CHAPITRE VI

PANOPHTHALMIE. — IRIDOCHOROIDITE PUERPÉRALE

Pasteur, transportant son admirable découverte du domaine de ja pathologie végétale dans la pathologie animale, a démontré que la fièvre puerpérale, comme la septicémie, l'infection purulente, le charbon, etc, était due à la présence de petits organismes, de microbes, dont les germes, répandus dans Pair, cultivés dans les liquides qui baignent les organes génitaux “externes de la nouvelle accouchée.. s’introduisent dans la cireulation (veines, [ymphatiques), et peuvent devenir Le point de départ de tous les accidents. Mayrbofer, il y a une dizaine d’années, remarqua que les lochies dès accouchées

Ce malades renfermaient des vibrions. En 1872, d'Espine, en France, et Quinquaud (sur le puerpérisme infectieux) firent plusieurs expériences démontrant le rôle morbigène et souvent létifère des lochies des femmes malades injectées dans le sang de chattes, de lapins, de cobayes. Cette question du rôle des organismes supérieurs à été très bien étudiée l’année dernière par M. Doléris dans sa remarquable thèse inaugurale ; il est arrivé à en déterminer les effets et à rendre compte des formes cliniques de la fièvre puerpérale.

M. Alf, Pousson (1), dans son article « du rôle des organismes inférieurs dans la pathogénie de la choroïdite purulente des fermes en couches » donne l'analyse d’un fait observé l’année dernière dans le service ophthalmologique de notre maître M. le professeur Panas.

Voici d’abord le fait qu'il a observé :

OBSERVATION II. — G..., âgée de 28 ans, forte constitution, bonne santé habituelle ; fièvre typhoïde à 14 ans; depuis, aucune maladie. Une première grossesse il y a dix-huit mois, avortement à 2 mois, provoqué par de grandes fatigues. Suites simples. Deuxième grossesse à terme, il y a quinze jours. Accouchement laborieux. Application de forceps en ville. Après des efforts de traction, qui durent plus de vingt minutes, sans résultat, l'accouchement est abandonné aux forces naturelles. Quatorse heures après, expulsion, au milieu de très vives douleurs, d’un fœtus à terme très volumineux, mort et macéré. La malade dit que, depuis dix-huit jours elle ne sentait plus les mouvements de son enfant. Délivrance facile et complète, Aussitôt après l'accouchement, s'établit par le vagin un écoulement de matières séro-sanguinolentes très fétides. Pendant quatre jours, la malade va bien; pas de fièvre, pas de douleurs abdominales. Pas de poussées congestives du côté des seins qui restent

flasques et indolents. L’écoulement vaginal séro-sanguinclent est devenu sanieux et très fétide. Lavage et injections phéniquées.

(1) Archives d’ophthalmologie, t. Ier, vol, II, 1877.

on —

Le quatrième jour, 7 mai, frissons, fièvre, état saburral. Pas de dou leurs abdominales, pas de nausées ni vomissements. Le ventre est simplement ballonné; constipation. À ce moment, l'œil gauche devient rouge, douloureux, suppurant. Cataplasmes sur l'œil. Lavages intravaginaux. Pas de traitement interne. Les jours suivants, l’état de l'œil s’aggrave et présente tous les phénomènes de la choroïdite suppurée. Les lochies sont abondantes et restent fétides. Le ventre, toujours ballonné, n’est pas douloureux.

Le 11 mai. La face dorsale dela main gauche est gonflée, la peau est chaude et un peu rouge, la malade y éprouve quelques douleurs lancinantes. Le même jour, mêmes phénomènes inflammatoires à la face dorsale de l’avant-bras droit : de ce côté, la réaction locale est plus modérée qu’à la main gauche, c’est à peine si la peau est chaude et si la malade y éprouve quelques douleurs. L’écoulement lochial, malgré les lavages, est toujours fétide. La malade maigrit rapidement, les téguments prennent une coloration pâle, blafarde, le facies devient abdominal.

Le 15. Entrée à l'Hôtel-Dieu, salle Sainte-Martine, service de M. Mou tard-Martin, d'où elle est transférée, dès le lendemain, dans le service ophthalmologique de M. le professeur Panas.

