QUELQUES CONSIDÉRATIONS SUR L'ÉTAT DE LA FEMME PENDANT LA GROSSESSE

La grossesse modifie profondément l’organisme maternel, soit au point de vue anatomique, soit au point de vue physiologique. Les modifications portent, non seulement sur l'appareil génital, mais encore sur plusieurs autres appareils. Parmi ces changements, les uns sont purement physiologiques, tandis que d’autres font partie du domaine de la pathologie. Nous étudierons ici les modifications qu’on rencontre chez les femmes enceintes d’une manière générale, et particulièrement les désordres du système

= jo vasculaire et du système nerveux comme étant plus en rapport avec les affections oculaires que nous nous proposons de décrire.

La circulation du sang est influencée par l’état de la grossesse dès son début; l’éréthisme provoqué dans l’économie donne lieu à une accélération de la circulation qui dure pendant toute la grossesse, et qui est accompagnée d’une élévation de la température du corps. Le nombre des pulsations, par minute, est généralement accru ainsi que la température. En même temps, la composition du sang est notablement modifiée; il y a augmentation de la masse sanguine surtout pendant la seconde moitié de la grossesse, augmentalion nécessaire pour remplir le calibre considérablement grossi des sinus utérins, à moins que les autres organes ne soient réduits à un état d’anémie relatif.

C'est aux professeurs Andral et Gavarret que revient l'honneur d’avoir fait connaître les modifications des parties constitutives du sang pendant la grossesse. [ls ont été suivis dans cette voie par Becquerél et Rodier, puis par le professeur Regnault. Nous nous bornons à donner des détails généraux sur la composition du sang des femmes enceintes, renvoyant pour les analyses exactes aux traités d'hématologie et aux mémoires spéciaux sur la composition du sang dans ces différents états physiologiques et pathologiques.

Dans les premiers mois, l’état général de la femme ferail supposer une diminution des globules rouges; cette diminution ne deviendrait sensible qu’à partir du sixième

mois, mais il.y aurait diminution de fibrine, À une époque plus avancée, la diminution des globules rouges et l'augmentalion des globules blancs seraient frappantes; par contre, il y aurait une grande augmentation de Bbrine et de sérum, l’albumine varierait peu. La masse totale du sang augmente pendant la grossesse.

La respiration offre peu de particularités dans les premiers mois de Ja gestation. D’après Andral et Gavarret, il s’exhale dans l'expiration, pendant toute la grossesse, une beaucoup plus grande quantité d'acide carbonique que dans l’état habituel, ce qui est en rapport avec l'accélération de la circulation et une combustion plus active. Vers la fin de la grossesse, la respiration devient souvent gênée pénible, particulièrement chez les primipares. La femme: a besoin de grand air, de fraicheur. Geci se voit beaucoup moins souvent chez les pluripares. Cette gène de la respi<!

ration, jointe à l'excitation continue de la circulation, est la cause principale de l’hypertrophie du cœur gauche, Larcher a signalé, en 1828, et décrit l'hypertrophie normale du cœur pendant la grossesse. En 1859, M. H. Blot a fait des recherches assez nombreuses pour contrôler les proportions formulées par Larcher, elles confirment les faits énoncés par cet auteur.

Les qualitésde l’urine sont profondément modifiées pendant la grossesse. Depuis un temps immémorial, on a avancé que l'urine des femmes enceintes présente des ea-: raclères particuliers. Déjà en 1486, Savonarola a parlé dés nuages dans l'urine dés femmes grosses. Nauche dit qu’en laissant reposer l'urine d’une femme enceinte (ou d’une

d — nourrice), elle présente, au bont de 30 à 40 heures, un dépôt d’une matière blanche, molle, qui est formée par les matériaux du lait, et qu'on a nommée kyestéine.

D’après les plus récentes recherches, la kyestéine se présente sous l’aspect d’une pellicule, d’abord mince, crèmeuse, opaline, d'autres disent srisée, qui s’épaissit de plus en plus, et dont la face externe est parsemée de petites granulations, comme cristallines. Simon y à trouvé, au microscope, de nombreux vibrions et des phosphales ammoniaco-magnésiens. On a aussi découvert dans les urines des femmes enceintes de l’albumine et de la glycose.

