines;#l’ hypotension artérielle extrême,

les poumons s’engorgent; la dyspnée devient extrême;

les jambes s'œdématient, la face se cyanose et se bour- \ souffle; le foie est gros, douloureux. Ainsi se trouve réa-

lisé le tableau de l’asystolie aiguë des auteurs classiques. Si la tachycardie cesse, les phénomènes asystoliques. se calment progressivement.

L'avenir du malade dépend moins de l'intensité d ‘une

crise que de la répétition des accès.

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Ïl arrive que les accès, fort courts, s'espacent de plus en plus etdisparaissent; mais cette forme abortive n'est pas habituelle chez les mitraux. À

En règle générale les crises reviennent périodiquement; qu'elles soient longues (plusieurs heures ou plusieurs jours) ou courtes, le malade ne peut s’en débar- ‘rasser. L'’intensité des phénomènes subjectifs peut diminuer etsi le sujet se montre raisonnable la vie n'est que peu troublée de ces accès répétés. Parfois le médecin seul arrive à déceler le trouble cardiaque; la gêne que perçoit le malade est si minime qu'il vient consulter sans soupçonner même. l'emballement de son cœur (f. latente). La disparition de la tachycardie paroxystique est possible même après plusieurs années. Mais. il est sage de’ne pas beaucoup compter sur une évolution aussi favorable. Tantôt les crises augmentent d'intensilé et de fréquence et tendent à se souder, tantôt d’autres arythmies apparaissent. L'insuffisance cardiaque s’installe dans l'intervalle des crises ou bien viént les compliquer.

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. La tachyarythmie (ou tachysystolie) auriculaire, Auricular flutter- des auteurs anglais. (Trémulation auriculaire). Dans la tachycardie paroxystique le ventricule suit l'oreillette. Dans le syndrome étudié en Angleterre Sn Ritchie, Gibson, Jolly (auricular flutter), en France par Josué et P. Chevalier (tachyarythmie auriculaire et ventriculaire avec dissociation auriculo-ventriculaire)

qui montrérent l’importance des lésions mitrales comme

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facteurs” étiologiques, l’emballement du ventricule n'est pas toujours parallèle à celui de l'oreillette qui « palpite »wou «Ctrémule ».

Le début est brusque comme celui de la tachycardie paroxystique. Souvent cependant il est annoncé par de nombreuses extrasystoles isolées ou en salves. Un effort, une influence quelconque précèdent habituellement l'accès, mais il peut débuter aussi au cours du sommeil ou du repos. Le malade se plaint de palpitations continuelles; 1 ressent une gêne au niveau du cœur;-et accuse un certain degré d’'essoufflement. S'il

se lèvé 1l se trouve vertigineux, prêt à perdre connais-:

sance, el parfois mème subit de véritables syncopes; 1l est faible, fatigué. Dans les cas les mieux tolérés, il doit rester assis et modérer son travail, le repos au ht

s'impose presque toujours. |

La”palpation du pouls révèle la tachycardie; mais

celle-ci peut être modérée, car tous les tremblements

auriculaires ne provoquent pas de contraction venticulaire; les battements sont ou bien réguliers, ou bien, surtout chez les mitraux, qui nous occupent, plus ou moins irréguliers.

. L'auscultalion attentive du cœur permet de percevoir des bruits auriculaires, mais cette constatation est beaucoup plus difficile que dans le pouls lent permanent; c'est l'observation des jugulaires et surtout les tracés et l’électro- cardiogramme qui font poser un dia- -gnostic exact.

Après un temps variable, quelques minutes à plusieurs

semaines et plusieurs mois, la crise peut cesser d’un

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seul coup comme elle est venue. Le malade reste sujet aux extrasystoles et de nouveaux accès arythmiques ne tardent généralement pas à se produire. Le myocarde ventriculaire ayant gardé son intégrité, les troubles banaux de l'insuffisance cardiaque ne se montrent pas toujours, cependant ïls coexistent assez souvent (dyspnée, œdème, cyanose), avec le syndrome qu'ils ont précédé ou s'installent plus tard, si, comme il est fréquent, l’arythmie s’éternise, ou se transforme en'une variété plus grave : le délire du cœur. |

Même si la tachyarythmie auriculaire ne persiste pas; le pronostic n’est jamais-très favorable, parce qu'il faut prévoir sur la répétition des accès et l'apparition de Ja fibrillation et redouter la mort subite. =

VARIÉTÉS CLINIQUES. — Très rare est la tachysystolie avec dissociation auriculo-ventriculaire totale (Ritchie, Donzelot et Pezzi). Le ventricule bat alors de son rythme jusque à 30 par minute. :

On se trouve en présence d’un faux Stokes-Adan l'erreur est évitée par l'examen de la fonction auriculaire. Cette forme a un pronostic favorable, car la fatigue myocardique n'apparaît pas. |

Plus fréquentes sont les éachysystolies avec dissociation auriculo-ventriculaire partielle.

Tantôt l'oreillette bat assez régulièrement, tantôt elle est plus ou moins arythmique. Mais toujours l'accéléra-

üon prime de beaucoup l’arythmie. Les nombfeé de 300, 400, 500 pulsations sont habituels.

Mais l'aspect clinique ne dépend pas de la tachyauri-

SE, Re

culie, mais du dogré du block auriculo--ventriculaire, I passe une excitation contractile sur deux (æythme 2/1); sur 3 (rythme 3/1); sur 4 ét même sur 6. Quelquefois la transmission n'est pas régulière, deux rythmes s’intriquent, le pouls est alors irrégulier. Chez les mitraux il est fréquent d'observer des alternances du pouls. En pratique il convient de distinguer les malades chez qui le pouls bat à plus de 130-150 et ceux chez qui il se maintient-au-dessous de ce chiffre. Les seconds éprouvent en général peu de malaises el leur arythmie est compalible pendant des mois avec une vie sinon active, du moims acceptable; chez les premiers les malaises sont plus intenses et nécessitént le repos au lit.

- En résumé l’auricular flutter est schématiquement d'autant moins grave que la dissociation auriculo-ventriculaire est plus accusée.

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L’arythmie complète. — Depuis les travaux de Mackensie et les travaux de Lewis sur la fibrillation, larythmie perpétuelle a suscité d'innombrables recherches. Ce qui la caractérise et la différencie des syndromes précédents c'est la disparition du coup de piston auriculaire. La paroi est agitée de trémulations mais ne présente pas de contractions synergiques, en sorte que les oreillettes ne constituent plus que des lacs veineux où la dilatation diostalique du ventricule pompe le sang.

Exceptionnellement (nous n’avons trouvé qu'un cas dans la littérature récente), un block lLotal permet au