À son entrée dans le service, l'aspect général de la malade ect celui des affections puerpérales : facies amaigri, traits tirés, peau jaunâtre, cireuse, amaigrissenient général, masses musculaires des membres flasques. Pas d'æœdème., Le ventre est ballonné, la palpation n’est pas dou loureuse. Pas de nausées ni de vomissements. Constipation. Pas de fièvre. Température : 37,5. Pertes lochiales fétides.

Par le toucher vaginal, on constate que l’utérus est volumineux, le col est très gros et mou; ses lèvres entr’ouvertes donnent au doigt la sensation de déchirures. Les culs-de-sac sont libres; le vagin est chaud; la muqueuse en est boursouflée et hyperhémiée. Cette exploration n’est nullement douloureuse. Abcès franchement fluctuant à la face dorsale de la main gauche et de l’avant-bras droit. : l

L’'œil gauche présente l’état suivant : conjonctive végétante couverte d'un pus séreux abondant. La cornée, complètement infiltrée, ne permet pas de voir les parties sous-jacentes; son épithélium est détruit, ses lames sont ramollies; elle est insensible dans toute son étsndue. Le tonus de l'œil est en dessous de la normale, et la pression sur le globe n’est pas douloureuse. Vision complètement abolie. OEil droit sain.

Traitement. — Lavages boriqués répétés plusieurs fois par jour. Com- Métaxas. RO

un A

presses froides et ésérine. Ouverture des abeès sous le Lister. Lavages vaginaux à l'acide phénique au 1/1000°. Sulfate de quinine à l’intérieur.

Le 10. L'état de l'œil est sensiblement le même, la cornée reste insensible, infiltrée, mais non ulcérée. Pas de douleurs.

fé 20. Suppuration.sbondante de V’œil. La cornée est ee l'œil en pleine suppuration est rentré dans lorbite.

L'abcès de l’avant-bras droit est complètement cicatrisé. L'abcès de la main gauche suppure encore un peu. Arthrite métacarpo-phalangienne de lindex. Gonflement, craquement, douleur, immobitisation. État général bon. Presque plus de pertes, non fétides.

Le 26. A la partie postérieure du coude, un peu au-dessus de l’olécrâne, tumeur dure, indolente, non fluctuante. On y plonge le bistouri et il s’en échappe un flot de pus épais.

Pendant ce temps et les jours suivants, l'œil malade suppure toujours, il rentre dans l'orbite, diminue de volume et n'offre plus, à la sortis de la malade, le 20 juin, qu'un petit moignon mobile sur lequel ou applique une pièce prothétique.

La lecture de cette observation, dit M. Pousson, ne saurait laisser aucun doute sur la forme clinique de l’affection puerpérale de notre malade : le développement successif d’abcès dans diverses parlies du corps doit la faire rattacher à la forme pyohémique, et nul doute qu’on n’eût invoqué, il v a quelques années encore, le transport du pus en nature dans les endroits où s’est montrée la suppuration ; ou encore la présence d’embolies (caillots . migrateurs de Virchow) cheminant dans le torrent circulatoire et venant, après un trajet des plus compliqués, s'arrêter dans les veines de l’œil et dansles petits vaisseaux de la peau. L'identité du pus avec le globule blanc, démontrée par Virchow, Robin, Conheim, ruine la théorie de l'introduction du pus dans le système cireulatoire. Quant

la théorie de l’embolus, elle est passible de deux re-

ne proches qui la font rejeter par beaucoup d'auteurs : c’est, d’une part, le trajet si complexe de l’embolie, devant, pour arriver dans le système capillaire général, traverser celui du poumon ; d'autre part, l’expérimentation qui démontre qu'à moins de propriétés spéciales de l’embolie, il se produit de la nécrobiose dans le territoire embolisé plutôt que de la suppuration. La doctrine de l’empoisonnement général du sang par une substance toxique engendrée à la surface de la plaie ou par des miasmes, rendrait plus exactement compte de cette collection purulente développée tantôt dans un organe tantôt dans un autre, suivant la résistance vitale de l'organe affecté, si cette substance toxique, si ce génie morbide était démontré.