Le système nerveux de la vieorganique est diversement influencé par la grossesse, Rien ne prouve mieux l’action de la grossesse sur l'organe central de l’innervation que l'explosion possible de la manie chez une femme qui, jus- - qu’alors, ne semblait pas prédisposéeà cetle terrible maladie. Les organes des sens sont aussi facilement affectés pendant cette période de la vie féminine. L’héméralopie et la nycétalopie, la cécité même, par suite de la paralysie du nerf optique (amaurose), ne sont pas très rares; de même la surdité, des anomalies de la sensibilité générale. Ces troubles ne disparaissent pas toujours avec la grossesse, mais deviennent facilement des infirmités permanentes eomme nous le verrons dans les affections oculaires. Ainsi, pour n’en citer qu'un exemple, l’ophthalmologue Beer a vu une jeune israélile qui, dans trois grossesses successives était devenue amaurotique; les deux premières fois elle a recouvré la vue, mais à la suite de la troisième

ærossesse elle resta aveugle.

Ge

Les phénomènes sympathiques observés du côté des voies digestives, et dans d’autres appareils de l’économie, peuvent être rapportés à un troubfe de l’innervation du grand sympathique.

M. le professeur Peter, dans ses remarquables leçons cliniques à l'hôpital Saint-Autoine, réagissant contre des idées généralement admises à cette époque, a cherché à montrer que la femme enceinte, loin de présenter des conditions défavorables de nutrilion et de santéétait, au contraire, beaucoup plus sujette aux accidents dus à la pléthore qu'aux accidents dus à l’anémie. « Je ne sais, dit-il, pour ma part, rien d’intéressant comme la transformation progressive d’un acte physiologique en un acte pathologique. Vous connaissez tous l’aphorisme d'Hippocrate Ubi stimulus, ibi fluzus, la formule inverse est aussi vraie : Ubr fluxus, ibi stimulus : « 1à où il y a fluxion, il y a stirnulation » ; 1l faut qu’un organe hyperhémié fasse quelque chose, sinon le bien, au moins le mal; sinon un acte physiologique, au moins un acte pathologique. »

Chez la femme grosse, il y a une plus grande masse de sang en circulation, la preuve en est donnée par le fait de l'hypertrophie du cœur, cet organe s’hypertrophiant parce qu'il lance une plus grande quantité de sang ; la mère doit, en effet, simultanément se nourrir elle-même et nourrir son enfant. De cette plus grande masse de sang en circulalion, la femme peut bénéficier pour sa part, Il n'est personne qui n'ait pu connaîlre des jeunes filles qui, pâles, chlorotiques, plus ou moins débiles jusqu'au mariage, et même quelque temps après celui-ci, étaient, au

211 2 contraire, devenues fraîches, fortes, bien portantes dès le début de leur grossesse.

Dans ces cas, ce n’est donc pas au mariage lui-même qu'il faut attribuer ce résultat, c’est bien la grossesse qui est la cause de cette amélioration de la santé. Le teint devient plus vif, les chairs plus fermes, et les femmes prennent un embonpoint de bon aloi,

Cette augmentation de la masse du sang pendant la grossesse est encore démontrée par certains accidents parfois très graves. Du côté des poumons on peut observer des étoufflements, des hémoptysies, des attaques de bron- chite capillaire et l'apoplexie pulmonaire : plus de sang dans le poumon physiquement, plus de calorique dans ce poumon et dans son voisinage, par rayonnement. Ces faits ont été signalés, pour la première fois, par M. le professeur Peter (1) et des cas analogues ont été ensuite observés par M. Tarnier (2). Il en est de même du foie et l’on observe l'ictère des femmes enceintes, effet de la pléthore de cet organe ; il y a hypertrophie toute physiologique du foie.

On a signalé ces congestions qui se font parfois du côté du corps thyroïde (3) sous l'influence de la grossesse, mais cetle thyroidite est restée douteuse pour beaucoup d’au-

teurs.

À ceite augmentation dans là masse sanguine, à cette

(1) Voir la leçon LXXV, sur la congestion et l’apoplexie pulmonaires des femmes enceintes, des accouchées et des nourrices. (2) Tarnier, thèse inaugurale, Paris, 1857.