C'est précisément cette cause jusqu'ici occulte de l’infecüon du sang que Pasteur a recherchée et trouvée en montrant la présence dans le sang et dans les collections purulentes d'organismes microscopiques. M. Pousson a recherché chez le malade en question ces microbes dans le sang, dans les liquides de l’œil en pleine suppuration et dans le pus des abcès de la rnain, Cet examen a été fait le dix-huitième jour après l’accouchement avec toutes les précautions recommandées par Pasteur lui-même et sous la direction de M. Doléris, un de ses élèves les plus distingués : voici quel fut le résultat. Le sang est très pâle, les globules sont défurmés et en petit nombre, on y voit des mierococcus assemblés diversement et des chapelets de toute longueur. Le pus de l’abcès de la main offre aussi une grande quantité de chapelets.

Il est probable que si l’énucléation de l'œil eût été pra-

Po 1 tiquée (l’état de grande faiblesse de la malade ne le permettait pas), l'examen des veines de la choroîde nous eût montré le nid des micrococeus en si grand nombre dans le pus baignant l’œil enflammé. Introduits dans le sang, ces organismes ne se développent pas tant que ce liquide reste en mouvement, Si les micrococcus, transportés par le sang, rencontrent sur leur trajet un vaisseau oblitéré, soit par la thrombose, soit par embolie, ils s’arrêtent en ce point et forment des colonies qui deviendront le point de ‘ départ des abcès par leur multiplication. Les micrococcus pyohémiques peuvent aussi, d’après Koch, devenir euxmêmes cause d'oblitération des fins capillaires, en agglutinant des globules rouges et en se multipliantet, dès lors, produisent l’infarctus purulent. Quel que soit le mécanisme qui préside à leur installation dans les tissus, les microbes se multuplient dans ce lieu, ils détruisent, d’après Conheim, la paroi des vaisseaux pour se répandre à l’extérieur et produire les collections purulentes que l’on observe dans la forme pyohémique. Dans la plupart des organes (foie, reins, poumons), dans le tissu celluiaire, l’abcès microbique s’élimine, la perte totale de l'organe n’est pas à craindre, il en est peut-être de même dans l'œil; il faudrait chercher si des fenimes en couches atteintes de fièvre puerpérale n'ont pas eu, en un wmroment donné, des douleurs du côté de l’œil, de l'injection du cercle kératique, en un mot, des symptômes d’inflammation du côté du cercle ciliaire, de l'iris et de la choroïde, indiquant qu’il se fait un travail inflammatoire qui, en raison du petit nombre des microbes dont les effets ont été com-

He battus par un traitement antiseptique vigoureux et souvent aussi en raison de la résistance vitale des tissus, a été arrêté dans sa marche et s’est terminé par la résolution. La forme de fièvre puerpérale que M. Poussou a observée chez son malade a été très grave, puisqu'elle s’est accompagnée de la formation de plusieurs abcès, y compris la suppuration de l'œil et l'arthrite de l'articulation métacarpo-phalangienne de l'index; aussi, dès le. premier

jour, l'œil a-t-il été frappé sans recours.

Ogs. III. (Galezowski). Mme R..., âgée de 27 ans, demeurant à Paris, vint me consulter, le 18 juin 1874, pour l’œil gauche dont la vue s’est totalement perdue il y a six mois, sans douleurs ni inflammation, dans l’espace de douze heures.

Cet accident lui est arrivé deux fois après ses couches. La malade me dit qu’elle: a accouché le 14 octobre 1873 pour la cinquième fois. Elle est restée en couches pendant trois jours; l’enfant s'était présenté par les pieds et la sage-femme a retiré l'enfant mort. La grossesse était assez régulière quoique avec des douleurs fortes dans les aines. A la suite des couches, elle a eu la fièvre puerpérale très intense; pendant cinq mois elle a vomi, eile 4 eu la jambe droite enflée et endolorie (phlegmatia alba dolens), et encore actuellement le pied enfle souvent. Aujourd’hui les règles sont revenues ; elle transpire beaucoup et vomit le sang de temps en temps.

Le 14 juin elle a éprouvé, pour la première fois, des donleure très vives dans l'œil, et lorsque Ja malade s’est présentée à la consultation, nous avons pu constater des signes d’irido-choroïdite avec synéchies postérieures, rougeur périkératique, le globe oculaire est dur, et l’on voit dans le fond de l'œil une tache bleue grisâtre uniforme, avec un léger reflet en bas et en dehors. Les douleurs périorbitaires sont très intenses, elles reviennent par crises tous les jours le soir. Les sangsues, le sulfate de auinine er l’iodure de potassium calment un peu ces symptômes, mais elle ne distingue pas le jour de la nuit. L'autre œil est complètement sain.

Il n’est pas douteux que chez la malade du D' Galézowski,

CRU = l'ophthalmie intense, qui a amené la perte de la vue, et les symptômes névralgiques élaient occasionnés par un transport de pus des veines utérines suppurées à l’œil.

Ces faits, quoique rares, ant. été déjà observés depuis longtemps par les auteurs. Hall et Higginbotions ont décrit une maladie oculaire survenant dans l’état puerpéral, et semblable à celle que nous venons de citer, dans un travail intitulé : « Observations d’inflammation destructive de l'œil et d’inflammation suppurative des téguments, survenant dans l’état puerpéral, et apparemment

par suite de cause constitutionnelle. » Dans toutes leurs observations, dont le nombre s'élève à six, l'affection oculaire a éclaté de cinq à onze jours après la délivrance. Elle avait été précédée et accompagnée d’une altération grave de la santé, et s'était terminée chaque fois d’une manière funeste, avec des symptômes d'extrême épuisement.

L’affection oculaire était caractérisée par de la rougeur de la conjonctive, de la photophobie, l'occlusion de la pupille, et bientôt après, par l’opacité de la cornée et un chémosis considérable. Dans deux de ces cas, les tuniques de l’œil cédèrent, et dans l’un d'eux on constata que la rupture s’en était effectuée par l’ulcération des tuniques qui entourent la cornée. Dans ces deux cas, l'œil affaissé s'était cicatrisé avant la mort. Il n’y avait, chaque fois, qu'un seul œil de pris, el cinq fois c’était le gauche.

M. Mackenzie a observé un eas de cette espèce dans le service de M. André Uytterhæven, chirurgien en chef à l'hôpital Saint-Jean, à Bruxelles. La malade avait été évacuée de la Maternité dans le service de ce chirurgien, où

oh elle ne fit que passer, et où elle mourut sans laisser le temps de l’observer, À l’autopsie, pratiquée dans le but de rechercher la cause d’une rnort aussi prompte, on trouva toutes les altérations propres à la fièvre puerpérale, et, entre autres, du pus dans les veinesutérines. Rien jusqu'alors n’avaït attiré l'attention sur les yeux, lorsqu'on aperçut, par hasard, dans l’œil gauche, une tache d'un blanc jaunâtre, qui, à un examen superfic'el, aurait pu passer pour une cataracte. Un examen plus attentif fit reconnaitre qu'il s'agissait d’un dépôt de lymphe coaguable qui se déplaça quand on comprima légèrement l'œil, et qui tomba dans la chambre antérieure. La pupille était diiatée, mais non irrégulière, et la couleur de l'iris ne paraissait point changée : Ja conjonctive n'offrait qu'une faïble injection. L'œil ayant été ouvert, on trouva entre la choroïde et la rétine, et entre celle-ci et l'humeur vitrée, de la lymphe coaguftable semblable à celle qui existait dans les chambres de l'humeur aqueuse. Le cristallin et sa capsule étaient traneparents. L’œil gauche ne présentait à l'extérieur aucune altération morbide; mais à l’intérieur, il existait aussi un depôt de lymphe coagulable entre la choroïde et la rétine et entre celle-ci et l'humeur vitrée, mais en moindre quantité qu’à droite. Le cristallin et la capsule étaient transparents.

En même temps que la maladie de l'œil, on observait une inflammation des téguments, que l’on ne remarqua d’abord qu’à la main, mais qu'un examen attentif fit re— connaître aussi bien aux membres inférieurs qu'aux supérieurs; du pus se formait rapidement au-dessous de la

mr peau enflammée. Une fois seulement, cette inflammation manqua. Les auteurs du mémoire pensent que l'affection oculaire était due à une cause constitutionnelle. Aucune autopsie ne paraît avoir été faite.