(3) Benjamin D:bois, thèse de Paris, 1879, obs., p. 10. Métaxas. 3

pléthore au moins quantitative, doitse rattacher un aceroissement de la tension artérielle. En effet, M. Blot (1) a spécialement appelé l'attention sur l'existence du ralentissement du pouls pendant la grossesse, relativement lié, ainsi que l’a démontré M. Mare, à l'augmentation de la tension artérielle. M. Lorain (2) a constaté de même cette exagération de la tension artérielle avec ralentissement du pouls à la fin de la grossesse ainsi que pendant les suites de couches. |

Il était naturel de supposer qu'à cette augmentation de

la masse sanguine et de la tension artérielle correspondrait une élévation de la température. M. le professeur Peter, qui dans ces dernières années s’est beaucoup occupé d’étudier les températures locales dans différentes maladies, a également recherché l'augmentation de la température thoracique chez les femmes enceintes en dehors de tout état morbide. En appliquant un thermomètre dans divers espaces intercostaux, il à constaté que la température au lieu de s'arrêter à 35,5, ou 35,8, comme dans les conditions ordinaires, montait à un degré au-dessus (3).

Il y a donc chez la femme enceinte une véritable pléthore, il y à une augmentation au moins quantitative de la masse du sang, les femmes enceintes sont anémiques par qualité, pléthoriques par quantité.

Telles ne sont pas cependant les conclusions des recher-

(1) Blot, Archives générales de médecine, 1864.

(2) Lorain, Études de médecine clinique : le pouls, Paris, 1879,

(3) Leçons de clinique médicale, 3* édition, t. Il, 78e leçon, Recherches sur la température intra-utérine avant, pendant et après l’accouchement.

DN, a

ches de MM. Andral et Gavarret, recherches qui ont fait époque dans la science, et à la suite desquelles la thérapeutique de l'éclampsie puerpérale s'est complètement modiliée. A la théorie de la pléthore avait succédé, en effet, la théorie de l’anémie. MM. Andral et Gavarret ont analysé le sang de trente-quatre femmes enceintes, et ils ont trouvé que vingt-six, c'est-à-dire les trois quarts, avaient un chiffre de globules au-dessous de la moyenne. Ces résultats appellent au moins quelques réflexions.

Ces médecins ont fait leurs expériences sur des malades prises à l'hôpital, et, qu'ilexiste ou non une grossesse, lu classe qui alimente les services hospitaliers de Paris n'offre pas des conditions de santé qui permettent toujours de tirer de ce cas particulier des conclusions générales bien fondées. La différence entre l’état général des malades abservées à l'hôpital et celui des malades observées en ville s’accuse surtout pendant la grossesse. Nous avons souvent parcouru les pancartes placées au lit des malades dans les salles d’accouchements et dans les crèches des différents hôpitaux ct nous avons remarqué ceci :

Plus des trois quarts des femmes qui viennent accoucher à l'hôpital sont des filles-mères, c'est-à-dire des femmes qui, en général, n’accueillent pas la nouvelle de leur grossesse avec enthousiasme. C'est, au contraire, pour elles souvent une source de honte et de misère, et leur état général souflre autant des privations que la grossesse leur impose que de l’ennui qu'elles en éprouvent. Il n’est pas étonnant que ces femmes soientanémiques ; mais accuser la grossesse elle-même d’être la cause de la diminution dans

= D la quantité de Jeurs globules nous semblerait une conelusion un peu forcée.

D'ailleurs, telle n’était pas sans doute l'intention de MM. Andral et Gavarret. Ces professeurs se sont bornés à publier leurs recherches, en indiquant le terrain sur lequel elles avaient eu lieu. On ne saurait les rendre responsables des conclusions que d’autres en ont tirées.

Depuis, MM. les professeurs Regnault, Becquerel et Rodier ont fait dans les mêmes conditions des analyses de sang chez les femmes grosses, et ils ont obtenu des résultats analogues, relativement au nombre des globules.

« Toutes les femmes grosses, atteintes d’éclampsie, sont albuminuriques. » Telle est la proposition formulée par Cazeaux, confirmée par Frerichs, par un professeur de Vienne, Braun, et par la plupart de ceux qui ont étudié l’éclampsie chez la femme grosse.