M. Arnott (1), dans les réflexions dont il fait suivre l’exposé de ces faits, émet l’idée que les circonstances dans lesquelles la maladie oculaire s’est développée, les symptômes qu’elle a présentés, les dépôts de pus effectués sous les téguments, mis en regard des circonstances connues des inflammations des veines, et de la fréquence de linflammation des veines utérines après la parturition, autorisent à penser que, dans ces cas, la maladie oculaire était due à l’inflammation des veines utérines et à l'introduction du pus dans la circulation.

Les faits que nous venons de rapporter démontrent que l’ophthalmitis puerpérale survient du troisième au trentième jour après l’accouchement. M. Mackenzie dit : « Lorsqu'une femme se présente avec les symptômes d’une ophthalmie, que l’on croit être gonorrhéique, accompagnée d’un chémosis très marqué et parfois de désorganisation de la cornée, il faut toujours s’informer si elle n’est pas récemment accouchée. Souvent ces sortes de cas sont des ophthalmitis dues à labsortion du pus. La cornée s’infiltre de pus et S’ulcère; elle se rompt et laisse échapper les humeurs de l’œil mélangées de portions de pigment et de matière purulente; quelquefois elle se gangrène, et il s’en détache une eschare distincte. D’autres fois, la sclérotique

(1) Medico-Chirurgicai Transactions, val, XV, p. 120. London, « Sur les effets secondaires de l’irfammauvs der veines »

s'élève en pointe et s'ouvre de sorte que du pus s’en échappe.

L’ophthalmitis débute lentement et d’une manière insidieuse dans certains cas, brusquement et avec intensité dans d’autres. Un seul œil ou les deux peuvent être pris. Parfois l’inflammation semble commencer dans la conjonctive oculaire ; d’autres fois, elle part du tissu cellulaire de l'orbite. Souvent aussi, la rétine semble être le point de départ dela maladie, La malade ressent dans l’œil et dans l'orbite une douleur pulsative qui s’étend au front et à la tempe, s'accompagne d’une sensation de châleur brûlante, de tension, de plénitude, comme si l’œil ne pouvait plus être contenu dans l'orbite. Il y a de la photophobie et de la photopsie. Le plus léger rayon de lumière provoque une vive douleur. Ce symptôme se montre surtout au début et disparaît lorsque la rétine devient insensible. Le globe de l’œil, le tissu cellulaire intra-orbitaire et les paupières sont gonflées. Il ne manque que l’écoulement puriforme abondant, pour que la maladie présente tous les symptômes extérieurs d’une attaque intense d’ophthalmie purulente. La paupière supérieure est quelquefois gonflée au point de pendre au-devant de l’inférieure. Le globe de l’œil est dur, incompressible et sort presque complètement de l’orbite, surtout par suite de l’épanchement inflammatoire qui se fait dans la capsule oculaire. La conjonctive est plutôt œdémateuse que très rouge. L'humeur aqueuse est sanguinolente; liris change de couleur et se revêt de lymphe plastique; la pupille est contractée, le fond de l’œil

rougeâtre ou verdâtre,.

Métaxas. 6

Led dune

La guérison complète est extrêmement rare. Si le malade survit, les fonctions et la forme de l’œil sont généralement détruites. La maladie se termine par l’amaurose. L'æil peut conserver son volume presque normal ou s’atrophier.

Ons. IV. — La malade était une femme délicate, scrofuleuse, d'environ 30 ans, d’un tempérament irritable, d'habitudes sédentaires et d’un caractère mélancolique. Elle avait été sept fois enceinte,et les chiffres suivants indiquent le nombre de mois que le produit de la conception avait chaque fois passé dans l’utérus : 9, 7, 5, 9, 7, 4. Elle avait quelquefois été sujette à un écoulement vaginal, une leucorrhée probablement; mais elle n’en souffrait point à l'époque de l'avortement, survenu à quatre mois de conception et qui occasionna sa dernière maladie. Le travail d'expulsion ne présenta rien de remarquable. L’écoulement lochial fut peu abondant et ne du ra qu’une semaine, au bout de laquelle elle commeca à se plaindre de douleur dans le dos et les aines, douleur qui s'accompagna d’alternatives üe froid et de chaud ; elle fut saignée et purgée abondamment, mais n’en éprouva que peu de soulagement. Quinze à dix-huit jours environ après sa délivrance, elle fut prise de frissons très marqués, suivis de douleur intense dans la tête, le dos et l'abdomen ; la douleur abdominale se faisait surtout sentir à la pression. L’affection oculaire, qui occupait l'œil gauche, se déclara vingt-huit à trente jours après queles premiers symptômes eurent été guéris en apparence par les moyens ordinaires, quoique, pendant tout ce temps, l’état général de la malade n’eûtété nullement satisfaisant. La maladie de l'œil fut précédée de nouveauxfrissons, suivis d’une forte fièvre d’un caractère rémittent et de sensations de défaillance. Le pouls fut, dès le début, vite, nerveux et assez faible. L’œil fut fortement enflammé, la conjonctive le siège d’un chimosis marqué, les paupières tuméfiées et l’inférieure renversée en dehors. Il existait une douleur vive dans l’œil et dans la tête, et une photophobie tellement intense, que la malade était obligée de se couvrir les yeux d’un mouchoir, bien que les volets restassent complètement fermés. Au début, c'étaient des larmes qui s’échappaient de l'œil et, au bout d’un certain temps, de la matière puru!ente, La cornée devint opaque, mais l’œil ne se rompit point.

Pendant toute sa durée, la maladie ne laissa aucun espoir.

om 49 —

Pendant quelques jours, elle délira un pru au momnont de so1 riveil; mais loregu’elle était bien éveillie, elle conservait son intelligencé qui persista jusqu’à son dernier moment. Aucun abcès ne se forma à la surface du corps, Elle mourut huit semaines environ après son avortement. l'est à regretter qu'on n'ait pu obtenir l'autorisation d'examiner ni l'œil, ni le reste du corps.

Os. VII. — Le 16 septemhra 1839, js fus anpelé À visiter Mme H... conjointement avee le doctiur Panton Je la trouvai dansæm état comateux dont on pouvait cependant la tirer an point de ni faire montrer la langue et de lui faire dire q'r'elle épranvait de la douleur à la tempe droite. La pupille droits était dilatis, 1x rotin tasensibie et la conjonctive affectée d'un chimosis séreut, Pouls à 159. On napprit qu’elle avait accouché le 3, que le plarenta adhérent avait nécessité introduction de la main, qu'elle “était plainte aa céphalalgie et qu'elle avait eu des frissons fréquents et intenses. Elle mourut le 16.

A l'exomen, on trouva un épanchement séreux, mais peu abondant, dans la cavité de l’arachnof le. Il n'y avait ni épanchement, ni infiltration dans les tissus de l'orbite. Le glohe de l'œil était à l'état naturel, si ce n’est que la surface concave de la rétine était rouge.

- Le fond de l'utérus, où le placenta avait adhéré, était recouvert de sanie purulente, et plusieurs des veines qui en partaient étaient remplies de pus. Deux d'entre elles, aussi grosses que des plumes à écrire, en étaient complètement reinplies (1).

Ons. VI. — M. Selkirk, chirurgien à Newtonshaw, m'a communiqué le cas suivant : une pauvre femme de Tillicoultry fut accouchée par une sage-femme qui. ne put avoir le placenta qu’avec difficulté et par morceaux et après avoir introduit la main à plusieurs reprises, Appelé huit jours après, M. S... trouva cette femme en proie à une fièvre puerpérale et privée de connaissance. Il crut qu’elle allait mourir; mais, contre toute attente, elle se rétablit, 11 s’aperçut alors, pendant qu’elle était sans connaissance, que l’œil gauche avait augmenté de volume et qu’une excroissance charnue formait saillie entre les paupières, L'œil paraissait fort tuméfié ; il était dur au toucher, et la cornée était saillante et

(4) Les détails de cette observation se trouvent daus D' Pauton’s, Inaugural

Essay on uterine phlebitis, Glasgow, 1840. LE