A cette proposition, dit un éminent clinicien, M. le professeur Peter, on a objecté qu'il est des femmes grosses frappées d’éclampsie sans être albuminuriques, et l’on cite à l’appui jusqu’à six cas contre des centaines où l’éclampsie coïncide avec l’albuminurie. Il y a un très grand nombre de femmes grosses atteintes d’albuminurie qui cessent de l’être ‘emporairement. Bailly, dans son remarquable article Eclampsie du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, fait observer qu’il n’est pas rare de voir Palbuminurie des femmes grasses disparaître pendant quelques heures, pour reparaître ensuite ; ce qui, suivant M. Peter, se ronçoit, étant connue la cause prochaine et toute matérielle de cette albuminurie, cause prochaine

Kai = quiest une congestion, laquelle peut brusquement et à de courts intervalles diminuer ou augmenter, entraînant des modifications corrélatives dans son effet, le pissement d’albumine ou mieux le pissement de sérum.

La femme grosse atteinte d’éclampsie est uvrinémique, c'est-à-dire que l’intoxication du sang a lieu par l’accumulation et la rétention dans ce liquide de tous les éléments de l’urine et non par celles de l’urée seulement. L'analyse de l’urine démoutre surabondamment que la femme grosse excrète, journellement, une plus grande quantité d’urée.

M. Quinquaud (1) a établi que, pendant le cours de la

grossesse, la femme, au lieu d'éliminer par vingt-quatre heures 22 ou 24 grammes d'urée, en éliminait de 30 à 38 grammes. Il y a donc un travail d’excrétion beaucoup plus considérable, c’est-à-dire qu’une plus graude quantité desang traverse le rein et qu’il y à Ayperhémie fonctionnelle exagérée, il y a augmentation de la quantité de sang, il y a augmentation de la pression vasculaire, d’où sérumurie.

Parmi les phénomènes morbides qui doivent faire prévoir l'explosion prochaine d’un accès convulsif, il en est trois sur lesquels Chaussier a plus particulièrement insisté et qu’on observe dans la plupart des cas : ce sont la céphalalgie, les troubles de la vue, la douleur épigastrique.

Les troubles de la vision sont le phénomène prodromique le plus saillant de l’éclampsie et celui qui doit attirer au plus haut degré l'attention du médecin. Il consiste assez

(1) Quinquaud, Chimie pathologique,

Legs =

ordinairement dans une protipte fatigue de l'œil et son

inaptitude à saisir au delà d’un temps fort court les contours des objets, qui deviennent rapidement incertains et confos : la vue se brouille tout de suite, disent les malades.

Cherchent-elles à lire, les lignes se déplacent, se croisent,

se superposent, des points ou des taches diversement celc-

rés couvrent les caractères, et bientôt, malæré les efforts

visuels les plus persévérants, la confusion est à son com-

ble, et la malade fatiguée est contrainté de suspendre sa

lecture et de déposer son livre; elle voit des taches colo-

rées de toutes les teintes de l'irisation, puis bientôt les

troubles de la vue sont remplacés par d’autres plus signt-

ficatifs encore ; la malade devient amblyopique, hémiopi-

que, amaurotique. Les milieux de l'œil conservent leur

transparence, et la rétine n'offre aucune des lésions hémor-

rhagiques ou congestives qu’on observe à la suite des

accès et auxquels paraissent se lier les dérangements prolongés et souvent définitifs de la fonction visuelle. Il est donc probable que cette paralysie temporaire prend sa source moins dans les parties constituantes de l'œil que

dans cette portion des centres nerveux qui préside à l'exercice de la vision, et qu’elle dépend de la même cause

mystérieuse qui produit le désordre des fonctions locomo-

trices. En examinant avec un peu d'attention l’état de la

conjonctive, on remarque que dans bon nombre de cas,

chez les femmes infiltrées, elle est soulevée par de la séro-

sité surlont au niveau des replis oculo-palpébraux et quel-

quefois uniformément épaissie par un œdème transparent, qui produit un véritable chémosis. On peut observer cette

ose suffusion séreuse de la conjonctive oculaire sans suffusion des paupières.